甲狀腺癌中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清除術(shù)后乳糜漏的防治

郝偉靜　于洋　鄭向前　楊曉勇　趙敬柱　董莉　阮先輝　彭琛　池嘉棟　高明

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甲狀腺癌中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清除術(shù)后乳糜漏的防治

郝偉靜于洋鄭向前楊曉勇趙敬柱董莉阮先輝彭琛池嘉棟高明

摘要目的：探討甲狀腺癌中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清除術(shù)后乳糜漏發(fā)生的原因及有效的防治措施。方法：選取天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院2013年7月至2015年6月6 127例甲狀腺癌中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清除術(shù)病例，其中14例患者術(shù)后并發(fā)乳糜漏。采取全身治療、局部加壓包扎、常壓引流、50%葡萄糖注射液或平陽霉素經(jīng)引流管注入等保守治療，保守治療效果不理想時行手術(shù)治療。結(jié)果：12例患者行保守治療后，引流量逐漸減少，至<10 mL/d時拔除引流管；2例患者保守治療后，引流量未見明顯減少，行手術(shù)治療。結(jié)論：甲狀腺癌中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清除術(shù)時應(yīng)仔細操作以預(yù)防乳糜漏的發(fā)生，發(fā)生后行保守治療，保守治療無效時行手術(shù)治療。

關(guān)鍵詞甲狀腺癌中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清除術(shù)并發(fā)癥乳糜漏防治

Prevention and treatment of chylous fistula after central lymph node dissection of thyroid cancer

Weijing HAO, Yang YU, Xiangqian ZHENG, Xiaoyong YANG, Jingzhu ZHAO, Li DONG, Xianhui RUAN, Chen PENG, Jiadong CHI, Ming GAO
Correspondence to: Ming GAO; E-mail: yunspider@126.com
Department of Thyroid and Neck Tumor, Tianjin Medical University Cancer Institute and Hospital, National Clinical Research Center for Cancer, Tianjin Key Laboratory of Cancer Prevention and Therapy, Tianjin 300060, China

Abstract Objective: To discuss the causes and effective measures of prevention and treatment of chylous fistula after central lymph node dissection（CLND）of thyroid cancer.Methods: A total of 6 127 patients who underwent CLND of thyroid cancer in the Tianjin Medical University Cancer Institute and Hospital between July 2013 and June 2015 were analyzed; of which, 14 patients acquired the complication of postoperative chylous fistula.The following conservative treatments were initially performed: systemic therapy, local pressure bandaging, normal pressure drainage, 50% glucose injection, or pingyangmycin injection through a drainage tube.Surgical operation was then conducted when the efficacy of the treatment was poor.Results: After the conservative treatment of the 14 patients, the drainage volume gradually decreased in 12 patients, and surgery was performed on the remaining two patients.Conclusion: The CLND of thyroid cancer must be carefully conducted to prevent postoperative chylous fistula.An active conservative treatment must be the first option when chylous fistula occurs.Surgery must only be performed if the treatment is invalid.

Keywords:thyroid cancer, central lymph node dissection, complication, chylous fistula, prevention and treatment

乳糜漏是甲狀腺癌頸淋巴結(jié)清除術(shù)少見但較嚴(yán)重的并發(fā)癥，發(fā)生率為1.0%～5.8%，且多見于側(cè)頸淋巴結(jié)清除術(shù)，中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清除術(shù)后乳糜漏的發(fā)生鮮見報道。頸部胸導(dǎo)管及其分支的術(shù)中損傷是造成乳糜漏的最主要原因。乳糜漏發(fā)生后若處理不當(dāng)，大量乳糜液丟失，不僅容易引起患者血容量減少、電解質(zhì)紊亂，還可導(dǎo)致皮瓣壞死、局部感染，有的甚至可繼發(fā)頸部大血管破裂、乳糜胸或全身衰竭死亡。本研究對甲狀腺癌中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清除術(shù)后乳糜漏發(fā)生的原因及防治措施進行了初步探討。

1　材料與方法

1.1臨床資料

選取天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院2013年7月至2015 年6月行甲狀腺癌中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清除術(shù)的病例6 217例，其中14例患者術(shù)后并發(fā)乳糜漏（表1，圖1）。其中男性4例，女性10例；年齡35～67歲，平均年齡43.7歲；甲狀腺切除部位左側(cè)8例，右側(cè)2例，雙側(cè)4例；行患側(cè)甲狀腺腺葉/全甲狀腺切除+患側(cè)/雙側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清除術(shù)；術(shù)后病理診斷均為甲狀腺乳頭狀癌；中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移0～7枚，平均3枚。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)后24～72 h引流量逐漸增多，呈淡黃色或淡紅色清亮液體，進食后轉(zhuǎn)為乳白色混濁液體；囑患者禁食，若引流液變清，可幫助診斷。引流量為50～700 mL/d。

1.3治療措施

經(jīng)患者及家屬知情同意后予以高熱量、高蛋白、低鈉、低脂飲食；引流量>200 mL/d時，予禁食及全靜脈營養(yǎng)支持。行胸部X線及血常規(guī)、血電解質(zhì)、白蛋白等檢查。根據(jù)體溫、頸部癥狀、體征、實驗室檢查等結(jié)果，選擇性進行抗感染治療。頸部切口加壓包扎：將多塊紗布做成紗布球，由上頸至下頸，依次壓迫至頸部氣管旁，再用彈力膠帶由頸部斜向?qū)?cè)胸前方加壓固定，注意避免過分壓迫氣管引起呼吸困難，行持續(xù)加壓包扎，直至拔除引流管，在葡萄糖或平陽霉素注入時，同時使用加壓包扎。行持續(xù)常壓引流，并保持引流管通暢，通過每日數(shù)次觀察引流瓶中引流液的變化，計算每天的引流量，待引流量<10 mL/d時拔除引流管。確定乳糜漏診斷后，在上述飲食及營養(yǎng)支持、全身狀況監(jiān)測、必要時的抗感染治療、局部加壓包扎、常壓引流等治療的基礎(chǔ)上，注入50%葡萄糖或平陽霉素。本組12例采用注射50%葡萄糖注射液20～30 mL/d，1次/d，注入后夾閉引流管8～12 h；6例于術(shù)后2 d開始，6例于術(shù)后3 d開始，共注射2～3 d。2例使用平陽霉素注射液，于術(shù)后3 d開始，共注射3 d。

上述保守治療效果不佳后行手術(shù)，手術(shù)指征為：1）經(jīng)保守治療3 d以上，引流量無減少；2）引流量> 300 mL/d，并且有逐漸增加趨勢。

2　結(jié)果

經(jīng)上述飲食及營養(yǎng)支持、全身狀況監(jiān)測、必要時的抗感染治療、局部加壓包扎、常壓引流、葡萄糖或平陽霉素的注射等保守治療后，14例患者未出現(xiàn)乳糜胸；10例使用葡萄糖注射和2例使用平陽霉素注射的患者引流量逐漸下降（表2），引流液由乳白色混濁液體逐漸轉(zhuǎn)為淡黃色澄清液體，引流量從50～300 mL/d，逐漸降至30～100 mL/d，5 d后基本降至30 mL/d以下，最終引流量<10 mL/d，拔除引流管；拔管時間為術(shù)后7～11d，平均8.7d；住院時間10～14d，平均12.4d。2例使用葡萄糖注射的患者，確診為乳糜漏時引流量較大，約500～700 mL/d，經(jīng)保守治療3 d后，引流量仍持續(xù)>300 mL/d，行手術(shù)治療。

表1　14例乳糜漏患者的臨床資料Table 1 Clinical characteristics of 14 patients with chylous fistula

圖1　右側(cè)功能性頸淋巴結(jié)清除術(shù)中顯示的頸部中央?yún)^(qū)淋巴管Figure 1 Lymphatic vessel in the central neck area in the right functional neck dissection

表2　14例乳糜漏患者的治療情況Table 2 Treatment of the 14 patients with chylous fistula

3　討論

3.1原因分析

乳糜漏多見于甲狀腺癌側(cè)頸淋巴結(jié)清除術(shù)后［1-2］，且多見于側(cè)頸淋巴結(jié)清除術(shù)，左側(cè)（75%～92%）較右側(cè)更易發(fā)生［3］。有報道中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清除術(shù)乳糜漏的發(fā)生率為0.6%～1.4%［4］，本研究中發(fā)生率為0.23%。

胸導(dǎo)管管壁薄、透明，解剖變異較多（部分位置較高），常有多支，且可由多個匯流點注入靜脈系統(tǒng)，因此術(shù)中容易發(fā)生意外損傷，且損傷后很難發(fā)現(xiàn)。同時，超聲刀的使用也有可能增加乳糜漏的發(fā)生風(fēng)險。一項超聲刀在頸清掃術(shù)中有效性及安全性的Meta分析研究發(fā)現(xiàn)，與傳統(tǒng)手術(shù)組比較，超聲刀組并不增加術(shù)后乳糜漏的發(fā)生率［5］。超聲刀工作原理為：超聲刀的機械振動能被吸收引起組織升溫，細胞的蛋白質(zhì)氫鍵斷裂；進一步升溫使組織變性引起血管閉合；再升溫使水分子汽化，組織被切開，對血管有很好的凝固作用［6-7］，然而由于淋巴管管壁較靜脈壁更薄，淋巴管被切斷后，當(dāng)時可以發(fā)生閉合，但術(shù)后有可能因閉合不佳或壓力升高而發(fā)生乳糜漏。

3.2治療措施

高熱量、高蛋白、低鈉、低脂飲食既可滿足患者術(shù)后恢復(fù)所需營養(yǎng)，又可預(yù)防大量體液丟失而導(dǎo)致的脫水，并減少淋巴液的產(chǎn)生。本研究中有2例患者均于進食大量桃子、火龍果等水果后出現(xiàn)乳糜漏，考慮可能是某些水果脂肪含量較高所致。由于胸導(dǎo)管經(jīng)膈主動脈裂孔進入胸腔，并出胸廓上口達頸根部，故發(fā)生乳糜漏時應(yīng)常規(guī)行胸部X線檢查［8］，以除外乳糜胸的情況。本研究中，盡管14例患者均未出現(xiàn)乳糜胸，但該并發(fā)癥的后果比較嚴(yán)重，可能危及患者生命，因此需要在乳糜漏確診時常規(guī)行胸部X線檢查，若發(fā)現(xiàn)乳糜胸，應(yīng)及時進行處理。強負壓引流會導(dǎo)致胸導(dǎo)管或淋巴導(dǎo)管及其分支在負壓的作用下持續(xù)開放，不利于漏口的閉合。因此本研究對14例患者均使用常壓引流［9］，減少淋巴液的漏出，進而促進淋巴管封閉，加速創(chuàng)面愈合，療效明顯。

50%葡萄糖注射液治療乳糜漏的可能機制為：高滲溶液導(dǎo)致組織脫水，減少組織液的滲出；作為硬化劑直接堵塞淋巴管；形成無菌炎性反應(yīng)，促進組織粘連；吸收入淋巴管損傷其內(nèi)皮細胞，使淋巴管硬化、狹窄［10］。本研究共12例使用葡萄糖注射液的患者，10例于注射后引流量均逐步下降，最終引流量<10 mL/d，拔除引流管，2例在診斷為乳糜漏時，引流量較大，注射后3 d，引流量仍>300 mL/d，行手術(shù)治療。平陽霉素在血管瘤的治療中應(yīng)用十分廣泛且成熟，其機制為：對血管內(nèi)皮細胞及管壁組織產(chǎn)生非特異性損傷，伴隨血管內(nèi)皮細胞、平滑肌細胞、成纖維細胞及纖維母細胞的增生，使管壁增厚，瘤腔縮窄、閉鎖，最后發(fā)生機化。有研究指出，平陽霉素在淋巴管中也有相似的作用：高濃度平陽霉素破壞囊腔上皮細胞，抑制細胞分泌及間質(zhì)增生，促進淋巴管萎縮；抑制DNA合成且切斷DNA鏈，影響細胞代謝功能，促使細胞壞死［11］，進而達到使受損淋巴管閉合的目的。本研究2例患者使用平陽霉素注射，注射后引流量逐步下降，最終拔除引流管。

對于保守治療無效的患者，應(yīng)進行手術(shù)縫合修補瘺口。具體方法是拆開縫線或頸根部切開后，仔細尋找瘺口予以縫扎，也可取鄰近的小塊肌瓣、筋膜或脂肪組織給予加固，并予外科凝膠局部封閉［12］。操作過程中，注意對喉返神經(jīng)的保護。術(shù)后給予抗生素，預(yù)防感染。也有報道，可使用以下硬化劑治療乳糜漏：奧曲肽、阿托品、甘露醇、滑石粉、貝復(fù)濟、聚桂醇、萬特普安、離子型造影劑（泛影葡胺）等［13-15］。

3.3預(yù)防措施

手術(shù)醫(yī)生的操作經(jīng)驗很重要，在行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清除術(shù)時，一般不能分辨淋巴管，因此對該區(qū)的組織，應(yīng)采用鉗夾、結(jié)扎的方法進行，不能單獨依靠超聲刀或電刀。手術(shù)結(jié)束前應(yīng)對術(shù)區(qū)再次檢查，觀察有無透明液體積聚（多因患者術(shù)前禁食表現(xiàn)為清亮液體），如用紗布輕拭后靜觀，仍有清亮反光樣液體滲出，此時常有淋巴管損傷。如仍覺可疑，可在麻醉醫(yī)師的配合下增加患者胸內(nèi)壓，使淋巴液漏出更為明顯。如術(shù)中發(fā)現(xiàn)乳糜漏，可先行精確結(jié)扎或縫扎，也可同時利用醫(yī)用膠粘貼法減少術(shù)后乳糜漏的發(fā)生［12］。具體方法為取適量氰基丙烯酸酯醫(yī)用膠（耳腦膠）點于液體滲出處，然后將事先準(zhǔn)備的大小合適的筋膜組織迅速展開并粘貼于此處。操作應(yīng)注意筋膜展開充分，平鋪在滴有醫(yī)用膠的位置，再沿肌膜四周點滴適量的醫(yī)用膠，使筋膜完全封閉。新近有術(shù)中使用納米碳示蹤頸部淋巴結(jié)，協(xié)助對甲狀旁腺的保護，也可以使用該方法對淋巴管進行顯影，進而避免對其的損傷［16］。

總之，減少乳糜漏發(fā)生的關(guān)鍵在于預(yù)防。首先須熟悉局部解剖，操作時有意識防范淋巴管的損傷，術(shù)中及時發(fā)現(xiàn)并根據(jù)情況妥善處理，術(shù)后并發(fā)時先積極行保守治療，無效時行手術(shù)治療。

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（2015-10-19收稿）（2015-12-25修回）

（編輯：邢穎）

郝偉靜專業(yè)方向為甲狀腺腫瘤基礎(chǔ)與臨床研究。

E-mail：haoweijing2013@163.com

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作者簡介

通信作者：高明yunspider@126.com

doi:10.3969/j.issn.1000-8179.2016.02.089

作者單位：天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院甲狀腺頸部腫瘤科，國家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津市腫瘤防治重點實驗室（天津市300060）