充氣式止血帶不同應(yīng)用方式對(duì)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)效果的影響

祝蒙見，尹宗生，謝康，常?。ò不蔗t(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，合肥230022）

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充氣式止血帶不同應(yīng)用方式對(duì)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)效果的影響

祝蒙見，尹宗生，謝康，?？?br/>（安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，合肥230022）

摘要：目的 比較全膝關(guān)節(jié)置換（TKA）術(shù)中充氣式止血帶不同應(yīng)用方式的止血效果和術(shù)后恢復(fù)情況。方法將90例初次接受單側(cè)TKA的骨關(guān)節(jié)炎患者隨機(jī)分為A、B、C組各30例。A組手術(shù)全程應(yīng)用止血帶；B組術(shù)前開始應(yīng)用，膝關(guān)節(jié)假體安放結(jié)束；C組截骨完成后開始應(yīng)用，患肢加壓包扎后結(jié)束。比較三組止血效果和術(shù)后恢復(fù)情況。結(jié)果 三組手術(shù)時(shí)間、圍手術(shù)期總失血量及輸血例數(shù)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；與A、B組比較，C組隱性失血量減少，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率降低，屈膝90°所需時(shí)間縮短，術(shù)后患肢周徑減?。≒均＜0．05）。結(jié)論 TKA手術(shù)后半程應(yīng)用止血帶可降低隱性出血，減輕患肢腫脹，減少術(shù)后并癥的發(fā)生，利于早期關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

關(guān)鍵詞：全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)；止血帶；圍手術(shù)期失血；并發(fā)癥；功能評(píng)價(jià)

全膝關(guān)節(jié)置換（TKA）損傷較大，廣泛的軟組織松解和截骨會(huì)導(dǎo)致圍手術(shù)期大量出血。充氣式止血帶可有效減少TKA術(shù)中出血、獲得清晰的手術(shù)視野、為骨水泥的硬化提供良好環(huán)境、縮短手術(shù)時(shí)間［1］。但止血帶應(yīng)用時(shí)間過長(zhǎng)會(huì)導(dǎo)致局部缺血，引起患肢腫脹、傷口延遲愈合、神經(jīng)肌肉損傷，影響術(shù)后康復(fù)［2］。目前針對(duì)止血帶的最佳應(yīng)用方式仍未達(dá)成共識(shí)。本研究分別采取TKA全程、前半程、后半程應(yīng)用止血帶，比較三種方式的止血效果和術(shù)后恢復(fù)情況。

1　資料與方法

1．1臨床資料 選擇我院2014年3月～2015年2月收治的單側(cè)膝骨關(guān)節(jié)炎患者90例，男19例，女71例，年齡54～76歲，BMI 20．0～27．6 kg／m2，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度（ROM）77°～115°，VAS 3～8分，HSS膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分41～60分。排除正在服用抗凝藥物；凝血障礙及貧血；患膝嚴(yán)重畸形，內(nèi)翻＞20°或外翻＞15°；有血栓栓塞病史、周圍神經(jīng)血管疾患；膝關(guān)節(jié)韌帶功能或伸膝裝置功能不全者。按隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為A、B、C組各30例，三組臨床資料具有可比性。

1．2手術(shù)方法 患肢消毒前捆綁止血帶（美國(guó)Zimmer公司）待用，術(shù)中止血帶壓力設(shè)置為患者系統(tǒng)收縮壓加100 mmHg。全麻下由同一組醫(yī)生完成手術(shù)，采用標(biāo)準(zhǔn)膝前正中切口、內(nèi)側(cè)臏旁入路行TKA。A組手術(shù)全程應(yīng)用止血帶；B組術(shù)前開始應(yīng)用，膝關(guān)節(jié)假體安放結(jié)束；C組截骨完成后開始應(yīng)用，患肢加壓包扎后結(jié)束。術(shù)后患肢持續(xù)冷敷20 h，同時(shí)被動(dòng)進(jìn)行踝關(guān)節(jié)屈伸鍛煉。24 h后拔除引流管，記錄引流量。術(shù)后予氟比洛芬酯或塞來(lái)昔布加曲馬多鎮(zhèn)痛，抗生素抗感染，利伐沙班抗凝。每日在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉。

1．3觀察指標(biāo) ①記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間；②術(shù)前及術(shù)后第1、3、5天檢測(cè)血紅蛋白（Hb）及紅細(xì)胞比容（Hct），記錄圍手術(shù)期輸血量，根據(jù)Nadler方程［3］計(jì)算術(shù)前血容量，并按Gross方程［4］計(jì)算圍手術(shù)期總失血量；記錄術(shù)中出血量（沖洗液及紗布凈增加量）、術(shù)后引流量，計(jì)算隱性失血量；③術(shù)前及術(shù)后常規(guī)行下肢血管彩超檢查，篩查下肢深靜脈血栓形成（DVT），記錄傷口感染、滲血、張力性水皰等并發(fā)癥，評(píng)價(jià)傷口愈合情況。④記錄術(shù)前、術(shù)后第1、3、5天膝關(guān)節(jié)VAS及患肢臏上10 cm周徑；⑤記錄術(shù)前及術(shù)后1周、1個(gè)月HSS膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分及屈膝90°所需時(shí)間。

1．4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17．0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較SNK-q檢驗(yàn)。P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2．1三組手術(shù)時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間比較 見表1。

2．2三組圍手術(shù)期失血及輸血情況比較 三組圍手術(shù)期失血量比較見表2。A、B、C組術(shù)后分別有5、3、3例輸血，組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0．05）。

表1　三組手術(shù)時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間比較（珔x±s）

表2　三組圍手術(shù)期失血情況比較（n＝30，mL，珔x±s）

2．3三組術(shù)后并發(fā)癥比較 三組均無(wú)感染發(fā)生。A組DVT形成5例、切口愈合不良5例、患肢張力性水皰1例，傷口大量滲血0例，并發(fā)癥發(fā)生率為36．7%；B組分別為3、3、0、1例，23．3%；C組分別為2、1、0、0例，10．0%。三組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較P＜0．05。

2．4三組術(shù)后VAS及患肢周徑比較 見表3。

2．5三組術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能比較 見表4。

3　討論

理論上認(rèn)為，TKA術(shù)中應(yīng)用止血帶可阻止出血，避免術(shù)中止血操作，為術(shù)者提供清晰的手術(shù)視野，利于手術(shù)進(jìn)行，縮短手術(shù)時(shí)間。但隨著TKA手術(shù)技術(shù)和器械的改進(jìn)以及止血方式的增多，術(shù)中出血對(duì)術(shù)者操作的影響變小。Ejaz等［5］發(fā)現(xiàn)，TKA全程應(yīng)用與不用止血帶相比，手術(shù)時(shí)間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，認(rèn)為止血帶對(duì)手術(shù)時(shí)間無(wú)明顯影響。本研究顯示，三組整體手術(shù)時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表3　三組術(shù)后VAS及患肢周徑比較（珔x±s）

表4　三組術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能比較（珔x±s）

TKA圍手術(shù)期失血包括顯性失血和隱性失血，其中隱性失血量約占總失血量的50%［6］。隱性失血的來(lái)源包括圍術(shù)期血液進(jìn)入組織間隙和殘留在關(guān)節(jié)腔［7］以及術(shù)后溶血［8］。止血帶能否減少隱形失血尚無(wú)定論［9～12］。本研究顯示，A組術(shù)中出血明顯減少，術(shù)后引流量和隱性失血量增加；C組術(shù)中出血較多，術(shù)后引流及隱性失血較少；三組總失血量、輸血率及Hb、Hct水平無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說(shuō)明止血帶對(duì)總失血量和輸血率無(wú)明顯影響，全程應(yīng)用可減少術(shù)中失血量，但增加了術(shù)后引流量和隱性失血量。最終較少的顯性失血被較多的隱性失血平衡，使三組總失血量相當(dāng)。

DVT、感染、切口愈合不良、組織損傷是TKA術(shù)后常見的并發(fā)癥。止血帶會(huì)顯著增加上述并發(fā)癥的發(fā)生［13，14］。止血帶直接壓迫可導(dǎo)致受壓處血管內(nèi)皮損傷，阻斷靜脈回流使血液淤滯，同時(shí)可加重血液高凝狀態(tài)，增加血栓形成風(fēng)險(xiǎn)［15］。TKA術(shù)中應(yīng)用止血帶阻斷了血流，抗生素不能有效到達(dá)手術(shù)部位，處于缺血缺氧環(huán)境下的組織抗感染能力下降，感染風(fēng)險(xiǎn)增加。同時(shí)，止血帶的應(yīng)用使術(shù)后隱性失血增加，淤血積聚于組織間隙及關(guān)節(jié)腔，導(dǎo)致患肢腫脹明顯，組織張力大不利于切口愈合，易于感染。本研究中后半程組術(shù)后并發(fā)癥明顯減少，說(shuō)明改變止血帶應(yīng)用方式、縮短其應(yīng)用時(shí)間，可減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

TKA手術(shù)損傷是導(dǎo)致患肢術(shù)后腫脹疼痛的根本原因。止血帶對(duì)組織的直接壓迫和缺血再灌注損傷使患肢腫痛加重。本研究中三組術(shù)后VAS及患肢周徑無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，可能是由于術(shù)后冷敷與積極鎮(zhèn)痛處理等措施縮小了三組間的差異。C組術(shù)后關(guān)節(jié)活動(dòng)度恢復(fù)快，屈膝90°所用時(shí)間較其他兩組縮短，說(shuō)明截骨后應(yīng)用止血帶有利于早期功能恢復(fù)。其原因可能是縮短止血帶應(yīng)用時(shí)間后，減輕了止血帶所致不良影響；自切皮至截骨的過程在無(wú)止血帶下操作，出血可得到有效止血，減少了術(shù)后創(chuàng)面滲血，患肢腫脹減輕，有利于功能鍛煉。因此，TKA手術(shù)后半程應(yīng)用止血帶是一種較理想的止血帶應(yīng)用方式。

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收稿日期：（2015-10-09）

通信作者：尹宗生（E-mail：yinzongsheng＠sina．com）

中圖分類號(hào)：R619

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B

文章編號(hào)：1002-266X（2016）02-0049-03

doi：10．3969／j．issn．1002-266X．2016．02．020