急性缺血性卒中患者靜脈溶栓治療后早期缺血加重的影響因素分析

張忠波，田麗，宋彥麗，薛斌，閆明坤，林杰（邯鄲市第一醫(yī)院，河北邯鄲056002）

?

急性缺血性卒中患者靜脈溶栓治療后早期缺血加重的影響因素分析

張忠波，田麗，宋彥麗，薛斌，閆明坤，林杰
（邯鄲市第一醫(yī)院，河北邯鄲056002）

摘要：目的 觀察急性缺血性卒中（AIS）患者行重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）靜脈溶栓治療后早期缺血加重的影響因素。方法 選擇83例行rt-PA靜脈溶栓治療的AIS患者，根據(jù)24 h內(nèi)是否出現(xiàn)缺血加重，分為加重組與非加重組。比較兩組臨床資料，采用多因素Logistic回歸分析早期缺血加重的影響因素。結(jié)果 與非加重組相比較，加重組合并房顫及存在顱內(nèi)大動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄的比例均較高（P均＜0．05）。合并房顫及顱內(nèi)大動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄是靜脈溶栓治療后早期缺血加重有關(guān)（OR＝20．77，95%CI為1．29～335．73；OR＝14．14，95%CI為1．92～104．26）。結(jié)論 合并房顫及存在顱內(nèi)大動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄的AIS患者行靜脈溶栓后早期易出現(xiàn)缺血加重，應(yīng)及早行血管內(nèi)介入治療。

關(guān)鍵詞：缺血性卒中；組織型纖溶酶原激活劑；靜脈溶栓；危險(xiǎn)因素

重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）靜脈溶栓是目前治療急性缺血性率中（AIS）最有效的措施，溶栓治療可以開(kāi)通閉塞的血管，恢復(fù)缺血腦組織的血流，避免梗死范圍進(jìn)一步擴(kuò)大，從而減輕患者的癥狀［1，2］。而在溶栓后24 h內(nèi)，不建議予以抗血小板聚集及抗凝治療［3，4］，因此靜脈溶栓治療后，如果患者出現(xiàn)早期缺血加重，醫(yī)生能夠采取的相應(yīng)措施明顯受限。為明確患者溶栓治療后缺血加重的原因，更有效地預(yù)防和干預(yù)，本研究對(duì)AIS患者靜脈溶栓治療后早期缺血加重的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1．1資料來(lái)源 選擇我院2013年10月～2014年10月收治的AIS患者83例，男55例、女28例，年齡（61．04±10．69）歲?；颊呔\斷明確，經(jīng)嚴(yán)格的溶栓適應(yīng)證與禁忌證篩選后進(jìn)行溶栓治療。采用rt-PA（德國(guó)勃林格英格翰國(guó)際公司）0．9 mg／kg，其中10%于1 min內(nèi)靜注，90%用靜脈輸液泵于1 h內(nèi)泵入。排除溶栓24 h后出現(xiàn)顱內(nèi)出血的患者。溶栓后24 h內(nèi)缺血加重15例（加重組，溶栓后24 h 內(nèi)NIHSS評(píng)分增加3分以上），缺血無(wú)加重及病情好轉(zhuǎn)68例（未加重組）。

1．2分析方法 收集兩組臨床資料，包括年齡、性別、病史（包括高血壓、糖尿病、房顫、卒中或短暫性腦缺血發(fā)作）、溶栓前后24 h NIHSS評(píng)分、發(fā)病至溶栓時(shí)間；入院時(shí)血壓、血清總膽固醇、低密度脂蛋白、空腹血糖；頭顱MRA或CTA檢查有無(wú)血管狹窄。使用SPSS22．0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。連續(xù)變量的比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，分類變量的比較采用χ2檢驗(yàn)；多因素分析采用二元Logistic回歸分析。P ＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2．1單因素分析結(jié)果 見(jiàn)表1。加重組既往房顫病史、顱內(nèi)大血管狹窄患者比例高于未加重組（P均＜0．05）。

2．2多因素分析結(jié)果 Logistic回歸分析顯示，既往房顫病史（OR＝20．77，95%CI為1．29～335．73）及顱內(nèi)大血管狹窄（OR＝14．14，95%CI為1．92～104．26）是溶栓治療后出現(xiàn)早期缺血加重的危險(xiǎn)因素。

3　討論

本研究顯示，房顫和責(zé)任血管嚴(yán)重狹窄是AIS患者進(jìn)行rt-PA靜脈溶栓治療后早期缺血加重的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。溶栓藥物可直接或間接促進(jìn)纖溶酶原轉(zhuǎn)化為纖溶酶，降解纖維蛋白從而溶解血栓。但由于血栓形成與溶解是一個(gè)動(dòng)態(tài)過(guò)程［5，6］，血栓溶解后，動(dòng)脈粥樣硬化斑塊表面暴露，也極易再次形成血栓。另一方面，患者存在顱內(nèi)大動(dòng)脈狹窄時(shí)，血管內(nèi)的動(dòng)脈粥樣硬化斑塊體積也相對(duì)較大，當(dāng)較大的斑塊在溶栓過(guò)程中崩解破碎后，栓子可隨著血流前行，堵塞狹窄動(dòng)脈的遠(yuǎn)端分支，造成動(dòng)脈狹窄遠(yuǎn)端的腦組織微循環(huán)障礙、灌注不良，從而使臨床癥狀加重［7］。研究顯示，靜脈溶栓后，有14%～34%的血管再通患者會(huì)發(fā)生再閉塞而導(dǎo)致病情加重，再閉塞的平均時(shí)間為溶栓治療后65 min［8，9］。房顫等心源性栓塞發(fā)生時(shí)，脫落的栓子栓塞在顱內(nèi)的大動(dòng)脈，使其供血區(qū)的腦組織發(fā)生缺血壞死［10］。如果不能及時(shí)開(kāi)通栓塞的血管，核心壞死區(qū)會(huì)逐漸擴(kuò)大。另外一般來(lái)說(shuō)，心臟內(nèi)脫落的血栓體積相對(duì)較大，并且更容易崩解破碎。溶栓治療后，破碎的血栓碎片可沿血流前行，堵塞遠(yuǎn)端管徑較細(xì)的分支血管處，從而造成臨床癥狀加重［11］。且心源性栓塞患者發(fā)病急驟，所阻塞的腦組織相對(duì)缺乏缺血的預(yù)適應(yīng)能力，產(chǎn)生的缺血再灌注損傷及臨床癥狀往往更為嚴(yán)重［12］。

表1　AIS患者溶栓治療后早期缺血加重的單因素分析

在急性缺血性卒中發(fā)生時(shí)，為保證足夠的腦灌注，血壓反應(yīng)性增高。而溶栓治療要求血壓控制在180／110 mmHg［13］以下，過(guò)高的血壓本身可導(dǎo)致缺血腦組織水腫，同時(shí)過(guò)快的血壓下降也可導(dǎo)致缺血半暗帶的加重，從而導(dǎo)致病情加重。本研究中加重組入院時(shí)血壓較未加重組高，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。血壓與溶栓后缺血加重的關(guān)系仍需擴(kuò)大樣本進(jìn)一步研究。

綜上所述，對(duì)心源性栓塞患者及存在大動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄的患者進(jìn)行rt-PA靜脈溶栓治療時(shí)，應(yīng)充分認(rèn)識(shí)到患者可能存在病情進(jìn)一步加重的可能性。對(duì)有房顫病史及頭顱MRA或CTA檢查發(fā)現(xiàn)責(zé)任血管嚴(yán)重狹窄者，應(yīng)更加重視，盡快行血管內(nèi)介入治療可能會(huì)取得更好的效果。

參考文獻(xiàn)：

［1］The National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-PA Stroke Study Group．Tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke［J］．N Engl J Med，1995，333（24）：1581-1587．

［2］Hacke W，Kaste M，Bluhmki E，et al．Thrombolysis with alteplase 3 to 4．5 hours after acute ischemic stroke［J］．N Engl J Med，2008，359（13）：1317-1329．

［3］Adams HPJr，del ZG，Alberts MJ，et al．Guidelines for the early management of adults with ischemic stroke：a guideline from the A-merican Heart Association／American Stroke Association Stroke Council，Clinical Cardiology Council，Cardiovascular Radiology and Intervention Council，and the Atherosclerotic Peripheral Vascular Disease and Quality of Care Outcomes in Research Interdisciplinary Working Groups：the American Academy of Neurology affirms the value of this guideline as an educational tool for neurologists ［J］．Stroke，2007，38（4）：1655-1711．

［4］Zinkstok SM，Roos YB．Early administration of aspirin in patients treated with alteplase for acute ischaemic stroke：a randomised controlled trial［J］．Lancet，2012，380（8）：731-737．

［5］Tanne D，Macko RF，Lin Y，Hemostatic activation and outcome after recombinant tissue plasminogen activator therapy for acute ischemic stroke［J］．Stroke，2006，37（7）：1798-804．

［6］Chen B，Cheng Q，Yang K，et al．Thrombin mediates severe neurovascular injury during ischemia［J］．Stroke，2010，41（10）：2348-2352．

［7］Alexandrov AV，Grotta JC．Arterial reocclusion in stroke patients treated with int ravenous tissue plasminogen activator［J］．Neurology，2002，59（6）：862-867．

［8］Rubiera M，Alvarez-Sabin J，Ribo M，et al．Predictors of early arterial reocclusion after tissue plasminogen activator-induced recanalization in acute ischemic stroke［J］．Stroke，2005，36（7）：1452-1456．

［9］Kimura K，Shibazaki K，Iguchi Y，et al．The combination of elevated BNP and AF as a predictor of no early recanalization after IV-t-PA in acute ischemic stroke［J］．J Neurol Sci，2010，290（1-2）：37-40．

［10］Amarenco P，Bogousslavsky J，Caplan LR，et al．New approach to stroke subtyping：the ASCO（phenotypic）classification of stroke ［J］．Cerebrovasc Dis，2009，27（5）：502-508．

［11］賀茂林．老年腦梗死溶栓治療值得注意的問(wèn)題［J］．中華老年多器官疾病雜志，2004，3（4）：246-248．

［12］Jain KK．Neuroprotection in cerebrovascular disease［J］．Expert Opin Investig Drugs，2000，9（4）：695-711．

［13］中國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)中國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組．中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2014［J］．中華神經(jīng)科雜志，2015，48（4）：246-257．

收稿日期：（2015-08-26）

通信作者：武一平（E-mail：36471980＠qq．com）

中圖分類號(hào)：R743．3

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B

文章編號(hào)：1002-266X（2016）02-0037-02

doi：10．3969／j．issn．1002-266X．2016．02．014