對重慶市醫(yī)療分工協(xié)作機(jī)制的調(diào)研分析
——以渝中區(qū)為例*

張佳偉，代安瓊△，楊　竹，劉曉楓，李佳蔓

(重慶醫(yī)科大學(xué):1.思想政治教育學(xué)院；2.公共衛(wèi)生與管理學(xué)院　400016)

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·衛(wèi)生管理·

對重慶市醫(yī)療分工協(xié)作機(jī)制的調(diào)研分析

——以渝中區(qū)為例*

張佳偉1，代安瓊1△，楊竹2，劉曉楓2，李佳蔓2

(重慶醫(yī)科大學(xué):1.思想政治教育學(xué)院；2.公共衛(wèi)生與管理學(xué)院400016)

我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照其規(guī)模、水平等劃分為不同的等級，但是醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級的劃分并沒有促使醫(yī)療行為進(jìn)行等級劃分。目前大醫(yī)院診療的疾病70%～80%都是常見病和多發(fā)病，甚至是為診斷明確的慢性病配藥，而基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)未能體現(xiàn)其以維護(hù)社區(qū)居民健康為中心，提供疾病預(yù)防控制等公共衛(wèi)生服務(wù)、一般常見病及多發(fā)病的初級診療服務(wù)、慢性病管理和康復(fù)服務(wù)的基本職能，從而造成了大醫(yī)院“門庭若市、一號難求”，基層醫(yī)院“門可羅雀”的局面，這些大醫(yī)院把大量的精力花在常見的小病中，無力去鉆研疑難雜癥的診療和學(xué)術(shù)方面的研究，造成了醫(yī)療資源的嚴(yán)重浪費(fèi)和效率的低下。所以建立公立醫(yī)院與城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)分工協(xié)作機(jī)制，是我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，構(gòu)建基本醫(yī)療衛(wèi)生體制的重要內(nèi)容之一。

1　重慶市渝中區(qū)醫(yī)療分工協(xié)作機(jī)制的現(xiàn)狀

國務(wù)院于2009年3月17日正式頒布的《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》指出，今后要“健全各類醫(yī)院的功能和職責(zé)。有條件的大醫(yī)院按照區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃要求，可以通過托管、重組等方式促進(jìn)醫(yī)療資源合理流動(dòng)，建立城市醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的分工協(xié)作機(jī)制。同時(shí)，采取增強(qiáng)服務(wù)能力、降低收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、提高報(bào)銷比例等綜合措施，引導(dǎo)一般診療下沉到基層，逐步實(shí)現(xiàn)社區(qū)首診、分級醫(yī)療和雙向轉(zhuǎn)診”[1]。

重慶市渝中區(qū)擁有國內(nèi)領(lǐng)先的醫(yī)療技術(shù)和相對豐富的醫(yī)療資源，但醫(yī)療資源主要集中在三級醫(yī)院，而社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)療資源則相對缺乏，醫(yī)療資源配置的不合理和利用的低效率直接損害了醫(yī)療的公平性。重慶市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)確定的公立醫(yī)院改革依托重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院，從2007年就開始開展“探索建立于社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的技術(shù)指導(dǎo)和分工協(xié)作機(jī)制”的試點(diǎn)。醫(yī)院已與周邊5家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行了分工合作：與七星崗社區(qū)服務(wù)中心以康復(fù)科為載點(diǎn)形成分工協(xié)作；南紀(jì)門和解放碑2家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心是重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院簽訂雙向轉(zhuǎn)診的定點(diǎn)單位；望龍門和大溪溝2家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院也進(jìn)行了轉(zhuǎn)診合作。

作者分別對重慶市渝中區(qū)衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)主任、重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院分管院長、5個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的主任進(jìn)行訪談，訪談內(nèi)容包括分工協(xié)作的相關(guān)政策、運(yùn)行情況、存在的問題和改進(jìn)方面等；并通過簡單隨機(jī)抽樣的方法對5個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院康復(fù)科200名患者和67名醫(yī)務(wù)人員開展問卷調(diào)查，患者的調(diào)查內(nèi)容包括患者的基本信息、對分工協(xié)作的認(rèn)知等，醫(yī)務(wù)人員的調(diào)查內(nèi)容包括醫(yī)務(wù)人員的基本信息、對分工協(xié)作的認(rèn)知等。進(jìn)一步對收集到的數(shù)據(jù)和資料進(jìn)行研究分析，發(fā)現(xiàn)該協(xié)作機(jī)制存在的問題并提出一些相應(yīng)的對策建議。

2　重慶市渝中區(qū)醫(yī)療分工協(xié)作機(jī)制中存在的問題

2.1缺乏有力的人力保障機(jī)制支撐

2.1.1社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)能力有限社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展，首先需要的是高素質(zhì)的醫(yī)療隊(duì)伍。作者對5家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的48名醫(yī)務(wù)人員基本情況進(jìn)行調(diào)查，得知社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)務(wù)人員職稱和學(xué)歷相對較低，其中初級職稱及無職稱占72.9%，高級職稱僅占6.3%，?？茖W(xué)歷占58.3%，碩士及以上僅占2.1%，在人才引進(jìn)上更是困難重重，整體醫(yī)療技術(shù)水平難以提高。

2.1.2上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)派出專家的穩(wěn)定性差重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院定期派專家到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行坐診服務(wù)，這是醫(yī)療分工協(xié)作的一項(xiàng)內(nèi)容。但醫(yī)院的專家有限，他們需要在完成本醫(yī)院的工作基礎(chǔ)上，抽出部分時(shí)間和人力進(jìn)行坐診，因此，派出專家的穩(wěn)定性較差，不容易與社區(qū)患者建立長期穩(wěn)定的關(guān)系。

2.2分工協(xié)作機(jī)制銜接不暢

2.2.1沒有明確的利益分配機(jī)制由于重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院是渝中區(qū)的試點(diǎn)醫(yī)院，衛(wèi)生行政部門也尚未出臺(tái)與分工協(xié)作機(jī)制相配套的利益分配機(jī)制，在推進(jìn)重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行醫(yī)療分工協(xié)作時(shí)，雙方可能為了各自的不明確利益而對分工協(xié)作產(chǎn)生消極影響。

2.2.2缺乏統(tǒng)一明確的分工機(jī)制在重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心分工協(xié)作中，沒有明確各自醫(yī)院的職責(zé)和服務(wù)內(nèi)容，缺乏統(tǒng)一明確的分工機(jī)制。雙向轉(zhuǎn)診是分工協(xié)作的重要內(nèi)容，轉(zhuǎn)診過程中缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)和程序，出現(xiàn)了“上轉(zhuǎn)容易，下轉(zhuǎn)難”的現(xiàn)象，導(dǎo)致雙向轉(zhuǎn)診不暢通。

2.2.3缺乏有效的監(jiān)督機(jī)制重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的分工協(xié)作是一種契約式的關(guān)系，這是一種很不穩(wěn)定的關(guān)系，其分工協(xié)作機(jī)制的監(jiān)督工作主要依靠衛(wèi)生行政部門和各級醫(yī)院的自律來完成，缺乏有效的監(jiān)督機(jī)制。

2.3患者和醫(yī)務(wù)工作者對醫(yī)療分工協(xié)作缺乏認(rèn)知 對醫(yī)療分工協(xié)作的認(rèn)知是分工協(xié)作能夠順利運(yùn)行的前提。作者對5家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院的200名患者和67名醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行問卷調(diào)查，患者中僅有34人完全知曉分工協(xié)作，占17.0%，而作為主要患者群的30歲以上患者對分工協(xié)作完全不知曉占到了72.5%。作為醫(yī)療服務(wù)的提供者，在調(diào)查的67名醫(yī)務(wù)人員中有40人對分工協(xié)作完全知曉，僅占59.7%。

2.4缺乏相應(yīng)的政策保障

2.4.1國家藥品政策的銜接存在問題由于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心所使用的藥品必須是基本藥物，雖然現(xiàn)在基本藥物逐步增加，但仍然不能滿足患者的需求。在分工協(xié)作中，重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院下轉(zhuǎn)的患者所需的藥物社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心很多都不能提供，患者只能再次轉(zhuǎn)回去進(jìn)行繼續(xù)治療。

2.4.2醫(yī)保政策的相互銜接存在問題醫(yī)保對“分級診療”沒有起到政策保障作用。一是政策導(dǎo)向不理想，有些疾病在各級醫(yī)院的醫(yī)保報(bào)銷比例相差不到10%，費(fèi)用沒有明顯差距，起不到讓患者分級診療的目的；二是醫(yī)保政策不完善，重慶市的醫(yī)保政策要求只有住院才可以報(bào)賬，門診無法報(bào)賬，無形中增加了患者選擇大醫(yī)院的概率。

2.5缺乏共享的醫(yī)療信息網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)大醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心要進(jìn)行醫(yī)療分工協(xié)作必須有信息網(wǎng)絡(luò)的支撐，只有建立以電子檔案與電子病歷為基礎(chǔ)的區(qū)域衛(wèi)生信息平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)內(nèi)部信息的實(shí)時(shí)采集和資源共享，才能將不同層級的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其服務(wù)過程整合起來。目前，重慶市醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)在網(wǎng)絡(luò)信息平臺(tái)方面還不完善，所以很難進(jìn)行資源共享，這也嚴(yán)重阻礙了分工協(xié)作機(jī)制的運(yùn)行。

3　對完善重慶市渝中區(qū)醫(yī)療分工協(xié)作機(jī)制的對策及建議

3.1構(gòu)建有力的人力保障機(jī)制

3.1.1提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)能力一方面，政府應(yīng)該對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心提供更多更好的政策，如提高社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的工作待遇和條件，有助于人才的引入和保留；另一方面，要加強(qiáng)上級醫(yī)院對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的人力資源培訓(xùn)，提升社區(qū)衛(wèi)生人才的業(yè)務(wù)水平。同時(shí)，提供更多機(jī)會(huì)到上級醫(yī)院進(jìn)行實(shí)習(xí)，這樣既可以接觸到更多的病例，擴(kuò)大視野，也可以更快地提高他們的業(yè)務(wù)能力[2-3]。

3.1.2固定科室、固定專家對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行指導(dǎo)盲目地分工協(xié)作并不會(huì)帶來益處，反而造成了資源的浪費(fèi)。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心希望上級醫(yī)院可以按照自己的需求派固定科室、固定專家進(jìn)行指導(dǎo)，但是上級醫(yī)院患者較多，人力資源有限，很難滿足這種需求。由于醫(yī)務(wù)人員晉升職稱需要到鄉(xiāng)鎮(zhèn)進(jìn)行一段時(shí)間的支醫(yī)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心希望這種支醫(yī)的工作擴(kuò)展到社區(qū)，這樣就可以相對固定醫(yī)生，取得居民的信任，使社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心真正得到幫助。

3.2確保分工協(xié)作機(jī)制的銜接暢通

3.2.1建立確定的利益分配機(jī)制各級醫(yī)院為了自身的生存和發(fā)展，都希望自己的利益最大化，所以合理的利益分配是分工協(xié)作順利進(jìn)行的保障。在分工協(xié)作中，上級醫(yī)院需要對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心提供人力、物力的幫助，并且將康復(fù)期的患者轉(zhuǎn)至社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，這樣可以估算出給社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心能帶來多少經(jīng)濟(jì)利益，然后根據(jù)上級醫(yī)院的投入按雙方滿意的一定比例進(jìn)行利益分配[4-5]。

3.2.2建立明確統(tǒng)一的分工機(jī)制要使醫(yī)療分工協(xié)作機(jī)制銜接暢通，必須明確各自醫(yī)院的職責(zé)和服務(wù)內(nèi)容，建立統(tǒng)一明確的分工機(jī)制，解決“上轉(zhuǎn)容易，下轉(zhuǎn)難”的問題。轉(zhuǎn)診過程中要確立統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)和程序，即社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心要有統(tǒng)一的“上轉(zhuǎn)”醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)，而在上級醫(yī)院檢查診斷治療后，也要制訂一個(gè)“下轉(zhuǎn)”的醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)，轉(zhuǎn)回社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心接受康復(fù)或者治療[6]。

3.2.3制訂有效的監(jiān)督機(jī)制有效的監(jiān)督機(jī)制是醫(yī)療分工協(xié)作機(jī)制運(yùn)行的重要保證。首先，衛(wèi)生行政部門和醫(yī)保部門應(yīng)通過定期檢查和考核來進(jìn)行監(jiān)督；其次，借鑒國外經(jīng)驗(yàn)，成立專門負(fù)責(zé)醫(yī)療分工協(xié)作監(jiān)管的第三方管理機(jī)構(gòu)，該機(jī)構(gòu)按照科學(xué)的管理體系對醫(yī)療分工協(xié)作情況進(jìn)行評估，并定期將評估結(jié)果反饋給社會(huì)與政府，起到有效的監(jiān)督作用[7]。

3.3增強(qiáng)患者和醫(yī)務(wù)人員對分工協(xié)作的認(rèn)知患者和醫(yī)務(wù)人員對分工協(xié)作相應(yīng)知識的認(rèn)知是分工協(xié)作得以有效運(yùn)行的前提。第一，可以在居委會(huì)的配合下在社區(qū)進(jìn)行宣傳，或者通過電視、網(wǎng)絡(luò)、報(bào)紙等媒體進(jìn)行宣傳；第二，對各級醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員既要通過講座學(xué)習(xí)的方式進(jìn)行宣傳，使其對分工協(xié)作有清晰深入了解，還要制訂相應(yīng)的制度，保證醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行診療時(shí)按照分工協(xié)作機(jī)制進(jìn)行運(yùn)作[8]。

3.4建立相應(yīng)的政策保障

3.4.1明確各級醫(yī)院的用藥，確保藥物的銜接藥物的銜接是分工協(xié)作順利進(jìn)行的保障。增加社區(qū)醫(yī)療中心基本藥物的種類是必要的，這樣既可以保證下轉(zhuǎn)的患者按照既定的治療方案進(jìn)行進(jìn)一步的治療，也可以使更多的人首選社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心接受治療。此外，應(yīng)該對上級醫(yī)院的藥物使用進(jìn)行限制，要求其盡可能選擇基本藥物，并在制訂計(jì)劃的后續(xù)治療中使用基本藥物，以便在轉(zhuǎn)診中做好藥物的銜接。

3.4.2加大醫(yī)保對醫(yī)療分工協(xié)作的政策支持推進(jìn)重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心分工協(xié)作，離不開醫(yī)療保障政策的介入和實(shí)施。同樣的疾病，如果在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心不能報(bào)銷或者報(bào)銷的比例體現(xiàn)不出優(yōu)勢，社區(qū)居民就更愿到大醫(yī)院就醫(yī)，這在某種程度上影響了社區(qū)居民的就醫(yī)觀念和習(xí)慣。因此，醫(yī)保政策應(yīng)進(jìn)一步向社區(qū)醫(yī)療中心傾斜，適當(dāng)拉大不同級別醫(yī)院的收費(fèi)差距和參保人在不同級別醫(yī)院就醫(yī)的報(bào)銷比例[9]。另外要進(jìn)一步完善醫(yī)保政策，把居民的門診費(fèi)用的報(bào)銷也納入醫(yī)保政策并把報(bào)銷比例拉開差距，這樣既可以提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的門診量，也可以減少住院患者的人數(shù)。此外，要加強(qiáng)醫(yī)保在分工協(xié)作過程中的政策優(yōu)惠[10]。

3.5建立健全信息網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)信息資源的共享上級醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心實(shí)現(xiàn)醫(yī)療分工協(xié)作，必須建立健全的網(wǎng)絡(luò)技術(shù)支持的社區(qū)健康檔案信息網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)。建立健全居民社區(qū)健康檔案信息網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)健康信息和數(shù)據(jù)的網(wǎng)絡(luò)資源共享，將社區(qū)接診患者有關(guān)健康數(shù)據(jù)和病史等健康信息資料通過網(wǎng)絡(luò)信息平臺(tái)傳輸給上級醫(yī)院的專家，根據(jù)病情需要實(shí)現(xiàn)上、下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的轉(zhuǎn)診。這個(gè)信息服務(wù)平臺(tái)的建立對建立慢性病全程管理模式也是十分必要的[11]。

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10.3969/j.issn.1671-8348.2016.12.044

重慶市科委決策咨詢與管理創(chuàng)新計(jì)劃項(xiàng)目(sctc20bjccxA00057)；重慶市衛(wèi)生局醫(yī)學(xué)科研面上項(xiàng)目(2013-12-149)；重慶市社會(huì)科學(xué)規(guī)劃一般項(xiàng)目(2011YBSH040)。作者簡介：張佳偉(1989-)，在讀碩士，主要從事社會(huì)醫(yī)學(xué)與衛(wèi)生事業(yè)管理研究。△

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R197.32 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼]B

1671-8348(2016)12-1714-03

2015-12-08

2016-01-12)