你不知道的膽固醇

劉硯青

一說(shuō)到降脂，大家想到的第一個(gè)方法往往是“節(jié)食”。一日三餐都只吃“五分飽”，遠(yuǎn)離高脂食物等，真能告別高血脂嗎

目前，中國(guó)心血管疾病死亡率的上升趨勢(shì)，主要由于膽固醇引起的缺血性心臟病死亡上升所致。來(lái)自中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)的研究數(shù)據(jù)顯示，中國(guó)人冠心病死亡率增加77%都是由于膽固醇升高所引起的。

全國(guó)政協(xié)委員、中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)前任主任委員、北京大學(xué)第一醫(yī)院心內(nèi)科主任霍勇指出，應(yīng)盡快將血脂管理納入國(guó)家公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，為城鄉(xiāng)居民提供慢性病綜合管理，提高中國(guó)慢性病防治的成效。

膽固醇有好壞之分

我們常說(shuō)的三大慢性病分別是高血壓、糖尿病和高血脂；其中高血脂即指血脂水平過(guò)高。一般來(lái)說(shuō)，對(duì)血脂的檢測(cè)是通過(guò)抽血實(shí)現(xiàn)的。最常見的血脂檢查一般會(huì)包括四項(xiàng)數(shù)值，即低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、總膽固醇（TC）和甘油三酯（TG）。一個(gè)人的血脂是否異常，是否需要加強(qiáng)血脂管理，這些問(wèn)題的答案就藏在這四個(gè)數(shù)字之中。

“很多人不知道該怎么解讀化驗(yàn)單，甚至?xí)迅视腿ギ?dāng)成血脂來(lái)理解，這種觀點(diǎn)是完全錯(cuò)誤的?！北本┐髮W(xué)第一醫(yī)院心內(nèi)科副主任李建平告訴《瞭望東方周刊》，醫(yī)生在臨床上更關(guān)注的，是總膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇這兩樣指標(biāo)，其中低密度脂蛋白膽固醇跟心血管事件更是具有非常明確的相關(guān)性。

一說(shuō)起膽固醇，大家總是談之色變。其實(shí)膽固醇是人體必不可少的物質(zhì)，而且它也有好壞之分。

“好膽固醇”是指高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C），它的作用很像是血管清潔工，可以將多余膽固醇轉(zhuǎn)出動(dòng)脈，運(yùn)回肝臟分解，減少脂質(zhì)在血管壁沉積，起到抗動(dòng)脈粥樣硬化作用，所以也被稱為“好膽固醇”。

本刊記者了解到，一些國(guó)際研究發(fā)現(xiàn)，HDL-C與冠心病的發(fā)展呈負(fù)相關(guān)趨勢(shì)，數(shù)值越低的人患冠心病危險(xiǎn)性會(huì)加大，相反數(shù)值水平高者，患冠心病的可能性也會(huì)減少。

相比這種“好膽固醇”，醫(yī)生更關(guān)注的低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）則是“壞膽固醇”。這種膽固醇約占總膽固醇的60%，它在某些情況下會(huì)鉆入動(dòng)脈血管內(nèi)皮，形成斑塊堵塞血管，引發(fā)心絞痛、腦梗死、栓塞性腎病等重大疾病。

“這些斑塊極不穩(wěn)定，很像是動(dòng)脈壁的‘定時(shí)炸彈，所以在劇烈活動(dòng)、情緒激動(dòng)或吸煙等誘因下，炸彈隨時(shí)會(huì)被引爆?！崩罱ㄆ秸f(shuō)，一旦斑塊破裂，很容易出現(xiàn)急性血栓，從而導(dǎo)致急性心肌梗死、猝死等嚴(yán)重后果。

而且，如果沒(méi)有“壞膽固醇”的參與，其他危險(xiǎn)因素很難導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化、心肌梗死、腦卒中等嚴(yán)重問(wèn)題。也就是說(shuō)，壞膽固醇是導(dǎo)致心腦血管疾病的真正元兇。

血脂是否正常不能只看化驗(yàn)單

一說(shuō)到降脂，大家想到的第一個(gè)方法往往是“節(jié)食”。一日三餐都只吃“五分飽”，遠(yuǎn)離高脂食物等，真能告別高血脂嗎？

40歲出頭的楊先生在連續(xù)兩年的體檢中都被提示血脂異常，然而在堅(jiān)持了一年的飲食管理與健身鍛煉后，第三年體檢發(fā)現(xiàn)，他的血脂數(shù)值仍然超標(biāo)。

由于體內(nèi)很多組織都具有合成膽固醇的能力，所以膽固醇按照來(lái)源可以分成兩類，一類叫做內(nèi)源性膽固醇，人體膽固醇有三分之二以上都是這種自身合成的膽固醇；另外一類叫做外源性膽固醇，這部分膽固醇都是從食物中攝取的，只占人體膽固醇的三分之一。

所以說(shuō)，食物并非人體膽固醇的主要來(lái)源。四川省人民醫(yī)院心血管病研究所副所長(zhǎng)陶劍虹表示，即使我們只吃低脂食物，由于內(nèi)源性膽固醇的合成在不斷進(jìn)行，所以很難只靠節(jié)食降脂，還必須結(jié)合降脂藥物雙管齊下。

他強(qiáng)調(diào)，血脂代謝是否異常和胖瘦也沒(méi)有必然聯(lián)系。有些很瘦的人可能是因?yàn)榛加刑悄虿?，而糖尿病恰恰就是造成脂類代謝異常的重要原因。

“血脂是否正常，關(guān)鍵就看低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C），也就是我們前面所說(shuō)的壞膽固醇。而這個(gè)數(shù)值是否合理，不同人群還有著不同的衡量標(biāo)準(zhǔn)?！被粲赂嬖V《瞭望東方周刊》，對(duì)于一般人來(lái)說(shuō)，LDL-C不應(yīng)超過(guò)130mg/dl，但如果已經(jīng)有了明確疾病，這些人的數(shù)值則至少要低于100mg/dl。

“應(yīng)該說(shuō)，對(duì)生活方式進(jìn)行干預(yù)，減少脂肪膽固醇和糖類的攝入是降低‘壞膽固醇的第一步，在這個(gè)基礎(chǔ)上，尤其那些已經(jīng)有冠心病或者動(dòng)脈硬化的病人，必須加服他汀類藥物?！被粲略谂R床工作中發(fā)現(xiàn)，很多人因?yàn)閾?dān)心藥物副作用，所以用藥斷斷續(xù)續(xù)。

“他汀類藥物是目前唯一可以延緩動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)程，減少心腦血管事件的藥物。”霍勇說(shuō)，美國(guó)FDA曾于2012年發(fā)表聲明，明確他汀藥物不會(huì)為肝臟帶來(lái)安全隱患。另外，即使化驗(yàn)單上膽固醇指標(biāo)的箭頭消失，大家還是應(yīng)該堅(jiān)持長(zhǎng)期用藥。

霍勇說(shuō)，血脂檢驗(yàn)單上的參考值是以正常人為標(biāo)準(zhǔn)的，而具有相關(guān)疾病史的人群，血脂控制應(yīng)該更為嚴(yán)格；另外降脂治療是為了長(zhǎng)期對(duì)抗動(dòng)脈粥樣硬化，防止斑塊破裂，所以“藥物治療應(yīng)該是長(zhǎng)期持續(xù)的，只要沒(méi)有特殊情況，不應(yīng)自行減少或停用藥物治療?！?h3>壞膽固醇成國(guó)人死亡推手

中國(guó)人的血脂管理到底處于怎樣的水平？《中國(guó)心血管病報(bào)告2014》顯示，中國(guó)心血管病患病率仍處于持續(xù)上升階段，全國(guó)有心血管病患者2.9億，每5個(gè)成人中有1人患心血管疾病。其中，以心梗、卒中為代表的心腦血管疾病甚至是成為國(guó)人健康的頭號(hào)殺手，每年死于心血管疾病的人數(shù)占總死亡數(shù)的40%以上。

在復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院心內(nèi)科主任、中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)主任委員葛均波看來(lái)，由于膽固醇異常引起的缺血性心臟病死亡持續(xù)上升，是導(dǎo)致中國(guó)心血管病死亡率居高不下的主要原因。他對(duì)《瞭望東方周刊》表示，在眾多危險(xiǎn)因素當(dāng)中，膽固醇指標(biāo)異常是導(dǎo)致冠心病、心肌梗死、心臟性猝死和缺血性腦卒中的獨(dú)立且重要危險(xiǎn)因素，它會(huì)通過(guò)加速全身動(dòng)脈粥樣硬化，對(duì)身體造成隱匿、進(jìn)行性、全身性和器質(zhì)性的損害。

“在中國(guó)人冠心病死亡率增量中，有近八成都是由于膽固醇升高所引起的。”葛均波說(shuō)，雖然中國(guó)在高血壓防控方面已經(jīng)作了40多年的努力，收效顯著，但對(duì)于膽固醇的疾病教育和管理，無(wú)論從防控觀念到防控措施，還都遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。

世界衛(wèi)生組織（WHO）曾發(fā)布報(bào)告指出，全球18%的腦血管疾病和58%的缺血性心臟病歸因于膽固醇異常；而在各項(xiàng)心血管疾病防控獲益中，控制膽固醇異常危險(xiǎn)因素所帶來(lái)的貢獻(xiàn)最大。

本刊記者從中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)了解到，一個(gè)基于14項(xiàng)臨床試驗(yàn)的薈萃表明，低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）每降低31mg/dL，能夠減少全因死亡12%，重大心血管事件（如心梗、卒中、冠心?。┌l(fā)生率會(huì)降低21%，其中冠心病和腦卒中的死亡率分別可以降低19%和17%。

葛均波告訴本刊記者，美國(guó)早在上世紀(jì)就出現(xiàn)了心腦血管疾病死亡率“由升轉(zhuǎn)降”的重要拐點(diǎn)，而產(chǎn)生這種效果最重要的貢獻(xiàn)就是他們實(shí)現(xiàn)了全國(guó)膽固醇水平的總體控制。

“美國(guó)人在1980～2000年間的冠心病死亡率下降將近一半，可以說(shuō)，控制膽固醇所帶來(lái)的效果甚至要高于血壓控制而產(chǎn)生的作用。”葛均波認(rèn)為，由于膽固醇沒(méi)能得到有效控制，中國(guó)的心腦血管疾病發(fā)生率還會(huì)逐年上升，很難在2020年出現(xiàn)心腦血管疾病死亡率“拐點(diǎn)”。

應(yīng)將血脂管理納入公共衛(wèi)生服務(wù)

由于相當(dāng)一部分中國(guó)人不知道自己已是高危人群，大眾對(duì)心血管疾病的防控意識(shí)薄弱，因此多位專家呼吁，應(yīng)把膽固醇管理上升到國(guó)家疾病防控戰(zhàn)略層面， 通過(guò)加大政策的投入和干預(yù)力度，提高公眾認(rèn)知水平。

身為全國(guó)政協(xié)委員的霍勇告訴本刊記者，在2016年的全國(guó)兩會(huì)上，他會(huì)遞交一份提案建議，提出應(yīng)將血脂管理納入國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目。國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目是中國(guó)政府針對(duì)當(dāng)前城鄉(xiāng)居民存在的主要健康問(wèn)題，以兒童、孕產(chǎn)婦、老年人、慢性疾病患者為重點(diǎn)人群，面向全體居民免費(fèi)提供的最基本的公共衛(wèi)生服務(wù)。開展服務(wù)項(xiàng)目所需資金主要由政府承擔(dān)，城鄉(xiāng)居民可直接受益。

“我們已經(jīng)把高血壓和糖尿病的篩查與管理納入國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，為什么獨(dú)獨(dú)忽視了血脂這一項(xiàng)？”霍勇表示，從上世紀(jì)70年代到2000年將近30年的資料來(lái)看，有77%的心腦血管疾病死亡增量是膽固醇異常引發(fā)的，因此他建議政府把血脂管理治療納入國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目。

《中國(guó)成人血脂異常防治指南》推薦，40歲以上男性和絕經(jīng)后女性，應(yīng)每年進(jìn)行血脂檢測(cè)；20歲以上成年人，至少每5年測(cè)量1次空腹血脂；而已經(jīng)發(fā)生缺血性心血管疾?。ㄈ绻谛牟?、心梗、卒中等）及其他高危人群，應(yīng)每3～6個(gè)月測(cè)量1次血脂，及時(shí)防范動(dòng)脈粥樣硬化疾病風(fēng)險(xiǎn)。而2002年全國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)及健康調(diào)查結(jié)果顯示，中國(guó)居民的膽固醇檢測(cè)率僅為6.2%。

本刊記者了解到，很多發(fā)達(dá)國(guó)家已經(jīng)把血脂控制，特別是膽固醇管理當(dāng)成一項(xiàng)國(guó)家策略。以美國(guó)為例，發(fā)起于20世紀(jì)80年代的美國(guó)“健康人群戰(zhàn)略”（US Healthy People），是全美最著名的全國(guó)性衛(wèi)生政策。這項(xiàng)實(shí)施30年的戰(zhàn)略，一直把血脂篩查作為心血管疾病防控的重要舉措，而美國(guó)人的血脂篩查率也已經(jīng)從開始的 67%，以每10年10%的速度遞增，目前篩查率已接近80%。

“20多年來(lái)，美國(guó)人的冠心病死亡率之所以能下降，膽固醇群總水平下降貢獻(xiàn)率達(dá)到24%，而這一比例甚至高于血壓（20%），和其他幾個(gè)主要危險(xiǎn)因素（吸煙率、不運(yùn)動(dòng)率降低產(chǎn)生收益為12%和5%）。”霍勇指出，唯有盡早將血脂篩查納入中國(guó)社區(qū)醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范，將其作為國(guó)家慢性病防治規(guī)劃的目標(biāo)之一，將膽固醇管理上升到國(guó)家疾病防控戰(zhàn)略層面，方能大大推動(dòng)中國(guó)心腦血管疾病死亡率“拐點(diǎn)”的早日到來(lái)。