腹腔鏡下肝切除術(shù)治療肝血管瘤臨床研究

符開伙，張劍權(quán)，蔣明

·肝血管瘤·

腹腔鏡下肝切除術(shù)治療肝血管瘤臨床研究

符開伙，張劍權(quán)，蔣明

目的探討全腹腔鏡下腫瘤切除術(shù)治療肝臟Ⅰ、Ⅳa、Ⅶ、Ⅷ段血管瘤患者的臨床效果。方法選取我院2012年1月～2013年1月收治的74例肝臟Ⅰ、Ⅳa、Ⅶ、Ⅷ段血管瘤患者為研究對象，隨機(jī)分為兩組，37例接受常規(guī)開腹手術(shù)，而另37例行全腹腔鏡下腫瘤切除術(shù)。觀察兩組患者術(shù)后疼痛評分、各項臨床指標(biāo)和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果腔境組患者胃腸功能恢復(fù)時間、進(jìn)食時間、住院時間和留置導(dǎo)尿管時間分別為（2.6±0.8）d、（2.9± 0.8）d、（13.2±1.3）d、（2.9±0.9）d，均明顯短于開腹組【分別為（4.28±1.12）d、（4.81±0.75）d、（17.4±2.48）d、（4.5±1.51）d，P＜0.05】；腔境組術(shù)中出血量為（110.2±32.4）ml，明顯少于開腹組【（155.6±40.3）ml，P＜0.05】，腔境組醫(yī)療花費(fèi)為（8437.0±206.7）元，明顯高于開腹組【（6399±110.4）元，P＜0.05】；腔境組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為2.7%，明顯低于開腹組的16.2%（x2=5.045，P=0.028）；隨訪36個月，腔境組腫瘤復(fù)發(fā)率為8.1%，與開腹組的2.7%比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（x2=1.057，P=0.307）；兩組患者術(shù)后4 h疼痛評分呈現(xiàn)上升趨勢，至術(shù)后12 h達(dá)到峰值，腔境組術(shù)后疼痛評分顯著低于開腹組（P＜0.05）。結(jié)論腹腔鏡手術(shù)治療肝臟Ⅰ、Ⅳa、Ⅶ、Ⅷ段血管瘤患者的療效與開腹手術(shù)相似，但具有創(chuàng)傷小、出血量少和術(shù)后恢復(fù)快等諸多優(yōu)點(diǎn)，是一種安全的術(shù)式。

肝血管瘤；全腹腔鏡下切除術(shù)；開腹手術(shù)；并發(fā)癥

肝血管瘤是比較常見的一種肝臟良性腫瘤，在消化道腫瘤中具有較高的發(fā)病率，好發(fā)于30～50歲的女性，男女發(fā)病比例約為1:5。肝血管瘤作為一種良性疾病，對生活及生存質(zhì)量影響較小，大多數(shù)無需處理。當(dāng)患者出現(xiàn)手術(shù)指征，如腫瘤體積＞5 cm，或者出現(xiàn)瘤體破裂出血等時，則需要進(jìn)行手術(shù)治療，但是傳統(tǒng)的開腹手術(shù)治療肝血管瘤創(chuàng)傷較大，患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高。研究表明[1-3]，全腹腔鏡下肝切除術(shù)具有創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)。本研究采用常規(guī)開腹手術(shù)和腹腔鏡根治術(shù)治療74例肝臟Ⅰ、Ⅳa、Ⅶ、Ⅷ段血管瘤患者，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2012年1月～2013年1月期間在我院收治的肝臟Ⅰ、Ⅳa、Ⅶ、Ⅷ段血管瘤患者74例為研究對象，女性59例、男性15例；年齡32～64歲，平均年齡為（48.3±12.2）歲，瘤體最大直徑3～9cm，平均（5.68±0.71）cm；病程6個月～7年，平均（2.51±0.38）年；Ⅰ段7例、Ⅳa段14例、Ⅶ段20例、Ⅷ段16例，Ⅳa、Ⅷ段9例，Ⅶ、Ⅷ段8例。所有患者均經(jīng)B超、CT、MRI等檢查，且知情同意，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重肝硬化等肝病；②合并感染性疾病、心血管疾病、自身免疫性疾病者；③既往已經(jīng)接受過手術(shù)治療的患者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為兩組，每組37例，兩組患者基礎(chǔ)資料比較，無顯著性差異（P＞0.05）。

1.2 治療方法在開腹組，行傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療，操作如下：選擇右側(cè)肋緣下2 cm作為手術(shù)入路，行一斜形切口，長度約為10～20 cm。對腫瘤位置、大小等情況進(jìn)行探查，對肝臟相關(guān)的供血系統(tǒng)進(jìn)行結(jié)扎，并且對腸系膜和大網(wǎng)膜進(jìn)行分離，充分暴露肝臟及腫瘤部位，在切除邊緣與腫瘤界限≥1cm的原則下，進(jìn)行腫瘤切除。術(shù)后行預(yù)防抗感染和營養(yǎng)支持治療；在腔境組，行腹腔鏡手術(shù)，如下操作：對患者進(jìn)行氣管插管、全麻，使患者保持平臥位，常規(guī)建立二氧化碳?xì)飧?，將腹腔鏡置入，對腫瘤位置、大小等情況進(jìn)行探查后，對腸系膜和大網(wǎng)膜進(jìn)行分離，阻斷肝臟供血。用超聲刀等將肝圓韌帶、鐮狀韌帶離斷。根據(jù)肝內(nèi)血管瘤位置（肝臟Ⅰ、Ⅳa、Ⅶ、Ⅷ段血管瘤），進(jìn)一步進(jìn)行韌帶離斷，充分暴露病灶。在距病灶邊緣1～2 cm（預(yù)定切除線），采用肝臟楔形切除術(shù)或者局部肝切除術(shù)切除病灶。對各個穿刺孔和切口進(jìn)行縫合，對氣腹進(jìn)行重建，并將引流管放置在上腹部，結(jié)束手術(shù)。術(shù)后行預(yù)防抗感染和營養(yǎng)支持治療。

1.3 觀察指標(biāo)使用美國GE公司Lightspeed VCT 64排螺旋CT檢查。

1.4 疼痛視覺模擬評分（VAS）VAS評分：用1條 10 cm長的直尺，讓患者將自己感受的疼痛強(qiáng)度標(biāo)記在直尺上。受試者面對無刻度的一面，研究者觀察有刻度的一面。0 cm表示無痛（0分）；0～2.5 cm表示偶發(fā)或活動時輕微疼痛（2分）；2.5～5.0 cm表示活動時疼痛，休息時無疼痛（4分）；5.0～7.5 cm表示活動時疼痛，休息時亦可有自發(fā)痛（6分）；7.5～10 cm表示極痛，不可忍受（8分）。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計數(shù)資料的比較采用x2檢驗(yàn)，以P＜0.05表示存在顯著性統(tǒng)計學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況兩組患者均順利完成手術(shù)（圖1、圖2）。

圖1 腹部CT表現(xiàn)女性41歲肝左葉Ⅷ段血管瘤患者接受開腹手術(shù)

圖2 腹部CT表現(xiàn)女性54歲肝左葉Ⅷ段血管瘤接受腹腔鏡下腫瘤切除術(shù)

2.2 兩組臨床指標(biāo)比較與開腹組比較，腔境組患者胃腸功能恢復(fù)時間、進(jìn)食時間、住院時間和留置導(dǎo)尿管時間均較短，且術(shù)中出血量少，組間比較存在明顯差異（P＜0.05），同時腔境組醫(yī)療花費(fèi)顯著高于開腹組，組間比較存在明顯差異（P＜0.05，表1）。

2.3 兩組發(fā)生并發(fā)癥情況比較腔境組術(shù)后并發(fā)癥顯著低于開腹組（x2=5.045，P=0.028，表2）；隨訪36個月，腔境組腫瘤復(fù)發(fā)3例（8.1%），與開腹組1例（2.7%）比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（x2=1.057，P=0.307）。2.4兩組患者術(shù)后疼痛程度比較兩組患者術(shù)后4

表1 兩組臨床指標(biāo)（±s）比較

表1 兩組臨床指標(biāo)（±s）比較

例數(shù)手術(shù)時間（min）住院時間（d）留置導(dǎo)尿管（d）恢復(fù)胃腸功能（d）術(shù)中出血量（ml）進(jìn)食時間（d）住院費(fèi)用（元）開腹組37 203.1±39.8 17.4±2.5 4.5±1.5 4.3±1.1 155.6±40.3 4.8±0.8 6399.0±110.4腔境組37 183.4±30.1 13.2±1.3 2.9±0.9 2.6±0.8 110.2±32.4 2.9±0.8 8437.0±206.7 t 19.850 7.243 2.698 2.157 25.263 3.049 58.356 P 0.000 0.006 0.031 0.039 0.000 0.027 0.000

h疼痛評分呈現(xiàn)加重趨勢，至術(shù)后12 h達(dá)到峰值，腔境組術(shù)后疼痛評分顯著低于開腹組（P＜0.05，表3）。

3 討論

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率（%）比較

表3 兩組患者術(shù)后疼痛程度（分，±s）比較

表3 兩組患者術(shù)后疼痛程度（分，±s）比較

例數(shù)4 h 8 h 12 h 24 h 48 h 72 h開腹組37 5.01±0.64 6.95±0.72 7.67±0.91 6.43±0.69 5.96±0.42 3.92±0.38腔境組37 3.22±0.43 4.91±0.60 5.08±0.54 3.87±0.32 3.21±0.46 1.65±0.33 t 3.408 4.792 5.261 5.419 6.021 3.643 P 0.025 0.019 0.014 0.012 0.009 0.021

肝血管瘤是發(fā)病率較高的一種疾病。據(jù)統(tǒng)計[4，5]，我國人群肝血管瘤發(fā)病率高達(dá)3～4/1000人。肝血管瘤的發(fā)生與諸多因素有關(guān)，如遺傳因素、飲食習(xí)慣以及生活環(huán)境等。當(dāng)前，臨床上在對肝血管瘤進(jìn)行治療時，手術(shù)切除病灶是首選的一種術(shù)式。但是，隨著腫瘤分子生物學(xué)和病理學(xué)的不斷發(fā)展，人們深入了解了肝血管瘤的復(fù)發(fā)和局限性侵襲問題。因此，在治療肝血管瘤時，更多的國內(nèi)外學(xué)者主張選擇恰當(dāng)?shù)姆椒▽⑶宄秶s小，使患者的機(jī)體損傷減輕，提高患者的術(shù)后生活質(zhì)量[6，7]。相比較傳統(tǒng)開腹手術(shù)而言，腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少以及出血少等諸多優(yōu)點(diǎn)，尤其適用于身體虛弱、年齡大的患者[8，9]。目前，腹腔鏡手術(shù)也被用于肝血管瘤的治療。國內(nèi)外有關(guān)全腹腔鏡下腫瘤切除術(shù)治療CouinaudⅡ、Ⅲ、Ⅳb、Ⅴ、Ⅵ段肝血管瘤的研究報道較多，但是由于特殊部位（Ⅰ、Ⅳa、Ⅶ、Ⅷ段）肝血管瘤特殊的解剖位置，手術(shù)治療涉及肝實(shí)質(zhì)深部重要管道，因而對于腹腔鏡治療特殊部位肝血管瘤的效果鮮有報道。

本研究針對全腹腔鏡下腫瘤切除術(shù)治療肝臟Ⅰ、Ⅳa、Ⅶ、Ⅷ段血管瘤患者的臨床效果進(jìn)行了分析，結(jié)果顯示，與開腹組比較，腔境組恢復(fù)胃腸功能時間、進(jìn)食時間、住院時間以及留置導(dǎo)尿管時間均較短，且術(shù)中出血量少，醫(yī)療成本低，組間對比存在明顯差異（P＜0.05），提示相較于傳統(tǒng)開腹手術(shù)，全腹腔鏡下腫瘤切除術(shù)治療肝臟Ⅰ、Ⅳa、Ⅶ、Ⅷ段血管瘤創(chuàng)傷較小、患者術(shù)后恢復(fù)較快。進(jìn)一步分析其原因，在腹腔鏡手術(shù)中，超聲刀的運(yùn)用不僅止血效果好，還不容易損傷周圍組織，再加上腹腔鏡具有放大的作用，能夠使大血管完全裸露，并且可以運(yùn)用腔鏡切割縫合器、合成夾以及鈦夾等器械在大血管根部對大血管進(jìn)行結(jié)扎，在一定程度上有助于術(shù)中出血量的減少[7]。同時，在腹腔鏡根治術(shù)中，手術(shù)操作在相對封閉的環(huán)境中進(jìn)行，避免手術(shù)期間臟器暴露在空氣中，使液體的丟失和滲出減少，穩(wěn)定腹腔內(nèi)環(huán)境，并且不容易干擾腹脹內(nèi)臟器，能夠降低發(fā)生肺部感染、切口感染的風(fēng)險，因而腔境組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為2.70%，與開腹組的16.22%比較，存在明顯差異（P＜0.05）。

疼痛是手術(shù)后常見的并發(fā)癥之一。據(jù)統(tǒng)計[8]，其發(fā)生率高達(dá)90.0%以上。文獻(xiàn)報道[10，11]，術(shù)后疼痛多發(fā)生于麻醉作用消失后，兩組患者術(shù)后4 h疼痛評分呈現(xiàn)上升趨勢，至術(shù)后12 h達(dá)到峰值，與文獻(xiàn)報道基本一致。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為[12，13]，術(shù)后疼痛的發(fā)生及程度，是由于傷口的機(jī)械損傷及術(shù)后排便等反復(fù)刺激神經(jīng)末梢導(dǎo)致的，其發(fā)生會對患者的功能狀態(tài)和生活質(zhì)量造成影響[14，15]，而本研究中采用全腹腔鏡下腫瘤切除術(shù)治療的患者各時間點(diǎn)疼痛評分顯著低于使用開腹手術(shù)治療者，存在明顯差異（P＜0.05），進(jìn)一步提示全腹腔鏡下腫瘤切除術(shù)對患者創(chuàng)傷較小。此外，腔境組治療后腫瘤復(fù)發(fā)率為8.11%，與開腹組的2.70%比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），結(jié)果表明全腹腔鏡下腫瘤切除術(shù)療效確切。值得一提的是，本研究樣本量較小，全腹腔鏡下腫瘤切除術(shù)在我國臨床實(shí)用方面的優(yōu)勢還有待更大規(guī)模的研究，以得到進(jìn)一步驗(yàn)證和不斷完善[16，17]。同時，本研究還發(fā)現(xiàn)全腹腔鏡下手術(shù)治療特殊部位肝血管瘤需要豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和熟練的操作水平[18]。因此，應(yīng)提高醫(yī)生操作水平，并需要堅持以下幾點(diǎn)原則[19，20]：①將腫瘤及周圍組織整塊切除；②切緣足夠大；③非接觸性原則。

綜上所述，在肝臟Ⅰ、Ⅳa、Ⅶ、Ⅷ段血管瘤治療中，腹腔鏡手術(shù)在腫瘤根治性方面與開腹手術(shù)效果相似，并且還具有創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后恢復(fù)快等諸多優(yōu)點(diǎn)，是有效、安全的一種術(shù)式。

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（收稿：2016-07-10）

（本文編輯：陳從新）

Laparoscopictum or resection in treatm ent of patients with intrahepatichem angioma at special sites

Fu Kaihuo，Zhang Jianquan，Jiang Ming.
Department of Surgery，West Central Hospital，Danzhou 571700，Hainan Province

s】Ob jec tive To investigate the clinical effect of laparoscopic tumor resection in treatment of patients with hemangioma of liver at I andⅣaⅦandⅧsection.Methods 74 patients with hemangioma of liver at I andⅣa，ⅦandⅧsection were admitted to our hospital between January 2012 and January 2013. They were random ly divided into two groups，and 37 patients were treated with routine open surgery（ROS），while another 37 patients were treated by laparoscopic tumor resection（LTR）.Postoperative pain scores，clinical indicators and postoperative complications in the two groups were observed.Results The recovery of gastrointestinal function，feeding，hospitalization and indwelling catheter in patients receiving LTR were（2.6±0.8）d，（2.9±0.8）d，（13.2±1.3）d，（2.9±0.9）d，much shorter than in patients receiving ROS【（4.28±1.12）d，（4.81± 0.75）d，（17.4±2.48）d，（4.5±1.51）d，respectively，P＜0.05】；the blood loss during operation in LTR were（110.2± 32.4）ml，much lower than in ROS【（155.6±40.3）ml，P＜0.05】；the medical cost in LTR were（8437.0±206.7）yuan，much higher than in ROS【（6399±110.4）yuan，P＜0.05】；the postoperative complication rate in LTR was 2.7%，much higher than 16.2%in ROS（x2=5.045，P=0.028）；the recurrence rate of tumor in LTR at the end of 36-month followed-up was 8.1%，which was not significantly different with 2.7%in ROS（x2=1.057，P=0.307）；postoperative pain scores in the two groups reached peak after 12 h，and the postoperative pain score in LTR was significantly lower than that in ROS（P＜0.05）.Conclusion Laparoscopic surgery in treatment of patients with hemangioma of liver at special sections has some virtues such as less trauma，less bleeding，fast recovery and less costs.

Hepatic hemangioma；Total laparoscopic resection；Open surgery；Postoperative complications

10.3969/j.issn.1672-5069.2016.06.017

571700海南省儋州市海南省西部中心醫(yī)院普外科（符開伙，蔣明）；?？谑腥嗣襻t(yī)院肝膽外科（張劍權(quán)）

符開伙，男，35歲，大學(xué)本科，主治醫(yī)師。研究方向：普通外科學(xué)腔鏡手術(shù)。E-mail:fukaihuo@163.com