下淚小管斷裂吻合術(shù)58例臨床分析

連潔

【摘要】 目的 探討在手術(shù)顯微鏡下行下淚小管斷裂吻合術(shù)的效果。方法 58例下淚小管斷裂患者， 在手術(shù)顯微鏡下找到淚小管斷端， 以硬膜外麻醉導(dǎo)管作為淚小管內(nèi)支撐物， 對斷端進(jìn)行顯微手術(shù)吻合， 觀察效果。結(jié)果 58例下淚小管斷裂患者均在手術(shù)顯微鏡下找到淚小管斷端， 并順利實(shí)施淚小管吻合術(shù)。術(shù)后隨訪6～24個月， 53例患者無溢淚， 淚道沖洗通暢， 治愈53例， 治愈率達(dá)91.38%。結(jié)論 在手術(shù)顯微鏡下行下淚小管斷裂吻合術(shù)， 易于尋找淚小管的斷端 ， 操作準(zhǔn)確方便， 手術(shù)成功率較高， 值得臨床推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 下淚小管斷裂吻合術(shù)；硬膜外麻醉導(dǎo)管

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.07.041

由于我國近年來車禍及工傷意外的逐漸增多， 眼瞼挫裂傷也隨著增加， 尤其是眼瞼內(nèi)眥部的裂傷， 常常合并淚小管斷裂， 尤以下淚小管斷裂多見。現(xiàn)將本科為 58 例下淚小管斷裂患者在顯微鏡下行下淚小管斷裂吻合術(shù)病例資料進(jìn)行分析， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本科2013年1月～2015年1月收治的58例下淚小管斷裂傷患者。其中男49例， 女9例；年齡最大73歲， 最小2歲。受傷后<24 h就診的未經(jīng)縫合者55例， 受傷24～72 h已行皮膚裂傷縫合術(shù)但未行下淚小管斷裂吻合術(shù)者3例。

1. 2 手術(shù)方法 傷眼用慶大生理鹽水清洗干凈創(chuàng)口， 清除殘留異物， 消毒鋪無菌巾。用2%利多卡因 + 0.75%布比卡因行眶下神經(jīng)和滑車神經(jīng)阻滯麻醉。在眼科手術(shù)顯微鏡下用直接尋找法仔細(xì)探查下淚小管兩側(cè)斷端， 用5號沖洗針頭從下淚小點(diǎn)插入淚小管， 見針頭從淚小管顳側(cè)斷端穿出， 先找到淚小管顳側(cè)斷端， 接著根據(jù)淚小管正常走行路徑尋找鼻側(cè)斷端， 見到略呈白色， 喇叭狀的有光滑黏膜內(nèi)壁的管狀開口即是淚小管的鼻側(cè)斷端。 對受傷24～72 h已行皮膚裂傷縫合術(shù)但未行下淚小管斷裂吻合者， 尋找淚小管鼻側(cè)斷端有困難者， 應(yīng)首先清除創(chuàng)口區(qū)瘢痕組織， 再尋找鼻側(cè)斷端， 必要時可采用上淚小點(diǎn)注水、 豬尾巴探針等方法找到鼻側(cè)斷端， 經(jīng)沖洗確認(rèn)后， 留置帶鋼芯的硬膜外麻醉導(dǎo)管作淚小管內(nèi)支撐物， 拔出鋼芯， 導(dǎo)管內(nèi)注水， 以明確導(dǎo)管是否已插入鼻腔， 確定后將淚道沖洗針頭插入下淚小點(diǎn)在淚小管顳側(cè)斷端處將導(dǎo)管套在沖洗針頭上， 采用逆行插管法將導(dǎo)管和沖洗針一起沿下淚小點(diǎn)穿出， 導(dǎo)管插入淚道約4 cm， 盲端位于下鼻甲處， 對斷端進(jìn)行顯微手術(shù)吻合， 用6-0可吸收縫線將 兩個斷端間斷縫合于吻合口的后壁及前上壁、前下壁各 1針 ， 并逐層依次縫合傷口。 將留置導(dǎo)管固定于眼瞼皮膚， 單眼包扎。

1. 3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)使用抗生素 ， 每天用慶大霉素和地塞米松生理鹽水混合液自留置導(dǎo)管沖洗淚囊， 7 d后拆除皮膚縫線， 8～12周拔留置導(dǎo)管。 拔管后連續(xù)3 d每天沖洗淚道， 然后改沖洗淚道1次/周， 連續(xù)1個月后用典必殊眼液自行滴眼。

1. 4 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 治愈 ：拔管后隨訪期內(nèi)淚道沖洗通暢， 患者無溢淚癥狀；好轉(zhuǎn)：拔管后隨訪期內(nèi)沖洗淚道通而不暢， 輕度溢淚；未愈 ：拔管后隨訪期內(nèi)淚道沖洗不通暢， 仍溢淚。

2 結(jié)果

58例均在手術(shù)顯微鏡下找到下淚小管斷端， 并順利實(shí)施淚小管吻合術(shù)。術(shù)后隨訪觀察6～24個月， 治愈53例（91.38%）， 好轉(zhuǎn) 5例（ 8.62%） ， 為瘢痕增生導(dǎo)致吻合口狹窄所致。

3 討論

發(fā)生在眼瞼內(nèi)眥部的裂傷經(jīng)常并發(fā)有淚道的損傷， 而淚道損傷中下淚小管的斷裂傷最為常見。下淚小管的斷裂如果不及時采取適當(dāng)?shù)闹委煏鹩谰眯砸鐪I。下淚小管斷裂吻合術(shù)是唯一的治療方法， 尋找淚小管鼻側(cè)斷端是手術(shù)成功的關(guān)鍵， 而正確的對位縫合是手術(shù)成敗的另一關(guān)鍵[1]。淚小管斷裂吻合手術(shù)的最大難點(diǎn)是尋找鼻側(cè)斷端， 首先可以先行找到顳側(cè)斷端， 確定下淚小點(diǎn)至下淚小管斷端的長度， 據(jù)此判斷鼻側(cè)斷端至下淚小點(diǎn)的距離。因?yàn)橄聹I小管沿下瞼緣平行走行后轉(zhuǎn)而在淚阜附近轉(zhuǎn)向內(nèi)后方， 所以斷端開口處常常在淚阜附近， 故確定淚阜位置特別重要。若鼻側(cè)斷端距下淚小點(diǎn)<7 mm， 因淚小管鼻側(cè)斷端解剖走行位置較淺， 淚小管退縮程度較輕， 以淚阜為解剖標(biāo)志， 在手術(shù)顯微鏡直視下尋找淚小管鼻側(cè)斷端較容易。若鼻側(cè)斷端距下淚小點(diǎn)>7 mm， 因淚小管鼻側(cè)斷端解剖走行位置較深， 淚小管退縮程度較嚴(yán)重， 創(chuàng)面暴露困難， 淚小管鼻側(cè)斷端尋找較為困難[2， 3]， 可在顯微鏡高倍數(shù)下充分暴露術(shù)野， 沿下淚小管走行方向多可在淚阜下緣的延長線上找到鼻側(cè)斷端。術(shù)者在術(shù)中應(yīng)保持特別的細(xì)心和足夠的耐心， 不要盲目四處戳找， 不要隨便用探針探查， 不要過度牽拉創(chuàng)口組織， 盡量不要隨意用有齒鑷反復(fù)夾持周圍組織， 以免人為加重局部組織解剖結(jié)構(gòu)破壞和紊亂， 反而增加尋找淚小管鼻側(cè)斷端的難度。顯微鏡手術(shù)與常規(guī)手術(shù)比較能增加手術(shù)野的層次和清晰度， 使術(shù)者的操作更加精細(xì)、準(zhǔn)確 ， 因此對傷口組織損傷更小， 縫合后的淚小管管腔不易發(fā)生粘連或阻塞。作者多年的臨床經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為硬膜外麻醉導(dǎo)管是適合淚小管內(nèi)留置的理想支撐物， 其優(yōu)點(diǎn)在于安全無毒， 刺激性小， 成本低， 取材方便； 管徑大小適中， 材質(zhì)軟硬適中且有刻度， 易于操作插入且掌握插入深度； 頭部鈍圓有側(cè)孔， 表面光滑， 操作時不易損傷淚小管管壁。硬膜外麻醉導(dǎo)管留置的時間應(yīng)該根據(jù)傷口愈合的情況、組織反應(yīng)情況具體確定 ， 一般以8～12周為宜[4]。時間過短易因瘢痕收縮而導(dǎo)致淚道狹窄。時間過長， 組織刺激重 ， 淚小點(diǎn)易撕裂， 管壁受損傷。拔管后應(yīng)按時用抗生素皮質(zhì)激素沖洗淚道及局部點(diǎn)眼， 防治淚道粘連及炎癥的發(fā)生。

綜上所述， 在手術(shù)顯微鏡下行下淚小管斷裂吻合術(shù)， 能更快更容易地尋找到淚小管鼻側(cè)斷端并正確對位吻合留置硬膜外麻醉導(dǎo)管作為淚小管內(nèi)支撐物， 手術(shù)成功率高， 恢復(fù)淚道排淚功能效果肯定， 值得臨床廣泛推廣。

參考文獻(xiàn)

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[2] 李軍， 周衛(wèi)亞， 李宇.淚小管斷裂顯微吻合術(shù)67例臨床分析. 現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)雜志， 2005， 31（3）：157.

[3] 李利 ， 楊進(jìn)獻(xiàn). 下淚小管斷裂 2 期修復(fù)術(shù)三種術(shù)式的比較. 眼外傷職業(yè)眼病雜志， 2003， 25（2）：123-124.

[4] 李鳳鳴. 眼科全書. 北京 ：人民衛(wèi)生出版社， 1996： 3214.

[收稿日期：2015-10-29]