殘胃癌的病因?qū)W研究及預(yù)防

孟凡強　王文躍北京中日友好醫(yī)院胃腸外科，北京 100029

殘胃癌的病因?qū)W研究及預(yù)防

孟凡強王文躍#0
北京中日友好醫(yī)院胃腸外科，北京 100029

狹義的殘胃癌（GSC）為胃或十二指腸良性疾病行胃部分切除術(shù)后5年以上的殘胃發(fā)生的原發(fā)性胃癌，廣義的GSC為胃切除術(shù)后殘胃內(nèi)發(fā)生的癌。近年來隨著GSC的發(fā)生率呈現(xiàn)上升趨勢，臨床對GSC的診斷和預(yù)防尤其重要。本文就現(xiàn)有的研究對GSC病因?qū)W及預(yù)防方面進行綜述。

殘胃癌；病因?qū)W；預(yù)防

最早的殘胃癌（gastric stump carcinoma，GSC）是由Balfour[1]于1922年提出，定義為胃或十二指腸良性疾病行胃部分切除術(shù)后5年以上的殘胃發(fā)生的原發(fā)性胃癌。隨著胃及十二指腸良性疾病行胃切除術(shù)的減少，而胃癌行胃切除術(shù)的增多，近年有學(xué)者提出[2]，胃切除術(shù)后不論首次胃疾病的性質(zhì)、切除范圍以及重建方式為何，殘胃內(nèi)發(fā)生的癌均為GSC。這擴大了殘胃癌的范圍，為廣義的概念。胃癌術(shù)后殘胃復(fù)發(fā)或隱匿癌灶生長通常發(fā)生在胃癌根治術(shù)后的3年內(nèi)，超過5年或以上者很少見[3]。

狹義GSC多發(fā)生在術(shù)后15年左右，先前行良性潰瘍接受胃部分切除術(shù)的患者進入狹義GSC的多發(fā)期，近年隨著H2受體拮抗劑聯(lián)合幽門螺旋桿菌（Hp）根除治療廣泛應(yīng)用，使得良性潰瘍性疾病的治療越來越不依賴胃切除的手術(shù)治療。但針對肥胖患者的袖狀胃切除術(shù)和胃轉(zhuǎn)流術(shù)的逐步普及，將是狹義GSC發(fā)生率上升的原因。因胃惡性疾病，包括胃間質(zhì)瘤、胃神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤而接受胃切除術(shù)的患者增加，且隨著胃癌診斷和治療技術(shù)的進步，胃癌的手術(shù)切除率增高以及術(shù)后生存時間明顯延長，使臨床中廣義GSC發(fā)生率必將呈現(xiàn)上升趨勢。因此，臨床中加強對GSC的診斷和治療的重視，實屬必要。

GSC的發(fā)生率為1%～7%，對發(fā)病時間和發(fā)病機制的報道不一[4-5]。GSC的病因?qū)W研究尚未得出最終結(jié)論，但現(xiàn)已共識的是殘胃本身是一種癌前狀態(tài)，在BillrothⅡ吻合術(shù)后更易發(fā)生癌變。本文就現(xiàn)有的研究對GSC病因?qū)W及預(yù)防方面進行綜述。

1　HHpp感染

胃十二腸潰瘍行胃部分切除的患者，復(fù)查胃鏡檢查殘胃中Hp感染率為38%[6]。另一類似研究中，胃十二指腸潰瘍行胃部分切除的患者，術(shù)后20年，殘胃中Hp感染率為43.8%。因而不排除殘胃持續(xù)的Hp感染是導(dǎo)致其惡變的機制之一。但一項來自日本的研究顯示[7]，對比胃切除BillrothⅡ式吻合術(shù)與BillrothⅠ式吻合術(shù)后殘胃中Hp感染率，采用PCR和ELISA兩種方法證實，BillrothⅡ式吻合術(shù)后殘胃中Hp感染率明顯低于BillrothⅠ式吻合術(shù)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。已知BillrothⅡ式更易發(fā)生GSC，而上述研究中發(fā)現(xiàn)其殘胃Hp感染率明顯少于BillrothⅠ式。上述可見，Hp感染與GSC之間并非直接相關(guān)。

2　消化液反流

臨床上一般認為，胃切除術(shù)后膽汁反流等因素致殘胃環(huán)境不利于Hp生長，但實際上GSC中Hp仍保持較高的感染率。GSC中Hp感染率高，是否根治Hp可降低GSC的發(fā)病率尚無肯定的論證。

GSC可以發(fā)生在殘胃的任何部位，但是以吻合口多見。BillrothⅡ式吻合術(shù)后殘胃癌更常發(fā)生于吻合口[8-9]。天津大學(xué)腫瘤醫(yī)院的研究中證實[10]，112例遠端胃切除術(shù)后的GSC患者中，57.1%的病例GSC發(fā)生在吻合口，而42.9%發(fā)生在殘胃的其他部位。由此表明胰液和十二指腸液的持續(xù)反流可引起黏膜的炎性反應(yīng)和再生，促進GSC的發(fā)生。有研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)膽汁反流和Hp同時存在時，對殘胃的破壞更嚴重，GSC的發(fā)生率也增高。

3　胃周神經(jīng)的損傷

胃癌手術(shù)時離斷了胃周圍神經(jīng)，降低了胃黏膜的抵抗力。Kaminishi等[11]研究認為，胃良性疾病手術(shù)時對神經(jīng)叢的損傷造成胃去神經(jīng)支配，減弱胃黏膜的防御機制，從而促進GSC的發(fā)生。

4　胃部手術(shù)時的年齡、疾病性質(zhì)及生存期

胃癌術(shù)后10～15年是GSC的高發(fā)階段，之后發(fā)病率逐漸下降，而消化性潰瘍術(shù)后15年后GSC的發(fā)病率才逐漸上升[4]，這種差異在一定程度上反映兩種疾病術(shù)后GSC的發(fā)生機制不同。胃癌多以中老年患者為多見，胃十二指腸潰瘍患者接受手術(shù)時的年齡明顯小于胃癌患者。胃十二指腸潰瘍?yōu)榱夹约膊?，生存期長，其GSC的總體發(fā)生率較胃癌患者高。由此可見，胃部手術(shù)時年齡、疾病性質(zhì)以及生存期的長短也影響GSC的發(fā)生。

5　胃黏膜屏障功能障礙

胃大部切除術(shù)后，胃泌素分泌下降，保護性黏液減少，導(dǎo)致胃黏膜萎縮。手術(shù)后的膽汁、胰液和腸液的反流溶解黏膜上皮細胞，黏膜細胞的增殖增強，加速細胞分裂，從而導(dǎo)致胃黏膜屏障的破壞。胰液中的磷酸酯酶A可促使膽汁中的卵磷脂變?yōu)槿苎蚜字?。溶血卵磷脂促進膽汁對胃黏膜的損害，進一步破壞胃黏膜屏障，使氫離子逆向彌散增加。

6　胃的正常解剖及生理功能改變

首次胃切除的吻合方式和殘胃的生理改變密切相關(guān)。遠側(cè)胃切除，行BillrothⅡ式重建術(shù)以及大部胃切除術(shù)，近側(cè)胃切除，行食管殘胃對端吻合術(shù)，均存在不同程度的十二指腸反流現(xiàn)象，按照反流程度，從低到高分別為Roux-en-Y吻合術(shù)、BillrothⅠ吻合術(shù)、BillrothⅡ吻合術(shù)。以上手術(shù)均使胃更多地暴露于致癌、促癌物，殘胃的內(nèi)環(huán)境遭受了極大的破壞，降低了殘胃的pH值，以及胃手術(shù)后的瘢痕等原因的共同作用逐漸形成慢性萎縮性胃炎、腸上皮化生和不典型增生?；蟮哪c上皮可吸收脂溶性的致癌物質(zhì)，但缺乏正常的傳輸，使致癌物質(zhì)在黏膜內(nèi)堆積，增加了GSC的發(fā)病率。Sasaki等[12]的研究發(fā)現(xiàn)GSC周圍的炎性萎縮程度明顯不如近端胃癌，由此提示兩者的發(fā)病機制可能不同。

7　亞硝酸鹽學(xué)說

胃大部切除術(shù)后，造成胃壁細胞和主細胞大量消失，加之膽汁和胰液的反流，使胃內(nèi)pH值升高。胃內(nèi)高酸狀態(tài)下細菌的生長受到有力的限制，當(dāng)pH值升高后，細菌生長旺盛，一些寄居于遠端腸道的細菌在胃內(nèi)得以繁殖，一般認為該類細菌促進亞硝酸鹽的形成，而亞硝酸鹽是致癌因子之一。

8　GSC的預(yù)防

綜上所述，GSC的發(fā)生是多因素的協(xié)同作用，而非單一因素作用。胃切除術(shù)后無論何種術(shù)式的重建，都存在胃的結(jié)構(gòu)改變，在消化液反流的推動下，胃內(nèi)生態(tài)環(huán)境和生理狀況發(fā)生變化，這為GSC的發(fā)生提供了條件。當(dāng)前的問題是，如何預(yù)防GSC的發(fā)生。如今良性潰瘍行胃切除的手術(shù)大大減少，而因肥胖和糖尿病接受袖狀胃切除術(shù)及胃轉(zhuǎn)流術(shù)日益增多，這類手術(shù)術(shù)后GSC的發(fā)生情況如何，尚缺乏大宗的數(shù)據(jù)。另外隨著胃癌的診治水平升高，患者術(shù)后五年生存率有望提高，這為廣義GSC的發(fā)生提供了可能。

有關(guān)胃切除術(shù)后消化道重建，觀點不一，各個中心采用的術(shù)式也是各有青睞。每種術(shù)式都有其特點，適合于特定的條件。如果從預(yù)防GSC的發(fā)生方面，減少消化液向胃內(nèi)的反流為關(guān)鍵點，由此Roux-en-Y式吻合術(shù)為重點推薦，但是該術(shù)式存在較高的Roux淤滯綜合征的發(fā)生率[13]。BillrothⅠ術(shù)式術(shù)后發(fā)生GSC的機會較BillrothⅡ術(shù)式小，但是我國進展期胃癌比例較大，約占整體發(fā)病率的80%，過分強調(diào)BillrothⅠ式吻合，又恐犧牲安全切緣。由此我們認為BillrothⅡ式吻合+Braun吻合術(shù)有望在這三方面提供可能，既保證安全切緣，又避免Roux淤滯綜合征的發(fā)生，還可減少消化液的反流。

再者，消化內(nèi)外科醫(yī)生都應(yīng)該加強對胃術(shù)后（無論首次手術(shù)為良惡性）的胃鏡復(fù)查，及時發(fā)現(xiàn)胃內(nèi)及吻合口的異常，針對活檢病理做出及時的診斷，為下一步治療提供機會。

[1]Balfour DC.Factors influencing the life expectancy of patients operated on for gastric ulcer［J］.Ann Surg,1922,76 (3):405-408.

[2]秦新裕,劉鳳林.重視殘胃癌的診斷和治療［J］.中國實用外科雜志,2009,29(10):798-799.

[3]Shoda K,Ichikawa D,Komatsu S,et al.Postoperative follow-up of patients with gastric cancer according to nodal status[J].AnticancerRes,2013,33(10):4645-4649.

[4]Tanigawa N,Nomura E,Lee SW,et al.Current state of gastric stump carcinoma in Japan:based on theResults of a nationwide survey［J］.World J Surg,2010,34(7):1540–1547.

[5]Meyer F,Benedix F,Garlipp B,et al.Gastric stump carcinoma—a surgical and oncological challenge［J］.Z Gastroenterol,2011,49(9):1270-1275.

[6]Schilling D,Adamek HE,Wilke J,et al.Prevalence and clinical importance of Helicobacter pylori infection in patients after partial gastricResection for peptic ulcer disease.A prospective evaluation of Helicobacter pylori infection on 50Resected patients compared with matched nonresected controls［J］.Z Gastroenterol,1999,37(2):127-132.

[7]Tomtitchong P,Onda M,Matsukura N,et al.Helicobacter pylori infection in theRemnant stomach after gastrectomy: with specialReference to the difference between Billroth I and II anastomoses［J］.J Clin Gastroenterol,1998,27(Suppl 1):S154-158.

[8]Tanigawa N,Nomura E,Lee SW,et al.Current state of gastric stump carcinoma in Japan:based on theResults of a nationwide survey[J].World J Surg,2010,34(7):1540-1547.

[9]Namikawa T,Kitagawa H,Iwabu J,et al.Tumors arising at previous anastomotic site may have poor prognosis in patients with gastric stump cancer following gastrectomy[J].J Gastrointest Surg,2010,14(12):1923-1930.

[10]Li F,ZhangR,Liang H,et al.ARetrospective clinicopathologic study ofRemnant gastric cancer after distal gastrectomy[J].Am J Clin Oncol,2013,36(3):244-249.

[11]Kaminishi M,Shimizu N,Shiomoyama S,et al.Etiology of gastricRemnant cancer with specialReference to the effects of denervation of the gastric mucosa[J].Cancer, 1995,75(6 Suppl):1490-1496.

[12]Sasaki K,Fujiwara Y,Kishi K,et al.Pathological findings of gastric mucosa in patients with gastricRemnant cancer [J].Hepatogastroenterology,2014,61(129):251-254.

[13]孟凡強,王文躍.胃切除術(shù)后功能性胃排空障礙的再認識[J].中國醫(yī)刊,2015,50(4):5-7.

R735.2

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10.11877/j.issn.1672-1535.2016.14.01.01

（corresponding author），郵箱：wwenyue080@sina.com

2015-12-30）