血漿置換-血液濾過序貫救治重癥毒蘑菇中毒的療效觀察與護理

李　鑫　肖向莉　張　欣　王　麗　佘興紅

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血漿置換-血液濾過序貫救治重癥毒蘑菇中毒的療效觀察與護理

李鑫肖向莉張欣王麗佘興紅

摘要目的：了解血漿置換-血液濾過序貫用于救治重癥毒蘑菇中毒及肝、腎等多臟器功能損傷的臨床療效與護理措施。方法：2010年1月～2014年10月對我院收治的11例重癥毒蘑菇中毒患兒在常規(guī)治療的同時，采取血漿置換-血液濾過序貫治療并實施護理。結(jié)果：1例死亡，2例因經(jīng)濟原因自動出院，其余8例均治愈。結(jié)論：使用血漿置換-血液濾過序貫對救治重癥毒蘑菇中毒及多系統(tǒng)功能損傷患者療效顯著。

關(guān)鍵詞重癥毒蘑菇中毒；血漿置換-血液濾過；療效觀察；護理

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.03.017

Observation of the curative effect and nursing of the plasmapheresis-hemofiltration sequential treatment in curing severe poisonous mushroom poisoning

LI Xin,ZHANG Xin,WANG Li,et al(Children′s Hospital of Hebei Province,Shijiazhuang050031)

AbstractObjective:To know the curative effect and nursing of the plasmapheresis-hemofiltration sequential treatment in curing severe poisonous mushroom poisoning and the functional injuries of the liver,the kidney and other viscera.Methods:Take the plasma exchange we adopted the plasmapheresis- hemofiltration sequential treatment for 11 children patient of severe poisonous mushroom poisoning received in our hospital from January 2010 to October 2014 while applying conventional therapies to them.Results:One child died,two left the hospital automatically for economic reasons; and the other eight children were all cured.Conclusion:There will be significant effect in curing severe poisonous mushroom poisoning and functional injuries of multi-systems with the plasmapheresis-hemofiltration sequential treatment.

Key wordsSevere poisonous mushroom poisoning;Plasma exchange-blood filtration;Curative effect observation;Nursing

毒蘑菇的種類很多，分布廣泛，自然界已經(jīng)記載的約有200余種，我國已知有183種，其中包括毒性較強的毒蘑菇超過10種[1-2]，依其種類的不同，含有不同的有毒成分，一種毒蘑菇也可含有多種毒素。因人們對毒蘑菇缺乏認(rèn)識，易造成毒蘑菇的誤食，而引起中毒。一旦中毒會對人體造成急慢性多臟器功能損害，且無特效藥治療，內(nèi)科保守治療死亡率高[3-4]。因此，目前臨床上主要采用血液凈化及血漿置換-血液濾過序貫等辦法對其進(jìn)行治療。我院對收治的重癥毒蘑菇中毒伴肝、腎系統(tǒng)嚴(yán)重?fù)p害的患兒，均采用血漿置換-血液濾過序貫進(jìn)行治療并實施護理，效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

作者單位：050031石家莊市河北省兒童醫(yī)院保健處

李鑫：女，本科，主管護師

4例。年齡7～14歲，發(fā)病至就診時間12 h～3 d?；純旱闹饕R床表現(xiàn)有：惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、尿黃；皮膚、鞏膜黃疸；雙下肢或全身水腫；頭暈、煩躁、譫語、嗜睡、意識障礙、昏迷；肝腎功能有損害，無呼吸循環(huán)衰竭。

1.2方法對本組患兒采取血漿置換-血液濾過序貫治療，同時配合補液、營養(yǎng)心肌、保肝等治療。

1.2.1血漿置換方法采用動靜脈管建立血管通道，用Baxter-Aquarius血濾機的TPE模式進(jìn)行血漿置換，將置換出的黑褐色液體棄去，同步等量補充新鮮冰凍血漿。

1.2.2置換液的配置將生理鹽水3000 ml+蒸餾水1000 ml+50%葡萄糖17 ml+50%硫酸鎂3.2 ml+10%氯化鈣12.8 ml+10%氯化鉀(遵醫(yī)囑根據(jù)患兒情況決定)配置成置換液A液1份，5%碳酸氫鈉250 ml作為置換液B液1份，每個患兒A、B液各準(zhǔn)備適當(dāng)份數(shù)備用。

1.2.3血液濾過方法血漿濾過完成后，序貫進(jìn)行血液濾過治療：停泵、鉗夾動靜脈管道，取下血漿置換器更換已預(yù)充好的血液濾過器，松開動靜脈管道，將TPE模式修改成CVVH模式，調(diào)節(jié)好相應(yīng)參數(shù)，將A、B液同步輸入血路管，但B液不能加入A液，以免離子沉淀。然后將血液濾過器透析液入口進(jìn)行密封，出口接上廢液袋，啟動血泵鍵，使濾過液從濾器中流出并引入廢液袋。

1.3護理

1.3.1嚴(yán)密觀察病情變化遵醫(yī)囑給患兒持續(xù)心電監(jiān)護，監(jiān)測心電圖、心率、血壓、血氧飽和度的變化，同時觀察神志、呼吸、體溫等變化，詳細(xì)、及時、準(zhǔn)確記錄出入量，必要時給予留置導(dǎo)尿，保證出入量的平衡，以上內(nèi)容均做好詳細(xì)的病情記錄。

1.3.2心理護理做好家屬的解釋和安慰工作，講解血漿置換-血液濾過序貫治療的目的、操作方法，治療效果，從而取得支持配合。對清醒患兒做好心理安慰、鼓勵、安撫、耐心解釋，爭取配合各種治療。

1.3.3血漿置換中的護理

1.3.3.1管道的護理穿刺成功后要妥善固定，保持各管道通暢，適當(dāng)約束患兒肢體，避免躁動時滑落、打折影響治療，同時注意約束帶的松緊度，觀察肢體血運情況。

1.3.3.2嚴(yán)格無菌操作做好消毒工作，防止交叉感染和自身感染，更換血漿時避免污染接口，盡量選擇大袋血漿，減少更換次數(shù)。

1.3.3.3出入量的記錄及時準(zhǔn)確記錄尿量及置換液的出入量，置換液入量和廢棄血漿量保持相等，根據(jù)患兒情況隨時調(diào)整，防止發(fā)生失衡綜合征。

1.3.3.4病情觀察除心電監(jiān)護觀察生命體征外，還要觀察穿刺部位及管路連接處有無脫落、出血、漏血，有無過敏、發(fā)熱、寒顫、抽搐等異常情況，如有發(fā)生及時通知醫(yī)師進(jìn)行處理。

1.3.4血漿置換后的護理

1.3.4.1穿刺部位的護理如需保留穿刺管道，要妥善固定，進(jìn)行無菌包扎；如需拔除，拔管后常規(guī)按壓20～30 min，無出血后用無菌紗布覆蓋，必要時沙袋壓迫止血，24 h內(nèi)保持穿刺處干燥，以防感染。

1.3.4.2皮膚的護理保持患兒皮膚清潔、床單位整潔，避免皮膚摩擦，必要時使用氣墊，定時翻身、按摩受壓部位。

1.3.4.3出血傾向的觀察護理由于治療過程中常規(guī)使用抗凝劑，可能會導(dǎo)致出血傾向，要注意觀察患兒有無紫癜、瘀斑、鼻衄、大小便出血等，如有上述情況發(fā)生及時通知醫(yī)師處理。進(jìn)行穿刺治療時，避免反復(fù)穿刺，拔針后用干棉簽按壓穿刺部位5～10 min。

1.3.5預(yù)防感染嚴(yán)格無菌操作，定時換藥，必要時進(jìn)行保護性隔離；每天口腔護理2次；加強導(dǎo)尿管的護理，每天用愛爾碘皮膚黏膜消毒液行會陰及尿道口消毒2次，并及時更換尿袋，每周更換尿管，減少泌尿系感染的機會。

1.4觀察指標(biāo)對11例患兒治療前和出院前丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)值及療效進(jìn)行比較。ALT是診斷肝細(xì)胞實質(zhì)損害的主要項目，其高低與病情輕重正相關(guān)。在急性肝炎及慢性肝炎與肝硬化活動，ALT均有可能升高，兒童正常值為5～40 U/L，一般大于正常值兩倍以上有肝臟損害的可能。

1.5統(tǒng)計學(xué)處理采用PEMS 3.1軟件，計量資料比較采用兩獨立樣本的t′檢驗。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2結(jié)果

2.1治療前和出院前患兒ALT比較(表1)。

組別例數(shù)ALT治療前115595.55±1315.48出院前11970.09±399.55t'值11.159P值<0.05

2.2其他患兒住院時間8～14 d，住院期間平均血漿置換-血液濾過序貫次數(shù)1～3次，總換漿量1000～4100 ml，同時配合糖皮質(zhì)激素、補液利尿、堿化尿液等治療，有8例治愈出院，1例死亡，2例自動出院。

3討論

重癥毒蘑菇中毒急救成功的關(guān)鍵是清除體內(nèi)毒素。毒蘑菇毒素造成的中毒損害大多是可逆的，盡早徹底的清除毒素、阻斷毒素作用，保護心、肝、腦、腎等重要器官，對降低死亡率極為重要。因為毒蘑菇毒素大多數(shù)是蛋白結(jié)合毒素，肝腎功能損害產(chǎn)生大量的大中小分子毒素[5-6]，血漿置換-血液濾過序貫的應(yīng)用使大中小分子毒素均能得以清除，為其治療贏得時間，挽救患兒生命，提高存活率。同時由于治療期間易引起多種并發(fā)癥及特殊情況，因此，護士熟練的操作技術(shù)，嚴(yán)格無菌操作，并發(fā)癥的預(yù)防和處理及治療期間的心理護理等各項護理措施對患兒順利完成治療十分重要，也是患兒治療的安全保障。

參考文獻(xiàn)

[1]白刃.簡易血漿置換-血液濾過序貫救治重癥毒蘑菇中毒的療效觀察[J].中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè),2014，14(3):13-15.

[2]章米丹,葉盛,樓曉芳.血液凈化治療兒童百草枯中毒1例的護理體會[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生,2010，26(20)：3157-3158.

[3]葛軍.急性毒蕈中毒52例臨床分析[J].中國醫(yī)療前沿,2010，5(16):39.

[4]王國蓉.序貫性血液凈化治療急性中毒療效觀察[J].工企醫(yī)刊,2012，25(14):29-30.

[5]皮蘭敢，何章勇.59例血漿置換臨床應(yīng)用情況分析[J].中外健康文摘，2014(4):34-35.

[6]胡蓬勃，邱建清，許玲，等.Depmas雙重血液凈化治療急性百草枯中毒的療效觀察[J].中華臨床醫(yī)師雜志，2014,8(16)：3048-3050.

(本文編輯馮曉倩)

(收稿日期：2014-09-25)