近端胃癌根治術對進展期近端胃癌患者的遠期影響*

任浩棠李瑞平王毅鈞陳建新盧沛林唐煜欣李小悅

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近端胃癌根治術對進展期近端胃癌患者的遠期影響*

任浩棠①李瑞平①王毅鈞①陳建新①盧沛林①唐煜欣①李小悅②

【摘要】目的：探討近端胃癌根治術對進展期近端胃癌（腫瘤直徑>3 cm）患者的遠期影響。方法：回顧性分析本院2005年7月-2010年7月近端胃癌患者170例，其中全胃切除術80例，近端胃癌根治術90例，調查術后5年生存率、術后營養(yǎng)狀況、反流性食管炎發(fā)生率、術后膽囊結石發(fā)生率和生活質量。結果：全胃切除組和近端胃癌根治組患者中位生存期分別為41和46個月，5年生存率分別為52.5% （42/80）和55.6%（50/90），比較差異無統(tǒng)計學意義（P=0.690）。近端胃癌根治組術后BMI與全胃切除組之間無顯著統(tǒng)計學差異（P=0.064）。近端胃癌根治組術后血紅蛋白、白蛋白、前白蛋白、維生素B12水平均顯著高于全胃切除組，比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。近端胃癌根治組術后反流性食管炎發(fā)生率11.1% （10/90），顯著低于全胃切除組22.5%（18/80），比較差異有統(tǒng)計學意義（P=0.046）。近端胃癌根治組術后5年累計膽囊結石發(fā)生率8.9%（8/90），顯著低于全胃切除組22.5%（16/80）（P=0.038）。近端胃癌根治組患者術后飲食情況、腹部癥狀均優(yōu)于全胃切除組，比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論：近端胃癌根治術較全胃切除術降低進展期近端胃癌術后反流性食管炎和膽囊結石發(fā)生率，改善術后營養(yǎng)狀況和生活質量。

【關鍵詞】全胃切除； 近端胃癌根治切除； 進展期近端胃癌； 并發(fā)癥； 營養(yǎng)狀況； 生活質量

①廣東省東莞市人民醫(yī)院 廣東 東莞 523059

②廣東省東莞市塘廈醫(yī)院

First-author’s address： Dongguan People’s Hospital， Dongguan 523059， China

胃癌是我國最常見的惡性腫瘤之一，占所有惡性腫瘤的第三位。盡管放化療和生物治療技術取得較大進展，但手術仍是胃癌的主要治療方法[1]。近年來隨著內鏡技術的發(fā)展、人們健康意識的提高和體檢的普及，近端胃癌（包括賁門癌、胃底癌以及胃小彎高位癌）檢出率逐年增高[2-3]。現(xiàn)代胃腸外科的發(fā)展既要求根治疾病，又要求將手術創(chuàng)傷盡可能降低、減少并發(fā)癥，提高患者術后生存質量，為術后康復創(chuàng)造有利條件。由于近端胃癌根治術較之全胃切除術創(chuàng)傷小，已開始應用于近端胃癌的治療。盡管有文獻報道近端胃癌根治術在手術時間、術中出血量、術后早期并發(fā)癥方面優(yōu)于全胃切除術，但近端胃癌根治術較之全胃切除術對近端胃癌患者遠期影響比較的研究較少[4-5]。本文探討近端胃癌根治術對進展期近端胃癌（腫瘤直徑>3 cm）患者的遠期影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析東莞市人民醫(yī)院普外科2005年7月1日-2010年7月1日共170例患者的資料。入組標準：（1）術前病理確診為惡性腫瘤；（2）行全胃切除術或近端胃癌根治術，腫瘤直徑>3 cm；（3）術前行上腹部增強CT檢查，1～4組淋巴結未見增大；（4）術前未接受新輔助化療；（5）術前檢查無肝臟、肺臟等遠處轉移；（6）無糖尿病、高血壓病史，術前白蛋白>35 g/L，血紅蛋白>131 g/L；（7）胃竇或十二指腸球部無潰瘍、息肉、腫瘤，無反流性食管炎，術前腹部B超檢查未見膽囊結石。170例患者中行全胃切除術80例，近端胃癌根治術90例。兩組患者性別、年齡、腫瘤直徑比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 患者術前均經過麻醉科會診，均為擇期手術；入室后常規(guī)行心電監(jiān)測、無創(chuàng)血壓及脈搏血氧飽和度監(jiān)測；術中采用靜脈吸入復合麻醉，給予異丙酚1.5 mg/kg，芬太尼4 μg/kg，順式苯磺酸阿曲庫銨0.15 mg/kg麻醉誘導；吸入七氟醚2%～3%，瑞芬太尼0.1～0.2 μg/（kg·min）維持麻醉深度，根據(jù)手術要求給予靜注順式苯磺酸阿曲庫銨維持肌松；開放靜脈通路，輸入平衡鹽溶液。全胃切除術組經腹行根治性全胃（D2）+食管空腸Roux-en-Y吻合術，近端胃癌根治術組經腹行保留幽門的近端胃癌根治+間置空腸術。手術標本由病理科醫(yī)師進行處理和診斷，外科手術醫(yī)師參與標本測量。淋巴結清掃按照日本胃癌協(xié)會制定的第13版胃癌淋巴結分組，行D2淋巴結清掃[6]。

1.3 觀察指標 隨訪：患者信息錄入數(shù)據(jù)庫，由隨訪人員于術后第1～5年進行隨訪。觀察下列指標：（1）術后5年生存率；（2）術后營養(yǎng)狀況，包括體重身高指數(shù)（BMI）、血紅蛋白（Hb）、白蛋白（ALB）、前白蛋白（pro-ALB）、維生素B12；（3）反流性食管炎發(fā)生率；（4）術后膽囊結石發(fā)生率；（5）術后6個月生活質量，包括飲食情況、大便習慣改變、腹部癥狀、勞動情況。

1.3.1 術后營養(yǎng)狀況評估 于術后1年行體重測量，計算體重身高指數(shù)。于術后1年行血紅蛋白、白蛋白、前白蛋白、維生素B12檢測；患者禁食8 h以上，于次日空腹抽取靜脈血5 mL，常溫下以離心力2500×g，3000 r/min離心10 min后，應用全自動生化分析儀進行檢測。

1.3.2 胃鏡檢查 于術后1年行胃鏡檢查，觀察食管-胃吻合口及以上10 cm的食管黏膜。反流性食管炎診斷參照Skinner和Belsey食管炎分類法：Ⅰ級：食管黏膜充血；Ⅱ級：淺潰瘍，已有膜形成；Ⅲ級：內窺鏡下表現(xiàn)同Ⅱ級，但食管壁進行性地為纖維組織所浸潤；Ⅳ級：晚期，食管腔進行性、纖維化性狹窄。

1.3.3 膽囊結石判定 膽囊結石由患者臨床表現(xiàn)（不同程度壓痛、反跳痛，Murphy征陽性）結合腹部B超或上腹部CT診斷。

1.4 統(tǒng)計學處理 使用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件分析，計數(shù)資料采用 字2檢驗，計量資料采用t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

全胃切除組和近端胃癌根治組患者中位生存期分別為41和46個月，5年生存率分別為52.5% （42/80）和55.6%（50/90），比較差異無統(tǒng)計學意義（P=0.690）。近端胃癌根治組術后反流性食管炎發(fā)生率11.1%（10/90），顯著低于全胃切除組22.5%（18/80），比較差異有統(tǒng)計學意義（P=0.046）。近端胃癌根治組術后5年累計膽囊結石發(fā)生率8.9%（8/90），顯著低于全胃切除組22.5%（16/80）（P=0.038）。

兩組患者術前BMI、Hb、ALB、pro-ALB、維生素B12水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。近端胃癌根治組術后BMI與全胃切除組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P=0.064），但Hb、ALB、pro-ALB、維生素B12水平均顯著高于全胃切除組，比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

近端胃癌根治組患者術后飲食情況、腹部癥狀均優(yōu)于全胃切除組，比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

表1 兩組術后各觀察指標比較（±s）

表1 兩組術后各觀察指標比較（±s）

*與全胃切除組比較，P<0.05

術前　　術后　　術前　　術后　　術前　　術后　　術前　　術后　　術前　　術后全胃切除組（n=80）　18.9±0.4 19.1±0.4 140.1±8.4 128.4±8.4 38.2±1.8 35.9±3.8 202.2±25.6 170.2±27.6 211.5±23.6 184.5±24.6近端胃癌根治組（n=90）19.2±0.6 21.2±0.6 145.2±10.2 142.2±8.6*39.8±2.4 41.3±5.8*207.2±30.7 220.2±59.7*219.5±19.7 271.5±49.7*組別　BMI kg/m2Hb g/L ALB g/L Pro-ALB mg/L 維生素B12pg/mL

表2 兩組術后生活質量比較 例（%）

3 討論

進展期近端胃癌發(fā)生淋巴結轉移的幾率較大，盡可能擴大手術范圍是改善進展期近端胃癌患者遠期預后的關鍵，因此進展期近端胃癌的經典手術方式是全胃切除術[7]。既往對于近端胃癌手術方式的研究基本限于腫瘤直徑>5 cm、存在遠處轉移的患者[8]。隨著近端胃癌早期診斷技術的開展和普及，腫瘤直徑>3 cm、且無遠處轉移的近端胃癌患者比例顯著增加。目前認為，在腫瘤直徑<5 cm、無臟器侵犯、無淋巴結轉移、無遠處轉移條件下，全胃切除組和近端胃癌根治組的預后相當，可選擇近端胃切除[8]。本研究結果顯示，對于腫瘤直徑>3 cm、且無遠處轉移的近端胃癌患者，近端胃癌根治術不影響進展期近端胃癌遠期預后，提示近端胃癌在達到足夠腫瘤切緣的情況下是否行全胃切除，對患者的生存率無明顯影響。對于進展期近端胃癌，術式選擇的爭議在于如何權衡遠期生存率與術后并發(fā)癥和生活質量。既然全胃切除術和近端胃癌根治術對進展期近端胃癌遠期預后影響無差異，影響術式選擇的關鍵是術后營養(yǎng)狀態(tài)、術后并發(fā)癥和生活質量[9]。

胃癌患者是營養(yǎng)不良的高危人群，術前進食不足，術中大手術創(chuàng)傷和術后胃容量減少、容易出現(xiàn)飽脹感應容易發(fā)生營養(yǎng)不良[10]。胃癌患者營養(yǎng)不良表現(xiàn)為體重身高指數(shù)下降、貧血和白蛋白降低，其中胃切除后壁細胞生成內因子減少所致維生素B12和鐵吸收障礙導致的缺鐵性貧血影響最大[11]。對于近端胃癌患者，在保證手術切緣的前提下盡可能減少胃組織的切除可能是減輕近端胃癌患者術后貧血的主要手段。同時，保留單通道使得食糜通過刺激殘胃的分泌及其容受性舒縮，最大限度地改善了營養(yǎng)的吸收，也是近端胃癌根治改善胃癌術后營養(yǎng)狀態(tài)的可能機制。同時，由于近端胃癌根治術較全胃切除術手術創(chuàng)傷小，使近端胃癌根治術后早期腸內營養(yǎng)成為可能，也是術后患者營養(yǎng)狀況改善的重要原因[12]。

理想的近端胃癌根治切除范圍和消化道重建應該具備以下基本要求：（1）有足夠的切除范圍；（2）保證適度的淋巴結清除范圍；（3）防止反流性食管炎；（4）盡可能遵循食物生理通道，即食管-胃-十二指腸-小腸；（5）具有食物儲袋功能[13]。近端胃癌患者術后常見并發(fā)癥主要是反流性食管炎和膽囊結石，與近端胃癌術后生理通道的改變有關[14]。對于進展期腫瘤直徑>3 cm的近端胃癌患者，筆者采用間置空腸吻合進行消化道重建，最大限度地模擬恢復了食管胃結合部的解剖防反流結構[15-16]。本研究結果顯示，近端胃癌根治組術后反流性食管炎發(fā)生率顯著低于全胃切除組，可能與近端胃癌根治利于食物排空有關。胃切除術后膽囊結石與機械排空障礙、迷走神經功能喪失所致膽囊和膽管平滑肌收縮功能減退、壁細胞減分泌膽囊收縮素減少有關[17]。本研究結果顯示，近端胃癌根治組術后膽囊結石發(fā)生率顯著低于全胃切除組，可能機制是近端胃癌根治最大限度保留了生理結構，減少因全胃切除導致神經和消化道激素異常。

胃癌患者術后生活質量取決于術后并發(fā)癥發(fā)生率和術后飲食及大便情況、腹部癥狀是否改善、勞動能力、身體狀況[8]。本研究結果顯示，近端胃癌根治組患者術后飲食情況和腹部癥狀均優(yōu)于全胃切除組，可能與近端胃癌根治組患者術后反流性食管炎和膽囊結石發(fā)生率較低、保留胃腸道生理結構有關。

綜上所述，對于腫瘤直徑>3 cm的進展期近端胃癌患者，近端胃癌根治優(yōu)于全胃切除，不影響遠期預后。近端胃癌根治有利于降低術后反流性食管炎和膽囊結石發(fā)生率、改善術后營養(yǎng)狀態(tài)和生活質量。

參考文獻

[1] Krejs G J. Gastric cancer： epidemiology and risk factors[J]. Dig Dis，2010，28（4-5）：600-603.

[2]林展，嚴浩林，朱海生，等.化療聯(lián)合同步放療治療胃癌生活質量觀察[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新，2012，9（25）：103-104.

[3]馬貴平，李延慶，王麗娟.CT多平面重建、仿真內窺鏡技術對進展期胃癌的術前評估價值[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新，2013，10 （5）：97-98.

[4] Yang L. Incidence and mortality of gastric cancer in China[J]. World J Gastreenterol，2006，12（1）：17-20.

[5] Crew K D， Neugut A I. Epidemiology of gastric cancer[J]. World J Gastroenterol，2006，12（3）：354-362.

[6]王建良.高齡胃癌患者圍手術期處理[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新，2012，9（14）：106-107.

[7]龍旭.幽門螺桿菌、端粒酶與胃癌病變的相關性研究[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新，2012，9（16）：58-59.

[8] Kim D Y， Joo J K， Park Y K， et al. Predictors of long-term survival in node-positive gastric carcinoma patients with curative resection[J]. Langenbecks Arch Surg，2007，392（2）：131-134.

[9]吳暉，何裕隆，徐建波，等近端為主胃癌的根治性術式選擇[J].中華醫(yī)學雜志，2012，92（30）：2113-2117.

[10]張建軍，劉耀剛，楊志忠，等.兩種胃癌根治術對患者術后恢復和免疫功能的影響分析[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新，2013，10 （7）：107-108.

[11]吳在德，吳肇漢.外科學[M].第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：436.

[12]鄧小玲，胡維波.聯(lián)合檢測血清VitB12及鐵蛋白在貧血診斷和鑒別診斷中的價值[J].重慶醫(yī)學，2012，41（27）：2866-2867.

[13]文菲，李宇明，林小紅.早期腸內營養(yǎng)在胃癌術后的臨床應用及護理體會[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新，2013，10（1）：151-152.

[14]包文中，湯大緯，孟翔凌.近端胃癌根治切除術應用效果觀察[J].山東醫(yī)藥，2013，53（12）：34-36.

[15]鄧雄.遠端胃癌根治術合并膽囊切除術后發(fā)生功能性胃排空障礙的臨床研究[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新，2013，10（1）：122-123.

[16]李林浩，馬雷，肖永來，等.胃癌近端胃大部切除術消化道重建方式的臨床觀察[J].中華醫(yī)學雜志，2011，91（14）：961-964.

[17]項旭東.胃癌切除后不同重建方式的比較分析[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新，2013，10（11）：45-46.

Long-term Effect of Proximal Radical Gastrectomy in Patients with Advanced Proximal Stomach Cancer/

REN Hao-tang， LI Rui-ping， WANG Yi-jun， et al.//Medical Innovation of China，2016，13（01）：078-081

【Abstract】Objective： To investigate long-term effect of proximal radical gastrectomy in patients with advanced proximal gastric carcinoma. Method： 170 patients with advanced proximal stomach cancer were enrolledbook=79,ebook=83from July 2005 to July 2010 and divided into two groups， total gastrectomy group contained 80 cases， and proximal radical gastrectomy group contained 90 cases. 5-year survival rate， postoperative nutritional status， postoperative incidence of reflux esophagitis and cholecystolithiasis， quality of life between the two groups was compared. Result： Median survival time of the total gastrectomy group and the proximal radical gastrectomy group was 41 months and 46 months respectively. There was no significant difference in 5-year survival rate between the two groups （P=0.690）. There was no significant difference in postoperative BMI between the two groups （P=0.064）. Hemoglobin， albumin， pre-albumin， and vitamin B12 of the proximal radical gastrectomy group was significantly higher than that of the total gastrectomy group （P<0.05）. Postoperative incidence of reflux esophagitis of the proximal radical gastrectomy group was 11.1%（10/90）， which was significantly lower than 22.5%（18/80） of the total gastrectomy group （P=0.046）. Postoperative incidence of reflux cholecystolithiasis of the proximal radical gastrectomy group was 8.9%（8/90）， which was significantly lower than 22.5%（16/80） of the total gastrectomy group （P=0.038）. Postoperative diet and abdominal symptom of the proximal radical gastrectomy group was better than that of the total gastrectomy group （P<0.05）. Conclusion： Proximal radical gastrectomy decrease postoperative incidences of reflux esophagitis and cholecystolithiasis， improve nutritional status and quality of life.

【Key words】Total gastrectomy； Radical resection of proximal gastric cancer； Advanced proximal gastric cancer； Complication； Nutrition； Quality of life

收稿日期：（2015-08-12） （本文編輯：王宇）

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.01.022

通信作者：李小悅

*基金項目：東莞市科技計劃醫(yī)療衛(wèi)生類科研一般項目（2015105101182）