中醫(yī)藥辨證治療多囊卵巢綜合征臨床研究進(jìn)展

邢玉　劉艷霞　佟慶

?

·綜述·

中醫(yī)藥辨證治療多囊卵巢綜合征臨床研究進(jìn)展

邢玉劉艷霞佟慶

100078北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院婦科[邢玉(博士研究生)、劉艷霞、佟慶]

【摘要】本文對近5年來中醫(yī)藥治療多囊卵巢綜合征的臨床研究進(jìn)行總結(jié)，從辨證論治、補(bǔ)腎調(diào)周、專方驗(yàn)方、針灸治療等4個(gè)部分進(jìn)行綜述。本病病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，辨證分型多為腎虛型、痰濕阻滯型、氣滯血瘀及肝氣郁結(jié)型，治法多采用補(bǔ)腎健脾、化痰祛濕、疏肝理氣、活血化瘀等。專方驗(yàn)方、補(bǔ)腎調(diào)周法及針灸治療本病在調(diào)整月經(jīng)周期、降低促黃體素與促卵泡素比值、雄激素、空腹胰島素水平、促進(jìn)排卵、提高臨床妊娠率等方面亦可取得較好療效。

【關(guān)鍵詞】多囊卵巢綜合征；中醫(yī)藥；研究進(jìn)展；綜述

多囊卵巢綜合征(polycystic ovary syndrome， PCOS)以高雄激素血癥、排卵功能障礙、卵巢多囊樣改變?yōu)橹饕R床特征，嚴(yán)重危害女性身心健康。據(jù)2013年中國大型流調(diào)數(shù)據(jù)顯示，PCOS占育齡期婦女的5.6%[1]。因此，本病歸屬于中醫(yī)不孕癥、月經(jīng)后期、閉經(jīng)等范疇。近年來大量臨床研究表明，中醫(yī)藥治療PCOS在調(diào)整月經(jīng)周期、降低雄激素水平、促進(jìn)排卵、提高臨床妊娠率等方面療效確切，具有多途徑、多靶點(diǎn)的優(yōu)勢。本文通過對近5年來中醫(yī)藥治療多囊卵巢綜合征的臨床研究進(jìn)行總結(jié)，從辨證論治、補(bǔ)腎調(diào)周、專方驗(yàn)方、針灸治療等4個(gè)方面進(jìn)行歸納，對中醫(yī)藥治療PCOS取得的成績及存在的問題論述如下。

1辨證論治

1.1病因病機(jī)研究概述

柴松巖教授認(rèn)為PCOS為本虛標(biāo)實(shí)之證“本虛是指腎虛血虛，標(biāo)實(shí)是指痰濕瘀阻”，以溫腎養(yǎng)血、除濕調(diào)經(jīng)之法治之[2]。尤昭玲認(rèn)為PCOS病因病機(jī)多為腎、肝、脾三臟功能失調(diào)，痰濕、瘀血等病理產(chǎn)物侵襲，使“腎—天癸—沖任—胞宮軸”功能紊亂致病，臨床以虛實(shí)夾雜證常見，基本病機(jī)為腎虛、肝郁、痰濕、血瘀[3]。夏桂成教授認(rèn)為生殖圓周運(yùn)動(dòng)節(jié)律的紊亂是PCOS病發(fā)之源；核心臟腑功能的失調(diào)是PCOS病發(fā)之關(guān)鍵；奇恒之腑藏瀉的失司是PCOS月經(jīng)失調(diào)的表觀因素[4]。夏教授認(rèn)為PCOS的病因多為腎虛偏陰，癸水不足，影響到腎陽的功能，致心腎乃至肝脾氣血紊亂，陰陽失衡的病理局面，使周期的陰陽消長轉(zhuǎn)化失去規(guī)律，最終導(dǎo)致沖任胞宮的藏瀉紊亂。侯麗輝提出“痰壅胞宮”的病機(jī)，認(rèn)為PCOS的發(fā)生主要以腎虛為本，以痰濁、瘀血阻滯為標(biāo)，屬虛實(shí)夾雜之證，腎虛導(dǎo)致脾虛、肝郁，腎、肝、脾三臟功能失調(diào)導(dǎo)致痰濕和血瘀這一病理結(jié)果[5]。腎主生殖，為天癸之源，沖任之本，腎氣的盛衰決定著月經(jīng)與孕育，故腎精虧虛、腎陽不足為發(fā)病之根本；脾為后天之本，若先天不足，脾腎兩虛，運(yùn)化水谷、水濕功能失調(diào)，濕聚成痰，痰濕脂膜下注，壅塞沖任、胞宮而為病。

1.2辨證分型的異同

羅頌平教授認(rèn)為本病多在腎虛、脾虛的基礎(chǔ)上，兼夾痰濕、肝郁和血瘀，腎精虧虛是本病的根本原因，而肝郁脾虛則是重要病機(jī)，痰濕、瘀血是病理產(chǎn)物，臨床常見的證型有：肝郁氣滯、脾虛痰濕、腎虛血瘀型，方用逍遙散、蒼附導(dǎo)痰湯、桃紅四物湯和歸腎丸等[6]。吳惠文等[7]將76例PCOS患者辨證分型，腎虛夾瘀者給予歸芍地黃丸加味，痰濕阻滯者給予蒼附導(dǎo)痰丸加減，肝經(jīng)郁熱者給予龍膽瀉肝湯加減。楊雁鴻等[8]將PCOS患者分為脾腎陽虛型、痰濕瘀滯型、肝郁化火型和氣滯血瘀型，脾腎陽虛型以右歸丸加減、痰濕瘀滯型以蒼附導(dǎo)痰湯加減、肝郁化火型以龍膽瀉肝湯加減、氣滯血瘀型以膈下逐瘀湯加減。鄭泳霞[9]將PCOS辨證分為痰濕型、腎虛血瘀型、肝經(jīng)郁熱型，分別治以補(bǔ)腎化痰、補(bǔ)腎活血、疏肝清熱中藥，可起到調(diào)整月經(jīng)周期，降低黃體生成激素(luteinizing hormone，LH)、睪酮(testosterone，T)等作用。楊金靈[10]將PCOS辨證分型為痰濕互結(jié)、腎虛夾瘀、肝經(jīng)郁熱三型，分別給予蒼附導(dǎo)痰湯、歸芍地黃湯、丹梔逍遙散加減。歐陽小寧等[11]將PCOS分為三型：腎虛夾瘀型治以膈下逐瘀湯和右歸丸、痰濕型治以佛手散和蒼附導(dǎo)痰丸、龍膽瀉肝湯和逍遙散加減治療肝經(jīng)郁熱型，在降低睪酮激素水平，增加排卵率及妊娠率方面療效顯著。

1.3按形體分型的治療方法

《丹溪心法》中云：“肥盛婦人，稟受甚厚，恣于飲食，經(jīng)水不調(diào)，不能成胎，謂之軀脂滿溢，閉塞子宮，宜行濕燥痰?！狈嗜硕嗵禎?，肥胖型和瘦型PCOS治療方法不同。尤昭玲將PCOS按肥瘦分型，肥者辨證多屬腎陽虛證、脾虛痰濕證或痰瘀互結(jié)證；瘦者辨證多屬腎陰虛證、肝郁氣滯證或肝郁化火證[12]。羅頌平教授治療肥胖型PCOS先以疏肝理氣、健脾化濕、滌痰通絡(luò)法治之，續(xù)以補(bǔ)腎活血，通調(diào)沖任，往往收效顯著[6]。馬慧聰?shù)萚13]將PCOS患者按形體胖瘦分型，對于體型偏胖者：當(dāng)益腎填精、燥濕化痰，常用二至天癸方合二仙調(diào)經(jīng)方加用川芎、茯苓、陳皮、半夏、香附、蒼術(shù)等；體形偏瘦者：益腎填精、疏肝瀉火，常用二至天癸方或二仙調(diào)經(jīng)方加用黃芩、梔子、知母、柴胡、玄參等。

綜上，由于對本病病因病機(jī)的認(rèn)識不盡相同，故辨證分型及治則治法亦有所區(qū)別。腎主生殖，有醫(yī)者認(rèn)為腎虛是本病的病機(jī)關(guān)鍵，故治法以補(bǔ)腎為主，辨證加減健脾疏肝活血之品。有醫(yī)者提出病機(jī)為“痰壅胞宮”，故治療本病側(cè)重健脾化痰。肝為女子之先天，肝藏血，主疏泄，肝氣條達(dá)，氣血調(diào)暢，方可月事以時(shí)下，肝氣郁結(jié)則氣滯，氣滯則血瘀，或肝郁日久化火，故氣滯血瘀、肝郁化火也是辨證分型中的常見證型。脾虛日久可致陽虛，故辨證分型中也可見脾腎陽虛。史梅瑩等[14]通過歸納文獻(xiàn)，分析PCOS中醫(yī)證候及證候要素的分布特點(diǎn)，結(jié)果顯示，常見的癥候類型依次是腎虛、痰濕、血瘀、肝氣郁結(jié)和腎陽虛。同時(shí)，孟小鈺等[15]通過對50家醫(yī)院的婦科專家進(jìn)行問卷調(diào)查，得出常見證候要素依次為痰濕、血瘀、氣郁、陽虛、陰虛、氣虛?；谖墨I(xiàn)研究及問卷調(diào)查的結(jié)果跟臨床辨證分型中的常見分型基本一致?？傊?，PCOS辨證以腎虛為主，腎虛多用右歸丸、歸腎丸等；痰濕者治以蒼附導(dǎo)痰丸，肝郁化火者多用龍膽瀉肝湯治之。氣滯血瘀者以膈下逐瘀湯、桃紅四物湯加減辨證。形體胖者多腎虛痰濕，治以益腎填精、燥濕化痰；形體偏瘦者多腎虛肝郁，治以益腎填精、疏肝解郁。

2補(bǔ)腎調(diào)周法

楊雁鴻等[16]對痰濕瘀滯型PCOS患者以蒼附益坤湯加減，按經(jīng)后期、排卵期、經(jīng)前期、經(jīng)期等四期進(jìn)行分期治療，結(jié)果顯示治療后患者T、LH水平顯著下降。宣仙英等[17]用中藥序貫周期法治療PCOS患者58例，結(jié)果顯示治療后患者LH值、T值、卵巢體積、卵泡數(shù)均明顯減小。潘紅燕等[18]用中醫(yī)周期療法配合克羅米芬治療PCOS，其排卵率和妊娠率高于僅口服克羅米芬對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說明中醫(yī)周期療法配合克羅米芬治療多囊卵巢綜合征引起的不孕療效確切，效果顯著。李國珍等[19]用中醫(yī)辨證周期療法聯(lián)合來曲唑治療青春型PCOS患者，治療后LH/FSH及脫氫異雄酮硫酸鹽均顯著降低，與只服用來曲唑的對照組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。李洪波[20]用補(bǔ)腎調(diào)周中藥聯(lián)合克羅米芬治療PCOS，可改善月經(jīng)周期，提高子宮內(nèi)膜厚度，降低T、LH水平，提高妊娠率。

補(bǔ)腎調(diào)周法是按照周期的陰陽消長轉(zhuǎn)化規(guī)律，調(diào)整月經(jīng)周期，一般分為四期：經(jīng)期、經(jīng)后期、經(jīng)間期、經(jīng)前期。經(jīng)期重陽轉(zhuǎn)陰，瀉而不藏，以活血化瘀中藥為主，方用桃紅四物加減；經(jīng)后期陰長陽消，以滋補(bǔ)腎陰為主；經(jīng)間期重陰轉(zhuǎn)陽，以補(bǔ)腎助陽、活血促排為主；經(jīng)前期陽長陰消以溫腎助陽為主。補(bǔ)腎調(diào)周法治療PCOS在調(diào)整月經(jīng)周期、降低LH/FSH、T水平和提高妊娠率等方面均有較好療效。

3專方驗(yàn)方

3.1腎虛論治

侯麗輝用補(bǔ)腎化痰活血中藥復(fù)方(黃芪、淫羊藿、蒼術(shù)、茯苓、丹參)治療腎陽虛兼有痰濕血瘀者[5]。王秀云將PCOS分為腎虛、腎虛兼痰濕、腎虛兼血瘀三證，方用調(diào)經(jīng)湯，熟地黃20 g、山茱萸、茯苓、枸杞子各15 g、菟絲子20 g、杜仲、當(dāng)歸、巴戟天各15 g、淫羊藿10 g、香附15 g。兼氣滯血瘀加柴胡、雞血藤、澤蘭、牛膝各15 g；兼痰濕阻滯加茯苓20 g、蒼術(shù)、陳皮、姜半夏各15 g[21]。賈若敏[22]用滋補(bǔ)腎陰的左歸飲治療腎陰虛的PCOS患者。楊雁鴻等[8]用溫腎健脾的右歸丸加減治療脾腎陽虛型PCOS。鄧明等[23]用定坤丸治療腎陽虛型PCOS者。毛新紅[24]應(yīng)用溫經(jīng)湯聯(lián)合克羅米芬治療腎虛血瘀證的PCOS患者，提高患者妊娠率。戴梅等[25]用補(bǔ)腎填精、疏肝健脾的益腎調(diào)肝湯(熟地黃10 g、懷牛膝9 g、菟絲子15 g、枸杞子12 g、淫羊藿10 g、當(dāng)歸12 g、柴胡6 g、白術(shù)10 g、陳皮9 g、茯苓12 g)加減治療腎虛肝郁者?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗分性疲骸芭悠邭q，腎氣盛，齒更發(fā)長；二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下，故有子?！薄陡登嘀髋啤分刑岢觥敖?jīng)水出諸腎”，均為PCOS從腎論治提出依據(jù)。根據(jù)臨床表現(xiàn)不同可將腎虛分為腎陰虛、腎陽虛、腎精虧虛；方用左歸飲、右歸飲、益腎調(diào)肝湯等。

3.2痰濕阻滯論治

谷凌云等[26]以二甲雙胍聯(lián)合自擬方(膽南星6 g、法半夏10 g、陳皮10 g、香附、神曲、川芎各15 g、茯苓30 g、炒白術(shù)10 g、黃芪15 g、山藥20 g、菟絲子20 g、覆盆子20 g、枸杞子20 g、鹿角霜15 g、肉桂3 g)治療痰濕證PCOS閉經(jīng)患者，結(jié)果顯示，空腹胰島素水平、T、LH等均較治療前有顯著改善。

3.3肝郁化火論治

駱世存[27]用具有瀉肝清熱、除濕調(diào)經(jīng)作用的龍膽瀉肝湯加減治療，可顯著改善患者經(jīng)前乳脹、煩躁易怒、痤瘡等癥狀，并能顯著降低LH及T的水平。劉蕓等[28]應(yīng)用疏肝解郁清熱瀉火的丹梔逍遙丸治療肝郁化火型PCOS，可提高患者的排卵率及妊娠率。

4針灸治療

施茵等[29]在應(yīng)用針灸治療肥胖型PCOS患者40例，主穴：(1)中脘、水分、氣海、關(guān)元、子宮、水道或大赫；(2)脾俞、腎俞、膈俞、肝俞、三焦俞、關(guān)元俞、次髎。每次選取一組主穴，兩組交替，同時(shí)在氣海、關(guān)元、子宮或水道，或脾俞、腎俞進(jìn)行隔藥灸，每次每穴灸 2壯，隔天治療1次，月經(jīng)期間停止治療，1個(gè)月為 1療程，連續(xù)治療 3個(gè)療程。結(jié)果顯示治療后患者體重指數(shù)、腰臀比、T、LH/FSH、空腹胰島素水平均顯著降低，胰島素敏感指數(shù)較前升高。李晨[30]用針灸配合電針主穴：關(guān)元、中極、大赫、陰陵泉、三陰交，治療PCOS患者，治療后患者癥狀及血清激素水平均有明顯改善。王浩等[31]取主穴：三陰交、關(guān)元、水道；配穴：足三里、血海、腎俞、脾俞、豐隆、太沖、中極、命門、氣海、歸來；行提插捻轉(zhuǎn)補(bǔ)瀉手法，治療PCOS不孕患者，可顯著提高臨床妊娠率。盛擁輝[32]取穴天樞、氣海、關(guān)元、子宮、三陰交、合谷等，排卵率、妊娠率均高于對照組。

姜朵生等[33]在應(yīng)用克羅米芬的基礎(chǔ)上加用補(bǔ)腎活血方及針灸(關(guān)元、中極、子宮、歸來)治療PCOS患者，其排卵率、妊娠率均高于克羅米芬組和針?biāo)幗M，早期流產(chǎn)率低于對照組。翁雙燕等[34]應(yīng)用中藥加二甲雙胍配合穴位埋線治療PCOS，結(jié)果顯示排卵率、妊娠率較對照組明顯升高。余陸等[35]應(yīng)用補(bǔ)腎調(diào)經(jīng)湯(菟絲子15 g、香附10 g、覆盆子10 g、沙苑子15 g、山藥20 g、續(xù)斷10 g、柴胡6 g、白芍15 g、生地黃10 g、當(dāng)歸15 g、白術(shù)15 g、丹參15 g、茯苓10 g、黨參15 g)、耳穴貼壓(肝、腎、內(nèi)生殖器、內(nèi)分泌、皮質(zhì)下)、來曲唑聯(lián)合治療PCOS患者，結(jié)果周期排卵率及妊娠率均較來曲唑組顯著提高，T及LH/FSH水平，顯著降低。

綜上，針灸治療PCOS取穴多選用氣海、關(guān)元以益氣；腎俞、脾俞、肝俞補(bǔ)腎健脾疏肝；次髎活血；豐隆祛痰；太沖瀉肝火等。此外埋線、耳穴等法治療PCOS，亦可取得較好療效。

5結(jié)語

PCOS發(fā)病與腎、脾、肝三臟功能失調(diào)及痰濕、血瘀、肝郁等因素密切相關(guān)，目前較公認(rèn)的PCOS辨證分型主要為腎虛型、痰濕阻滯型、氣滯血瘀及肝氣郁結(jié)型，其治則治法有補(bǔ)腎健脾、化痰祛濕、活血化瘀和疏肝理氣等。肥胖型PCOS多腎虛痰濕，治以益腎填精、燥濕化痰。瘦型PCOS多腎虛肝郁，治以益腎填精、疏肝解郁。采用專方驗(yàn)方辨證加減、針灸及根據(jù)月經(jīng)周期的陰陽消長轉(zhuǎn)化規(guī)律采用補(bǔ)腎調(diào)周法均可起到調(diào)整月經(jīng)周期、降低LH/FSH、T、空腹胰島素水平、促進(jìn)排卵、提高臨床妊娠率等作用。

中醫(yī)藥治療PCOS具有多途徑、多靶點(diǎn)的優(yōu)勢。中藥既可改善機(jī)體的生殖內(nèi)分泌功能，促進(jìn)卵泡發(fā)育，提高子宮內(nèi)膜的容受性、排卵率及妊娠率，又可調(diào)節(jié)脂代謝，改善胰島素抵抗水平。中西醫(yī)結(jié)合，尤其是聯(lián)合中藥及針灸內(nèi)外聯(lián)合治療PCOS優(yōu)勢突出，為PCOS的治療開辟了新的領(lǐng)域。但中藥治療PCOS的具體作用機(jī)制尚不完全明確，因此有必要進(jìn)行中醫(yī)藥或中西醫(yī)結(jié)合治療PCOS的基礎(chǔ)研究，為中醫(yī)藥的推廣提供更多依據(jù)。近期的臨床研究中，結(jié)局指標(biāo)關(guān)注排卵率及臨床妊娠率的較多，而關(guān)注活產(chǎn)率的較少，其實(shí)活產(chǎn)率是PCOS患者最為關(guān)心的指標(biāo)，因此在今后的研究中將活產(chǎn)率納入觀察指標(biāo)將更全面地反應(yīng)治療效果。此外中醫(yī)藥治療PCOS臨床試驗(yàn)研究中，嚴(yán)格的隨機(jī)對照研究較少，研究質(zhì)量較低，因此開展大樣本的隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)研究，可為中醫(yī)藥治療PCOS提供更多有力證據(jù)，乃是今后中醫(yī)藥治療PCOS的臨床研究方向。

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(本文編輯： 韓虹娟)

Clinical research progress of polycystic ovary syndrome treated by TCM syndrome differentiation

XINGYu，LIUYan-xia，TONGQing.

BeijingUniversityofChineseMedicineofDongfangHospital,Beijing100078,ChinaCorrespondingauthor:TONGQing，E-mail:tammytong@126.com

【Abstract】This paper summarizes the clinical research of the traditional Chinese medicine(TCM) in treatment of polycystic ovary syndrome (PCOS) in the last 5 years, and summarizes the 4 parts from the syndrome differentiation, kidney-reinforcing and menstrual cycle-regulating, the special prescription and proved recipe，acupuncture treatment. The mechanism of PCOS in Chinese medicine mainly lies in asthenia in origin and asthenia in superficiality. The syndrome differentiations of TCM of PCOS are kidney deficiency, phlegm stagnation, qi-stagnation and blood stasis and stagnation of liver qi. The treatment should be based on syndrome differentiation, and the common treatments are tonifying kidney and spleen, dispelling phlegm and eliminating dampness, relief liver for smooth qi, blood-activating and stasis-dissolving, etc. Effective prescriptions, kidney-reinforcing and menstrual cycle-regulating and acupuncture have good curative effects on regulating lipid metabolism, reducing the LH/FSH, androgen and FINS levels and increasing ovulation rate and pregnancy rate.

【Key words】Polycystic ovary syndrome；Traditional Chinese medicine；Research progress；Review

基金項(xiàng)目：國家自然科學(xué)基金(81202720)；北京中醫(yī)藥大學(xué)自主選題(2015-JYB-XS181)

作者簡介：邢玉(1987- )，女，2014級在讀博士研究生。研究方向：中醫(yī)婦科生殖內(nèi)分泌。E-mail：xingyu465@126.com 通訊作者： 佟慶(1980- )，女，博士，副教授，副主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師。研究方向：中西醫(yī)結(jié)合婦科內(nèi)分泌。E-mail：tammytong@126.com

【中圖分類號】R271.9

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

doi：10.3969/j.issn.1674-1749.2016.07.039

(收稿日期：2015-11-10)