崔述生旋轉(zhuǎn)牽拉復(fù)位法治療小兒橈骨小頭半脫位經(jīng)驗

盧國明　石　玥　姜孟家

(北京市海淀區(qū)萬壽路社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，北京　100036)

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崔述生旋轉(zhuǎn)牽拉復(fù)位法治療小兒橈骨小頭半脫位經(jīng)驗

盧國明石玥△姜孟家1

(北京市海淀區(qū)萬壽路社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，北京100036)

【摘要】橈骨小頭半脫位是小兒常見疾病之一，以4歲以內(nèi)幼兒最為常見。崔述生，主任醫(yī)師，教授，在治療傷科疾病方面經(jīng)驗豐富，尤其是在小兒傷科領(lǐng)域，造詣頗深。本文介紹崔老師運(yùn)用旋轉(zhuǎn)牽拉復(fù)位法治療小兒橈骨小頭半脫位經(jīng)驗。

【關(guān)鍵詞】脫位；橈骨；手法，骨科；名醫(yī)經(jīng)驗；崔述生

橈骨小頭半脫位為小兒常見疾病之一，俗稱“肘錯環(huán)”“肘脫環(huán)”，多因牽拉引起，故又稱“牽拉肘”，以4歲以內(nèi)幼兒最為常見。左側(cè)多于右側(cè)，男孩多于女孩。

崔述生，主任醫(yī)師，教授，第四批北京市百名名老中醫(yī)，北京中醫(yī)藥“薪火傳承3+3工程”崔述生名老中醫(yī)工作室負(fù)責(zé)人，從事臨床及教學(xué)工作40余載，醫(yī)術(shù)精湛，在治療傷科疾病方面經(jīng)驗豐富，尤其是在小兒傷科領(lǐng)域，造詣頗深。筆者有幸跟隨崔老師學(xué)習(xí)3年，得其教誨，受益頗多。茲將崔老師運(yùn)用旋轉(zhuǎn)牽拉復(fù)位法治療小兒橈骨小頭半脫位經(jīng)驗介紹如下。

1發(fā)病機(jī)制

Fournier于1671年首先對橈骨小頭半脫位進(jìn)行了描述: 多由小兒肘關(guān)節(jié)處于伸直，前臂旋前位突然受到牽拉所致[1]。而Ogden等認(rèn)為，橈骨小頭關(guān)節(jié)面與橈骨縱軸有一定傾斜度，傾斜度的大小與前臂旋轉(zhuǎn)活動有關(guān)，其變化會影響環(huán)狀韌帶的上下活動，在前臂旋前及旋后位，這種傾斜度的可變性則使其易于脫位[2]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)指出，小兒4歲以前橈骨小頭發(fā)育尚不完全，橈骨頭與橈骨莖幾乎相等。肘關(guān)節(jié)周圍的肌肉、韌帶發(fā)育較差，關(guān)節(jié)囊也較松弛。當(dāng)腕手被向上提起旋轉(zhuǎn)時, 肘關(guān)節(jié)囊內(nèi)負(fù)壓增加, 使薄弱的環(huán)狀韌帶或部分關(guān)節(jié)囊嵌入肱骨小頭與橈骨頭之間, 當(dāng)取消牽拉力以后, 橈骨頭不能回復(fù)到正常的解剖位置, 而是向橈側(cè)移位, 從而形成橈骨頭半脫位[3]。

中醫(yī)學(xué)則認(rèn)為，肢體的運(yùn)動有賴于筋骨的功能活動?！敖睢笔菍罱j(luò)、筋膜、肌肉、肌腱、韌帶、關(guān)節(jié)囊及關(guān)節(jié)軟骨等的總稱。小筋附于骨處，大筋聯(lián)絡(luò)關(guān)節(jié)，故筋能夠司關(guān)節(jié)運(yùn)動?！肮恰毕抵溉梭w立身之主干?！端貑枴酚性啤澳I者……精之處也，其華在發(fā)，其充在骨”，而脾具有主肌肉、主四肢的生理功能。崔老師認(rèn)為,小兒具有“臟腑嬌嫩，形氣未充”的生理特點(diǎn)，其腎氣未固，脾胃薄弱，筋骨未堅，故在外力的作用下，小兒關(guān)節(jié)極易發(fā)生脫位損傷。

2診斷依據(jù)

崔老師根據(jù)《中醫(yī)骨傷科學(xué)》[4]中診斷標(biāo)準(zhǔn)并根據(jù)臨床經(jīng)驗、病史、臨床癥狀及查體對本病診斷：①患肢有被牽拉外傷史或極度旋轉(zhuǎn)史。②患兒哭鬧，患側(cè)肘關(guān)節(jié)微屈，前臂輕度旋前，患肢不肯舉動，肘關(guān)節(jié)不敢屈伸，常以健側(cè)手扶住傷肢。被動屈肘時患兒因疼痛而哭鬧，肘關(guān)節(jié)無明顯腫脹，無畸形。③患側(cè)橈骨小頭部有壓痛，肘關(guān)節(jié)橈骨小頭部手下有空虛感。④患兒常拒絕別人觸動傷肢及檢查，不能伸手拿物，不敢上舉，不能做摸頭、摸鼻等動作。

崔老師指出，在診斷疾病時應(yīng)首先詳細(xì)詢問致傷原因，不可只重視上肢受牽拉的病史，而對跌仆等其他病史不甚了解或忽視，必要時拍X線片協(xié)助診斷，以便與肘關(guān)節(jié)軟組織損傷、橈骨小頭骨折及肱骨外髁骨折等鑒別，以免延誤病情。

3手法治療

崔老師認(rèn)為，小兒橈骨小頭半脫位確診后應(yīng)即刻整復(fù)，具體操作：家長抱住患兒與醫(yī)者面對而坐，術(shù)者以一手托住患兒肘部并用拇指抵住橈骨小頭，另一手握住患兒腕部，兩手協(xié)調(diào)用力，先內(nèi)旋前臂同時屈肘至最大限度，繼而伸肘牽拉并稍加牽引力，然后外旋前臂，外旋的同時以拇指向內(nèi)上推擠橈骨小頭，常聽見“咯噔”聲，說明復(fù)位成功。手法操作要點(diǎn)為旋轉(zhuǎn)牽拉、外旋同時拇指向內(nèi)上方推擠，要求穩(wěn)、準(zhǔn)、柔、快，力爭一次整復(fù)成功。盡量避免反復(fù)操作，一者患兒哭鬧不予配合，二者局部肌肉緊張增加整復(fù)難度。

崔老師認(rèn)為，橈骨小頭半脫位的發(fā)生，以環(huán)狀韌帶發(fā)育較差、關(guān)節(jié)囊較松弛為其解剖基礎(chǔ)，前臂的旋前或旋后體位為其發(fā)病條件，故在治療時選擇了旋轉(zhuǎn)牽拉復(fù)位法。在旋轉(zhuǎn)牽拉復(fù)位操作過程中，要邊旋轉(zhuǎn)邊牽拉，此時橈骨小頭發(fā)生旋轉(zhuǎn)，自軸線內(nèi)移[5]，環(huán)狀韌帶及橈側(cè)韌帶緊張，二者牽拉嵌入橈關(guān)節(jié)間隙的環(huán)狀韌帶，使其解除嵌頓，從而使橈骨小頭恢復(fù)正常解剖位置。此外，抵在橈骨小頭上的拇指向內(nèi)上推擠應(yīng)與外旋前臂同時進(jìn)行，兩者相錯用力，力量要到位。整復(fù)手法操作要穩(wěn)，定點(diǎn)要準(zhǔn)，用力要柔，速度要快，復(fù)位后患兒可伸手接?xùn)|西，做摸鼻、揮手等動作，證明痊愈。

4驗案舉隅

張某，男，3歲。因晨起穿衣時突然哭鬧。其母代述：晨起后為患兒穿衣，穿左側(cè)衣袖時患兒突然哭鬧，不肯讓觸碰左側(cè)上肢，不肯活動上肢，遂來就診。查體：患兒左側(cè)上肢輕度屈曲，雙側(cè)上肢對比，左側(cè)上肢肘關(guān)節(jié)輕度腫脹，患兒拒絕觸診，活動受限。診斷：左側(cè)橈骨小頭半脫位。予旋轉(zhuǎn)牽拉復(fù)位法,操作方法同前。10 min后復(fù)查，局部無壓痛，囑患兒做揮手動作，患兒活動自如。

5體會

小兒橈骨小頭半脫位的發(fā)病內(nèi)因基于小兒局部生理解剖特點(diǎn)，外因則是不當(dāng)?shù)男D(zhuǎn)牽拉，詳細(xì)詢問其發(fā)病過程對病情的判斷及鑒別診斷十分重要。崔老師結(jié)合小兒生理解剖特點(diǎn)，巧妙運(yùn)用旋轉(zhuǎn)牽拉復(fù)位法，在一旋一拉一推間，將橈骨小頭復(fù)位。治療時應(yīng)根據(jù)患兒的具體身體情況，采用適度的力量，手法應(yīng)輕靈，充分利用其生理解剖特點(diǎn)，雙手緊密配合，一次復(fù)位成功。如反復(fù)多次，患兒會產(chǎn)生抵抗，造成復(fù)位困難。患兒多在整復(fù)后即可自由活動患肢，不必固定處理。由于整復(fù)后患肢橈骨小頭周圍韌帶較為松弛，需注意避免再牽拉患肢，以防復(fù)發(fā)。

(指導(dǎo)老師：崔述生)

參考文獻(xiàn)

[1]Van Zeeland NL，Bae DS，Goldfarb CA.Intra-articular radial head fracture in the skeletally immature patient: progressive radial head subluxation and rapid radiocapitellar degeneration[J].J Pediatr Orthop，2011,31(2):124-1249.

[2]王亦璁.骨與關(guān)節(jié)損傷[M].3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：628.

[3]吳在德，吳肇漢.外科學(xué)[M].7 版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008: 755.

[4]王和鳴.中醫(yī)骨傷科學(xué)[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2009：238-239.

[5]毛賓堯，胡清潭.肘關(guān)節(jié)外科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，1986:27．

(本文編輯：曹志娟)

doi:10.3969/j.issn.1002-2619.2016.02.003

通訊作者：△北京中醫(yī)藥大學(xué)2013級碩士研究生，北京100029

作者簡介：盧國明(1984—)，男，主治醫(yī)師，學(xué)士。研究方向：常見骨關(guān)節(jié)疾病的康復(fù)治療。

【中圖分類號】R726.847；R249

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

【文章編號】1002-2619(2016)02-0171-02

(收稿日期：2014-05-05)

1北京中醫(yī)藥大學(xué)2012級碩士研究生，北京100029