肝硬化患者營(yíng)養(yǎng)治療研究的新進(jìn)展

楊振松　鄭鵬遠(yuǎn)

(1.鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院 消化內(nèi)科　河南 鄭州　450000； 2.鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院 消化內(nèi)科　河南 鄭州　450000)

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·綜述·

肝硬化患者營(yíng)養(yǎng)治療研究的新進(jìn)展

楊振松1鄭鵬遠(yuǎn)2

(1.鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院 消化內(nèi)科河南 鄭州450000； 2.鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院 消化內(nèi)科河南 鄭州450000)

【關(guān)鍵詞】肝硬化；營(yíng)養(yǎng)不良；營(yíng)養(yǎng)評(píng)估；營(yíng)養(yǎng)治療

慢性肝病，包括肝硬化的患病率在全世界范圍內(nèi)正在增加。肝硬化是一種由不同病因長(zhǎng)期作用于肝臟引起的慢性、進(jìn)行性、彌漫性肝病的終末階段。肝臟在代謝、合成、儲(chǔ)存和營(yíng)養(yǎng)的吸收中具有重要作用。營(yíng)養(yǎng)不良在肝硬化患者中普遍存在，對(duì)患者的預(yù)后具有很大影響，早期對(duì)肝硬化營(yíng)養(yǎng)不良患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，可以減少臨床并發(fā)癥，從而改善預(yù)后[1]。本文對(duì)國(guó)內(nèi)外肝硬化患者營(yíng)養(yǎng)治療的最新進(jìn)展進(jìn)行綜述，以給臨床醫(yī)生對(duì)肝硬化的治療提供一些建議。

1肝硬化患者的營(yíng)養(yǎng)狀況

眾所周知，營(yíng)養(yǎng)不良是肝硬化患者常見(jiàn)的并發(fā)癥，對(duì)預(yù)后具有重要影響，因?yàn)闋I(yíng)養(yǎng)不良與失代償、并發(fā)癥和生活質(zhì)量密切相關(guān)[2]。臨床醫(yī)生必須注意到營(yíng)養(yǎng)不良對(duì)肝硬化患者預(yù)后的影響。其實(shí)，最開(kāi)始營(yíng)養(yǎng)不良是Child-Turcotte分級(jí)的一部分，直到1973年，Pugh用凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)程度替換了營(yíng)養(yǎng)不良[3]。

據(jù)統(tǒng)計(jì)，有一半以上的肝硬化患者都有不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良，并且Child-Pugh分級(jí)越高，營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率就越高。例如，在Child-Pugh分級(jí)為A級(jí)和B級(jí)時(shí)，蛋白質(zhì)能量營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率為21%和40%，而當(dāng)Child-Pugh分級(jí)為C級(jí)時(shí)，蛋白質(zhì)能量營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率則增加至70%～90%。

2肝硬化患者營(yíng)養(yǎng)不良的原因

肝硬化出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良的原因有很多，常見(jiàn)的有吸收減少，合成障礙和代謝的改變。肝硬化患者常會(huì)出現(xiàn)厭食、惡心、腹脹等，導(dǎo)致攝食量減少，并且當(dāng)患者出現(xiàn)肝性腦病時(shí)，臨床醫(yī)生往往會(huì)減少患者蛋白質(zhì)的攝入，同時(shí)肝硬化患者會(huì)出現(xiàn)胃腸道黏膜的改變以及腸蠕動(dòng)功能下降，都會(huì)影響營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收[4]。除免疫球蛋白外，其他大部分蛋白質(zhì)都在肝細(xì)胞內(nèi)合成。肝硬化時(shí)由于有效肝細(xì)胞數(shù)目的減少和肝細(xì)胞合成功能障礙，導(dǎo)致血清蛋白的合成量可減少一半以上，從而出現(xiàn)低蛋白血癥[5]。大約有34%的肝硬化患者處于高代謝狀態(tài)，從而導(dǎo)致能量消耗增多，蛋白質(zhì)分解和脂肪氧化增加。

3肝硬化營(yíng)養(yǎng)不良的評(píng)估

肝硬化的營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)價(jià)目前尚無(wú)金標(biāo)準(zhǔn)，常用的評(píng)估方法包括人體測(cè)量、生物電阻抗法、生化指標(biāo)、主觀全面評(píng)價(jià)(SGA)、手握力和L3骨骼肌指數(shù)。

3.1人體測(cè)量人體測(cè)量是各種營(yíng)養(yǎng)評(píng)估中最基本的評(píng)估，主要包括身高、體質(zhì)量、腰圍、臀圍和皮褶厚度。肝硬化合并水腫和腹水時(shí)，其中的一些指標(biāo)并不能真實(shí)地反映患者營(yíng)養(yǎng)不良的情況。三頭肌和二頭肌皮褶厚度被認(rèn)為是比較準(zhǔn)確的參考指標(biāo)。

雖然會(huì)受水腫和腹水的影響，但體質(zhì)量指數(shù)(BMI)被認(rèn)為是另一個(gè)能夠方便而準(zhǔn)確評(píng)估營(yíng)養(yǎng)不良的方法。評(píng)估營(yíng)養(yǎng)不良的參考值：無(wú)腹水BMI≤22 kg/m2；輕度腹水BMI≤23 kg/m2；張力性腹水BMI≤25 kg/m2。這些值的特異度和靈敏度分別為90%和86%[6]。在另一項(xiàng)研究中發(fā)現(xiàn)，當(dāng)BMI<20 kg/m2時(shí)死亡率會(huì)增加[7]。

3.2生物電阻抗法在過(guò)去的幾年中，生物電阻抗法(BI)已經(jīng)引起了營(yíng)養(yǎng)學(xué)家和臨床醫(yī)生的關(guān)注。生物電阻抗法不僅可以用于評(píng)估個(gè)體營(yíng)養(yǎng)狀況，還可以反映體內(nèi)水分的變化。因此，當(dāng)有腹水和出現(xiàn)水腫時(shí)，BI可以作為監(jiān)測(cè)體內(nèi)水分變化和治療情況的方法。另外，還可以監(jiān)測(cè)體內(nèi)肌肉，脂肪和去脂體質(zhì)量的變化[8]。

3.3生化指標(biāo)目前評(píng)估肝硬化營(yíng)養(yǎng)不良常用的血清學(xué)指標(biāo)有血清清蛋白和前清蛋白，然而它們?cè)诟闻K中合成，在肝硬化晚期并不能準(zhǔn)確反映營(yíng)養(yǎng)狀況。因此，這些指標(biāo)對(duì)于肝硬化晚期的靈敏性并不是很高，其參考意義并不是很大。事實(shí)上，支鏈氨基酸和芳香族氨基酸的水平以及血清中一些細(xì)胞因子的水平例如TNF-α、脂聯(lián)素、瘦素與肝硬化失代償?shù)某潭认嚓P(guān)，它們的一些特殊意義有待進(jìn)一步研究[9-12]。

3.4主觀全面評(píng)價(jià)主觀全面評(píng)價(jià)(SGA)是一種簡(jiǎn)單方便的臨床營(yíng)養(yǎng)評(píng)估方法，主要包括體質(zhì)量的改變、飲食攝入量的變化、消化道癥狀、活動(dòng)量的改變及體格檢查5個(gè)方面，SGA評(píng)級(jí)分為良好的營(yíng)養(yǎng)(A)，中度營(yíng)養(yǎng)不良(B)和重度營(yíng)養(yǎng)不良(C)3級(jí)[13]。雖然SGA是一種常用的評(píng)估方法，但仍有很多學(xué)者認(rèn)為其主觀性太強(qiáng)。

3.5手握力手握力被認(rèn)為是比較準(zhǔn)確和方便預(yù)測(cè)肝硬化患者少肌癥的方法，測(cè)量時(shí)患者被要求用最大力握測(cè)力計(jì)，取3次最大值，然后與根據(jù)年齡、性別調(diào)整的參考值進(jìn)行比較，手握力被認(rèn)為是可以獨(dú)立預(yù)測(cè)肝硬化患者營(yíng)養(yǎng)不良的一種方法[14]。

3.6L3骨骼肌指數(shù)該指標(biāo)被認(rèn)為是一種反映肌肉減少的可靠指標(biāo)，因?yàn)樗强陀^和定量的。L3骨骼肌指數(shù)是根據(jù)身高將橫斷面骨骼肌面積在橫斷層掃描圖上分層量化，一般在L3水平上。當(dāng)男性該指標(biāo)≤38.5 cm2/m2，女性≤52.4 cm2/m2時(shí)表明有少肌癥。最新的一項(xiàng)研究表明，該指標(biāo)可作為一種獨(dú)立預(yù)測(cè)少肌癥的指標(biāo)，然而仍待進(jìn)一步的研究證實(shí)[15-16]。

4肝硬化患者的營(yíng)養(yǎng)支持

肝硬化患者每日攝入足夠的熱量是必須的，可以減少體內(nèi)的分解代謝和內(nèi)源性蛋白質(zhì)的分解，只有這樣才能通過(guò)減少蛋白質(zhì)分解例如糖異生來(lái)改善營(yíng)養(yǎng)狀況?；颊呙刻煨枰~外補(bǔ)充的熱量應(yīng)該根據(jù)營(yíng)養(yǎng)不良的程度進(jìn)行補(bǔ)充，通常每天需要攝入的的熱量為30～40 kcal/kg，其中360～480 kcal來(lái)自蛋白質(zhì)。因此，對(duì)于體質(zhì)量為75 kg的個(gè)體來(lái)說(shuō)，每日需要攝入2 250～3 000 kcal熱量，要包含70～100 g的蛋白質(zhì)[17-18]。

患者飲食依從性對(duì)營(yíng)養(yǎng)治療有很大影響。國(guó)外一項(xiàng)針對(duì)90例Child-Pugh分級(jí)為A級(jí)或B級(jí)的乙型病毒性肝炎肝硬化患者的研究表明，患者被嚴(yán)格要求每日攝入30～40 kcal熱量，其中16%來(lái)自蛋白質(zhì)，3個(gè)月后隨訪，當(dāng)依從性為80%以上時(shí)，患者的清蛋白水平有明顯升高，肝功能也有改善，故患者的依從性對(duì)于營(yíng)養(yǎng)狀況的改善有很重要的影響[19]。其他研究也證明了這一點(diǎn)。一項(xiàng)針對(duì)28例酒精性肝硬化患者的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)研究表明，患者被要求每日補(bǔ)充500 kcal的熱量，3個(gè)月后清蛋白水平明顯升高[20]。

對(duì)肝硬化患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)干預(yù)時(shí)，不僅要補(bǔ)充足夠的熱量和蛋白質(zhì)，還要避免長(zhǎng)期禁食。Owen等[21]研究發(fā)現(xiàn)，由于肝硬化患者的肝臟儲(chǔ)備功能下降，肝糖原儲(chǔ)備有限，禁食1 d相當(dāng)于正常人3 d未進(jìn)食。因此，為了減少內(nèi)源性蛋白質(zhì)通過(guò)糖異生途經(jīng)的消耗，不僅要給予適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)制劑，還要注意營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的時(shí)間，每日應(yīng)給予肝硬化患者4～6次餐，以保證氮平衡[21-24]。

歐洲腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)共識(shí)建議肝臟疾病每日攝取的蛋白質(zhì)量為1～1.2 g/kg，最多攝入100 g，以達(dá)到可接受的氮平衡，從而限制內(nèi)源性蛋白質(zhì)的分解。植物蛋白要優(yōu)于動(dòng)物蛋白，因?yàn)橹参锏鞍缀^多高品質(zhì)的氨基酸，在腸道內(nèi)被細(xì)菌分解時(shí)還可產(chǎn)生較少的氨，且蔬菜含較高的纖維，可以進(jìn)一步限制氨的吸收[25-26]。

肝硬化患者由于肌肉消耗和代謝氨導(dǎo)致血清中支鏈氨基酸的水平明顯降低，補(bǔ)充一些支鏈氨基酸如亮氨酸、纈氨酸和異亮氨酸是必須的，已被證實(shí)可以減少脂肪氧化和蛋白質(zhì)的分解[27]。 此外，還有研究表明肝硬化患者每日攝入一定量的支鏈氨基酸可以增加清蛋白和維持肝功能穩(wěn)定，從而降低急性失代償和肝癌的發(fā)病率，對(duì)于丙型病毒性肝炎和BMI>30 kg/m2效果更明顯[28-29]。另外一項(xiàng)研究也證實(shí)，丙肝肝硬化患者補(bǔ)充支鏈氨基酸后血清清蛋白水平明顯升高[30]。鑒于以上情況，肝硬化患者補(bǔ)充支鏈氨基酸是必要的，可以增加血清清蛋白，維持肝功能穩(wěn)定，改善生活質(zhì)量。然而，最近也有研究對(duì)常規(guī)口服營(yíng)養(yǎng)制劑提出了質(zhì)疑[31]。

建議肝硬化患者每日攝入的碳水化合物占每日攝入能量的57%～80%，脂質(zhì)攝入25%～30%，優(yōu)選不飽和脂肪酸[32]。

肝硬化患者由于肝功能惡化、飲食攝入量減少、膽汁酸缺乏和腸壁水腫，會(huì)導(dǎo)致一些元素的缺乏，其中缺鋅是較常見(jiàn)的，補(bǔ)充鋅可以降低肝癌的發(fā)病率，改善高血氨癥，維生素D缺乏常見(jiàn)于失代償期，鐵沉積于肝臟可增加肝癌的發(fā)病率[33]。

5肝硬化失代償期的營(yíng)養(yǎng)治療

肝硬化失代償期主要發(fā)展成肝性腦病和腹水，需要對(duì)每個(gè)患者的營(yíng)養(yǎng)狀況和熱量需求進(jìn)行評(píng)估，制定個(gè)體化的飲食計(jì)劃，以穩(wěn)定營(yíng)養(yǎng)狀況，改善預(yù)后。

5.1肝性腦病25%以上的肝硬化患者都會(huì)發(fā)展成肝性腦病，肝性腦病時(shí)會(huì)導(dǎo)致血清中氨、芳香族氨基酸、酚類、短鏈脂肪酸、抑制性神經(jīng)遞質(zhì)和假神經(jīng)遞質(zhì)的水平升高，限制含這些物質(zhì)或前體較多的飲食的攝入是很必須的[17]。

很多臨床醫(yī)生為了防止血氨水平升高，都會(huì)限制患者蛋白質(zhì)的攝入。但是，很多研究結(jié)果都表明這樣不僅不能使血氨降低，反而加重了內(nèi)源性蛋白質(zhì)的水解，特別是肌肉組織，最終導(dǎo)致血氨不降反升。一些研究也證實(shí)，肌肉組織分解時(shí)會(huì)導(dǎo)致支鏈氨基酸水平下降，加重肝性腦病[34]。研究表明，補(bǔ)充支鏈氨基酸可以改善肝性腦病的一些指標(biāo)，但關(guān)于支鏈氨基酸的補(bǔ)充仍充滿爭(zhēng)議[35]。另有研究表明，支鏈氨基酸可能是增強(qiáng)肌肉代謝氨而不是使血氨直接降低，因?yàn)榭诜ф湴被岷髸?huì)瞬時(shí)導(dǎo)致動(dòng)脈血中血氨水平升高[36]。

肝性腦病時(shí)腸道菌群會(huì)發(fā)生改變，其中大腸桿菌和金黃色葡萄球菌為優(yōu)勢(shì)菌種，給患者補(bǔ)充益生菌后血氨和內(nèi)毒素水平會(huì)降低，肝功能和肝性腦病會(huì)得到改善[20]。關(guān)于益生菌對(duì)肝性腦病的改善有待進(jìn)一步研究。

5.2腹水肝硬化失代償時(shí)腹水是常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)。當(dāng)有腹水和外周水腫時(shí)，應(yīng)給予低鈉飲食，每日攝入鈉≤2 g，相當(dāng)于攝入食鹽≤6 g/d；當(dāng)有低鈉血癥時(shí)，要限制水的攝入；用利尿劑治療腹水時(shí)，要考慮當(dāng)有外周水腫時(shí)體質(zhì)量下降應(yīng)控制在1 kg/d以內(nèi)，無(wú)外周水腫時(shí)體質(zhì)量下降應(yīng)控制在0.5 kg/d以內(nèi)。

6結(jié)論

營(yíng)養(yǎng)不良在肝硬化患者中普遍存在，給予患者恰當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)評(píng)估，制定合適的營(yíng)養(yǎng)治療方案很有必要。當(dāng)然，對(duì)于肝硬化的營(yíng)養(yǎng)治療目前仍存在很大爭(zhēng)議，有待進(jìn)一步的研究。

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【中圖分類號(hào)】R 575.2

doi:10.3969/j.issn.1004-437X.2016.05.028

(收稿日期：2016-01-04)