危機(jī)干預(yù)視角下的PTSD治療方法分析

□周海明　李　想　時(shí)　勘[中國(guó)人民大學(xué)　北京　100872]

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危機(jī)干預(yù)視角下的PTSD治療方法分析

□周海明李想時(shí)勘
[中國(guó)人民大學(xué)北京100872]

[摘要]以危機(jī)干預(yù)為視角對(duì)創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的兩種主要的治療方法，敘事暴露療法和延遲暴露療法進(jìn)行了比較，在理論基礎(chǔ)、學(xué)習(xí)和恐懼條件、敘事和治療因素等方面分析了兩種方法的共同點(diǎn)和差異。在這種比較的基礎(chǔ)上，對(duì)兩種方法在當(dāng)前研究中的主要問題進(jìn)行了分析和探討，并且對(duì)將來(lái)的研究方向進(jìn)行了展望，進(jìn)而對(duì)將來(lái)的危機(jī)干預(yù)提供方法學(xué)指導(dǎo)。

[關(guān)鍵詞]危機(jī)干預(yù)；創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙；敘事暴露療法；延遲暴露療法

引言

世界發(fā)展史表明，在國(guó)家或地區(qū)的人均GDP處于1000美元到3000美元的發(fā)展階段，是“經(jīng)濟(jì)容易失調(diào)、社會(huì)容易失序、心理容易失衡、社會(huì)倫理需要調(diào)整重建”的關(guān)鍵時(shí)期。我國(guó)目前正是處于這種瓶頸約束最為嚴(yán)重的時(shí)期[1]，在該時(shí)期由于突發(fā)事件、自然災(zāi)害逐年增多，導(dǎo)致災(zāi)后人們罹患創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的比例提高。同時(shí)，由于我國(guó)國(guó)情，創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（PTSD）心理危機(jī)干預(yù)仍處于初步發(fā)展階段，創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的治療方法還處于學(xué)習(xí)和探索中，因此，從危機(jī)干預(yù)的視角來(lái)研究創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的治療方法就尤顯必要。

PTSD是指突發(fā)性、威脅性或?yàn)?zāi)難性生活事件導(dǎo)致個(gè)體延遲出現(xiàn)和長(zhǎng)期持續(xù)存在的精神障礙，臨床表現(xiàn)為以再度體驗(yàn)創(chuàng)傷為特征，并伴有情緒的易激惹和回避行為，病情持續(xù)，以致引起主觀上的痛苦和社會(huì)功能的障礙[2]。這一概念在《精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)-Ⅲ》中被首次定義之后，同時(shí)也確立了該癥狀的診斷標(biāo)準(zhǔn)（DSM-Ⅲ,APA,1980），之后針對(duì)PTSD的有效治療方法的探究就一直在進(jìn)行中。實(shí)證研究的結(jié)果指出PTSD的有效治療主要是使用認(rèn)知行為療法（CBT），而且該方法被認(rèn)為是針對(duì)PTSD的第一選擇療法[3]，它是一種結(jié)構(gòu)性心理干預(yù)手段，以暴露于創(chuàng)傷情景后的情感、認(rèn)知和行為后遺癥為靶點(diǎn)。在CBT療法中，延遲暴露療法（PE）和敘事暴露療法（NET）是兩種非常重要的治療方法，其中延遲暴露療法是在PTSD的病理研究中經(jīng)常被采用的，被認(rèn)為是一種黃金標(biāo)準(zhǔn)[4]，大量的研究支持PE療法在針對(duì)西方國(guó)家來(lái)訪者的治療效果，這些來(lái)訪者主要包括戰(zhàn)后的老兵或者是性侵犯受害者[5]；那些針對(duì)組織暴力和沖突后的幸存者進(jìn)行的干預(yù)方法主要采用的是敘事暴露療法[6]，該方法是由臨床健康專家和研究人員聯(lián)合受害者聲音組織（VIVO）共同開發(fā)的一種方法，它所針對(duì)的來(lái)訪者主要是那些遭遇多重創(chuàng)傷的來(lái)訪者，并且主要是針對(duì)非西方國(guó)家的群體。兩種方法由于都采用的是暴露手段，某些方面比較接近，然而，兩種方法在開發(fā)的理論依據(jù)、具體操作流程和所選用的材料等方面卻存在一定的差別，因此有必要對(duì)兩種方法進(jìn)行差異分析。

因此本文將針對(duì)以上的分析，從當(dāng)前危機(jī)干預(yù)的視角下，擬對(duì)創(chuàng)傷后應(yīng)急障礙的治療方法，尤其是敘事暴露療法和延遲暴露療法進(jìn)行比較，并對(duì)將來(lái)的研究和實(shí)踐方向提出具體的建議，以期對(duì)我國(guó)更好的研究PTSD，進(jìn)而為提高危機(jī)干預(yù)的有效性提供理論和臨床實(shí)踐的建議。

一、兩種暴露療法的比較分析

（一）理論基礎(chǔ)和基本原理

延遲暴露療法是直接建立在情緒加工理論基礎(chǔ)之上的[7]。情緒加工理論指出，恐懼是作為一種認(rèn)知結(jié)構(gòu)表征在我們的記憶中，這種記憶包含了關(guān)于恐懼刺激的信息，我們接下來(lái)的恐懼反應(yīng)，是對(duì)刺激賦予意義的結(jié)果[8]。也就是說(shuō)我們?cè)谌粘５纳钪?，?dāng)面臨客觀的不懼危險(xiǎn)的刺激時(shí)，我們的恐懼圖式也被激活，產(chǎn)生恐懼反應(yīng)，這時(shí)的反應(yīng)是一種病態(tài)的反應(yīng)，也即創(chuàng)傷應(yīng)激障礙患者在創(chuàng)傷后的恐懼反應(yīng)。那PE的工作原理就是，通過(guò)激活恐懼圖式，在暴露和暴露后的加工過(guò)程之間提供新的信息，以便改變恐懼反應(yīng)[9]。

NET療法也是部分的基于情緒加工理論的，NET假設(shè)PTSD是記憶和他們儲(chǔ)存的災(zāi)難性事件進(jìn)行改變的結(jié)果。那些儲(chǔ)存在記憶中的恐懼圖式可以通過(guò)內(nèi)部和外部的線索（如聲音、味道或者是內(nèi)部心理狀態(tài)）進(jìn)行激活，而最容易激活的就是熱記憶，熱記憶是在創(chuàng)傷期間發(fā)生的，是與情緒、心理改變和身體壓力相關(guān)聯(lián)的。這種熱記憶也是治療專家尋找的中心，通過(guò)對(duì)這些熱記憶的不斷暴露，使來(lái)訪者逐漸習(xí)慣化，達(dá)到治療目的。

（二）學(xué)習(xí)和恐懼條件

NET和PE都是基于學(xué)習(xí)和恐懼條件模型。McLean指出，恐懼是通過(guò)經(jīng)典性條件作用而習(xí)得的，一個(gè)中性刺激通過(guò)與厭惡刺激的結(jié)合，結(jié)果使人產(chǎn)生恐懼。以PTSD為例，創(chuàng)傷事件發(fā)生時(shí)，中性刺激物通過(guò)與被刺激之后之間的反應(yīng)建立聯(lián)系進(jìn)而引發(fā)恐懼，并且通過(guò)泛化作用等，使類似的刺激物的刺激也能引發(fā)恐懼反應(yīng)[10]。因此，創(chuàng)傷發(fā)生之后，患者持續(xù)的避免與創(chuàng)傷相關(guān)的刺激接觸，這樣會(huì)導(dǎo)致焦慮仍然存在，恐懼圖式仍然完好無(wú)損[11]，但是通過(guò)對(duì)逃避行為的負(fù)強(qiáng)化和持續(xù)的逃避行為，表面上有解脫的感覺，實(shí)際上這些行為會(huì)隨著時(shí)間的推移變得更加顯著。

學(xué)習(xí)模型是治療PTSD的一種方法。當(dāng)個(gè)體保持在恐懼喚起的情境中，隨著時(shí)間的推移變得習(xí)慣化或能觀察到恐懼的減弱。在這里，不僅僅癥狀減弱了，而且通過(guò)重復(fù)性暴露于恐懼喚起的刺激，能改變對(duì)恐懼的認(rèn)知，例如來(lái)訪者學(xué)習(xí)到了恐懼反應(yīng)會(huì)隨著暴露的增加而最終消退。習(xí)慣化導(dǎo)致恐懼反應(yīng)降低，然而，在相同的環(huán)境中呈現(xiàn)一個(gè)更加突出的刺激或者是不同的刺激時(shí)，或許會(huì)導(dǎo)致習(xí)慣性反應(yīng)的恢復(fù)，這種現(xiàn)象叫做習(xí)慣性解除或者叫做激活。因此，在采用暴露療法進(jìn)行治療期間，應(yīng)該確保鞏固療效，避免復(fù)發(fā)。

（三）敘事

延遲暴露療法和敘事暴露療法之間的一個(gè)主要的不同是敘事暴露療法強(qiáng)調(diào)創(chuàng)造一個(gè)整合的敘事，這個(gè)敘事是關(guān)于來(lái)訪者整個(gè)生命歷程的，也即從出生到現(xiàn)在。它強(qiáng)調(diào)把創(chuàng)傷記憶和個(gè)人生命歷程整合到一起，這樣用生命歷程這一記憶背景來(lái)減少創(chuàng)傷性的零碎記憶，進(jìn)而能更好地進(jìn)行建構(gòu)治療。創(chuàng)造這種歷史性的事件記錄被認(rèn)為能夠減弱羞愧和罪惡感，提供一種機(jī)會(huì)去重新評(píng)價(jià)關(guān)于事件的信念（例如，強(qiáng)調(diào)勇氣的證據(jù)），同時(shí)提高主觀上的一種力量感[12]。另外，敘事暴露療法也能采用在文化上具有普遍性的口頭講故事的方法，這也能夠使NET成為跨文化適應(yīng)性的一種方法[13]。在NET中，敘事會(huì)被治療專家寫下來(lái)，由來(lái)訪者在整個(gè)治療期間大聲說(shuō)出來(lái)，對(duì)于NET對(duì)敘事進(jìn)行記錄的重要性，有很多學(xué)者指出它能在認(rèn)知上重新評(píng)價(jià)和加工創(chuàng)傷事件，這比僅僅是暴露更加有益。

延遲暴露療法也有敘事因素，但是他主要集中于具體的事件（有時(shí)候不止一個(gè)），而不是更廣范圍的自傳式的故事。通過(guò)重述創(chuàng)傷記憶，不斷地暴露于這些記憶，進(jìn)而達(dá)到治療的目的。值得注意的是NET使用過(guò)去時(shí)，經(jīng)常包括了很多創(chuàng)傷記憶的喚起，而PE鼓勵(lì)使用現(xiàn)在時(shí)，讓來(lái)訪者去講述他的記憶進(jìn)而去投入其中，在這里的記憶是由來(lái)訪者確立的他認(rèn)為是最壞的記憶。

（四）治療因素

1．療程的數(shù)量和長(zhǎng)度

延遲暴露療法的每個(gè)療程大約持續(xù)90分鐘，療程的數(shù)量一般是從10~15次。而敘事暴露療法每次大約持續(xù)90~120分鐘，療程的數(shù)量一般是從5到10次，而實(shí)際的治療過(guò)程中在會(huì)有不同的治療長(zhǎng)度，所有的依賴于環(huán)境和PTSD的嚴(yán)重程度。盡管兩者有治療次數(shù)和每次治療時(shí)間的差異，但是兩者的治療療程可以在一周之內(nèi)進(jìn)行一次或者是兩次。

2．評(píng)估

延遲暴露療法和敘事暴露療法都需要對(duì)來(lái)訪者的創(chuàng)傷癥狀做一個(gè)初始的評(píng)價(jià)，確定來(lái)訪者是否滿足了PTSD診斷學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。兩個(gè)治療強(qiáng)調(diào)對(duì)創(chuàng)傷癥狀完整評(píng)估的重要性，同時(shí)還包括對(duì)紊亂等的評(píng)價(jià)。診斷工具用以檢查典型的創(chuàng)傷事件（DSM的A標(biāo)準(zhǔn)）。兩者在具體的評(píng)價(jià)內(nèi)容上有差異，NET治療專家使用這些信息去獲得在創(chuàng)傷敘事中的可能創(chuàng)傷事件，PE治療專家尋求確定哪一個(gè)創(chuàng)傷記憶是最令人痛苦的，會(huì)被認(rèn)為是在治療期間的創(chuàng)傷指標(biāo)。

3．家庭作業(yè)

在PE中，治療專家對(duì)想象暴露進(jìn)行錄音，進(jìn)行呼吸再訓(xùn)練等活動(dòng)。來(lái)訪者聽這些記錄作為家庭作業(yè)，去重復(fù)訓(xùn)練這些關(guān)于創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的心理教育，去復(fù)習(xí)PTSD的常規(guī)癥狀，強(qiáng)調(diào)治療的基本原理，同時(shí)實(shí)踐呼吸再訓(xùn)練，目的是教給來(lái)訪者控制呼吸以保持鎮(zhèn)靜，當(dāng)來(lái)訪者學(xué)會(huì)如何保持較慢的呼吸，這將會(huì)減弱緊張和悲痛，因此假定會(huì)減弱恐懼和焦慮[10]。來(lái)訪者也被鼓勵(lì)去讀信息清單，去在療程間做現(xiàn)場(chǎng)暴露?，F(xiàn)場(chǎng)暴露安排包括來(lái)訪者參加活動(dòng)，這些活動(dòng)是來(lái)訪者自從創(chuàng)傷以來(lái)害怕的內(nèi)容，但是客觀上這些內(nèi)容都是安全的，比如去公園，駕駛汽車，去購(gòu)物，等等。但是NET沒有家庭作業(yè)安排。

（五）療程的結(jié)構(gòu)

延遲暴露療法和敘事暴露療法的療程結(jié)構(gòu)是類似的，但是時(shí)間要素有所不同。兩個(gè)治療的第一個(gè)療程很相似，都是進(jìn)行心理教育和療程基本原理的講解；但是延遲暴露療法的第二個(gè)療程集中于現(xiàn)場(chǎng)暴露加上復(fù)習(xí)家庭作業(yè)，而敘事暴露療法集中于創(chuàng)造生命線；在第三個(gè)療程兩個(gè)治療都集中于想象中的暴露。這些療程在延遲暴露療法中進(jìn)行錄音，而敘事暴露療法中治療專家寫下敘事的概要，并且在下一個(gè)療程中將它大聲地讀出來(lái)。延遲暴露療法的最后一個(gè)療程是包括了回顧取得的進(jìn)展和避免復(fù)發(fā)，而敘事暴露療法需要來(lái)訪者將整合起來(lái)的敘事總結(jié)大聲的讀出來(lái)，來(lái)訪者接收簽署的副本。

（六）環(huán)境和資源

NET和PE在儀器和需要的設(shè)備上是不同的，以便于更加方便地去指導(dǎo)治療。PE需要使用錄音記錄設(shè)備，使用手寫的工具，紙質(zhì)家庭作業(yè)和由治療專家在療程中的記錄。治療專家也使用清單去確保他們覆蓋了所有的治療要素。在NET中，治療專家或許也需要紙和筆去記錄敘事，但是治療一般更多地依賴于在治療現(xiàn)場(chǎng)內(nèi)發(fā)現(xiàn)的一些典型的現(xiàn)實(shí)可用的物品（如繩子，木棍和石頭）。因?yàn)橹委熃?jīng)常發(fā)生難民營(yíng)或者是其他具有較少的資源的場(chǎng)所，現(xiàn)場(chǎng)可利用的工具更經(jīng)常被采用，而不是技術(shù)設(shè)備。

二、兩種治療方法在我國(guó)危機(jī)干預(yù)中的應(yīng)用

（一）創(chuàng)傷暴露療法在我國(guó)危機(jī)干預(yù)中的必要性分析

PTSD是災(zāi)難事件發(fā)生后的一種常見癥狀，Neria等人的研究發(fā)現(xiàn)自然災(zāi)難后1~2年，PTSD發(fā)生率在3.7%~60%之間。在具體的災(zāi)難事件上，2009年發(fā)生在美國(guó)的臺(tái)風(fēng)，導(dǎo)致災(zāi)后幸存者3個(gè)月后的PTSD發(fā)生率為25.8%，并且災(zāi)難心理危機(jī)干預(yù)在西方發(fā)達(dá)國(guó)家已經(jīng)有幾十年的發(fā)展，得出了一套成熟的體系。而從我國(guó)的情況來(lái)看，隨著1994年新疆克拉瑪依特大火災(zāi)以來(lái)，對(duì)災(zāi)難事件后的心理危機(jī)的關(guān)注，尤其是PTSD的關(guān)注逐漸興起，特別是2008年的汶川地震再次引發(fā)全社會(huì)對(duì)PTSD的警醒。在此次地震中，無(wú)論是幸存者還是搶險(xiǎn)救援人員都遭遇了不同程度的PTSD，比如王相蘭的研究發(fā)現(xiàn)，汶川地震后PTSD的陽(yáng)性率為14.1%；而災(zāi)難救援人員這一特殊群體PTSD的患病率從11%到32%不等[14]。另外，隨著中國(guó)社會(huì)的不斷發(fā)展，并且處于轉(zhuǎn)型期這一社會(huì)現(xiàn)實(shí)，在面臨災(zāi)難事件時(shí)，對(duì)PTSD的關(guān)注尤顯必要。而作為治療PTSD的首選方法——?jiǎng)?chuàng)傷暴露療法，更是我們?cè)趹?yīng)對(duì)災(zāi)難事件時(shí)重點(diǎn)考慮的方法。

（二）創(chuàng)傷暴露療法在我國(guó)的實(shí)踐現(xiàn)狀

從國(guó)內(nèi)的研究情況來(lái)看，郭繼武[15]等人通過(guò)計(jì)算機(jī)檢索Cochrane圖書館資料庫(kù)和查閱中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)等方式，共搜集了22個(gè)臨床研究，通過(guò)對(duì)這些研究的分析發(fā)現(xiàn)，國(guó)內(nèi)針對(duì)PTSD的干預(yù)主要采用心理疏導(dǎo)、心理教育干預(yù)等方法，而采用以認(rèn)知行為療法為主的暴露療法則非常有限，同時(shí)，在有限的暴露療法中，在具體的實(shí)施上，也呈現(xiàn)出敘事暴露療法和延遲暴露療法混淆不清的情況，很難檢驗(yàn)出兩種具體方法的療效[16]。因此，在中國(guó)的文化背景下，開發(fā)適合中國(guó)情境的創(chuàng)傷暴露療法勢(shì)在必行。可喜的是，zang等通過(guò)在中國(guó)情境下，在自然災(zāi)害發(fā)生后針對(duì)幸存者采用敘述暴露療法進(jìn)行治療，發(fā)現(xiàn)了它的有效性[17]。而敘述暴露療法一般是針對(duì)難民和有組織暴力的犧牲者的。這一次嘗試為敘事暴露療法在中國(guó)情境下的應(yīng)用提供了實(shí)踐證據(jù)。我們接下來(lái)要思考的是：延遲暴露療法在我國(guó)的應(yīng)用效果如何？怎樣結(jié)合兩者的優(yōu)勢(shì)，開發(fā)出符合中國(guó)國(guó)情的創(chuàng)傷暴露療法？對(duì)這些問題的回答是我們接下來(lái)應(yīng)該思考的問題。

三、未來(lái)的研究展望

（一）被試群體的交叉研究

通過(guò)前期的研究，我們發(fā)現(xiàn)盡管PE和NET針對(duì)不同的人群，但是在治療PTSD上都有比較好的效果。那么將來(lái)的研究就需要在干預(yù)策略上選擇多樣性的被試，即，PE應(yīng)該包含難民和政治避難等這些人群，遭遇了復(fù)雜創(chuàng)傷，而且生活在較高風(fēng)險(xiǎn)的環(huán)境中。只有去探討這類人群的有效性，才能保證PE作為第一線治療的地位。同時(shí)，對(duì)于NET來(lái)講，應(yīng)該去探討它在西方國(guó)家的有效性，同時(shí)也要探討NET在其他類型的創(chuàng)傷暴露中的干預(yù)效果，這里就包括了單一的創(chuàng)傷暴露。在具體的治療手段中，可以考慮在NET中引入現(xiàn)場(chǎng)暴露的方式，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)暴露的效果如果足夠理想，那么總體上能夠提高我們對(duì)該方法的信心。

（二）探尋新的創(chuàng)傷癥狀

經(jīng)歷創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的個(gè)體所面臨的經(jīng)常是復(fù)雜的創(chuàng)傷，因此導(dǎo)致的癥狀也會(huì)比較嚴(yán)重，有時(shí)候甚至超過(guò)了PTSD的診斷標(biāo)準(zhǔn)。例如像分離性人格障礙或者是人格紊亂[18]。對(duì)于這些在PTSD診斷標(biāo)準(zhǔn)中沒有出現(xiàn)的更為嚴(yán)重的癥狀，或許是導(dǎo)致暴露療法無(wú)法發(fā)揮作用的關(guān)鍵。比如Palic和Elklit研究中發(fā)現(xiàn)那些難民所檢驗(yàn)的癥狀經(jīng)常是超出DSM和ICD的診療標(biāo)準(zhǔn)的，有一些癥狀使用人格紊亂進(jìn)行界定會(huì)更合適[19]。因此，基于以上的分析，將來(lái)的研究中要擴(kuò)大診療標(biāo)準(zhǔn)的范圍，針對(duì)復(fù)雜性創(chuàng)傷的癥狀要加入一些新的標(biāo)準(zhǔn)，然后去分析這些新標(biāo)準(zhǔn)加入以后，對(duì)PTSD的治療效果。

（三）加強(qiáng)人性化方法的探討

在PTSD的診斷階段，加強(qiáng)對(duì)相關(guān)因素的精細(xì)分析和診斷是提高人性化看護(hù)的有力手段[20]。例如，假如來(lái)訪者只遭受了單一的創(chuàng)傷，那么建構(gòu)一個(gè)畢生的生命線就顯得相對(duì)繁瑣，這時(shí)候如果針對(duì)引起創(chuàng)傷的熱記憶進(jìn)行重復(fù)暴露，會(huì)提高治療的效率。另外，將所采用的治療方法和來(lái)訪者的偏好相結(jié)合。有研究發(fā)現(xiàn)，探討治療的可接受性和來(lái)訪者的依從性之間的關(guān)系對(duì)于成功的干預(yù)發(fā)揮了很重要的作用。當(dāng)干預(yù)方法能夠被來(lái)訪者認(rèn)可，那么干預(yù)會(huì)更容易按照事先的預(yù)定去發(fā)展。

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Analysis of Diagnosis & Rreatment and Its Outlook on the Perspective of Crisis Intervention

ZHOU Hai-ming LI Xiang Shi Kan
(Renmin University of China Beijing 100872 China)

AbstractIn this paper, we compare the two main treatment methods of post-traumatic stress disorder, which are narrative exposure therapy and prolonged exposure therapy. Among these comparisons, we discuss their commons and differences in the theoretical foundations, learning and fear conditions, and narrative and treatment components. Based on the comparisons, the main problems are analyzed and discussed and the future research direction is prospected.

Key wordsPost-traumatic stress disorder; narrative exposure therapy; prolonged exposure therapy

[作者簡(jiǎn)介]周海明（1981-）男，中國(guó)人民大學(xué)理學(xué)院心理學(xué)系博士研究生；李想（1989-）女，中國(guó)人民大學(xué)理學(xué)院心理學(xué)系博士研究生；時(shí)勘（1949-）男，中國(guó)人民大學(xué)心理學(xué)系和中國(guó)科學(xué)院大學(xué)經(jīng)濟(jì)與管理學(xué)院教授、博士生導(dǎo)師.

[收稿日期]2015-11-10

[中圖分類號(hào)]R749.5

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A[DOI]10.14071/j.1008-8105(2016)01-0039-05