嚴(yán)桂珍教授支氣管哮喘治療經(jīng)驗談

盧　峰　張　晶　嚴(yán)桂珍

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嚴(yán)桂珍教授支氣管哮喘治療經(jīng)驗談

盧峰張晶嚴(yán)桂珍

福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院呼吸科(福州 350003)

摘要：支氣管哮喘是臨床常見和多發(fā)的呼吸系統(tǒng)疾病，也是導(dǎo)致患者死亡的主要原因之一，其發(fā)病率呈逐年上升趨勢。嚴(yán)桂珍教授從事中醫(yī)臨床、科研及教學(xué)40余年，對支氣管哮喘有著豐富的臨床經(jīng)驗和獨到的見解，認(rèn)為本病“降逆平喘自當(dāng)先，祛痰化痰是重點，補腎助陽是根本，活血化瘀不可缺”，并創(chuàng)用了芳香化濁法，臨床治療上收到了較好的效果，受到了無數(shù)患者的好評。筆者跟隨嚴(yán)師多年，觀其治哮經(jīng)驗，總能盡顯神效，學(xué)習(xí)體會甚多，于此對嚴(yán)桂珍教授治療支氣管哮喘經(jīng)驗進(jìn)行系統(tǒng)的闡述、總結(jié)。

關(guān)鍵詞：哮喘；嚴(yán)桂珍；名醫(yī)經(jīng)驗；中醫(yī)藥治療

嚴(yán)桂珍，福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院呼吸科原科主任，主任醫(yī)師、教授，碩士研究生導(dǎo)師，福建省第三批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承指導(dǎo)老師，從事中醫(yī)臨床、科研及教學(xué)40余年，擅長支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、咳嗽等肺系疾病的中醫(yī)藥治療。支氣管哮喘(BronchialAsthma，簡稱哮喘)是呼吸系統(tǒng)常見病、多發(fā)病，多發(fā)病于夜間和凌晨，在受涼感冒，聞嗅刺激性氣味﹙如煙霧、香水、油漆、灰塵、寵物、花粉等﹚時容易誘發(fā)。屬中醫(yī)“哮病”范疇，屬本虛標(biāo)實之證。在臨床上，西醫(yī)治療哮喘的藥物主要包括支氣管擴(kuò)張劑與激素，長期應(yīng)用具有較大的不良作用且遠(yuǎn)期療效欠佳[1]。恩師嚴(yán)桂珍教授從事中醫(yī)臨床40余年，對中醫(yī)藥治療哮喘有著豐富的臨床經(jīng)驗和獨到的見解，認(rèn)為本病降逆平喘自當(dāng)先，祛痰化痰是重點，補腎助陽是根本，活血化瘀不可缺，并創(chuàng)用芳香化濁法，臨床上收到了較好的效果，受到了無數(shù)患者的好評。筆者有幸跟隨嚴(yán)桂珍教授臨床學(xué)習(xí)，深受啟迪，現(xiàn)將其對哮喘的治療經(jīng)驗作一系統(tǒng)總結(jié)闡述。

1　降逆平喘自當(dāng)先

哮喘發(fā)作時氣喘胸悶，呼吸困難，重者可猝死，其發(fā)作乃痰伏于肺，每因外邪侵襲、飲食不當(dāng)、情志刺激、體虛勞倦等誘因引動而觸發(fā)，以致痰雍氣道，氣機閉塞，肺氣上逆所致，如《證治匯補·哮病》說：“哮即痰喘之久而常發(fā)者，因內(nèi)有壅塞之氣，外有非時之感，膈有膠固之痰，三者相合，閉拒氣道，搏擊有聲，發(fā)為哮病?！惫饰釒熣J(rèn)為哮病發(fā)作期的治療自當(dāng)以降逆平喘為先為急，氣不逆則痰不升，氣道不閉拒則諸癥可得以減輕。臨床上麻黃、紫蘇子、細(xì)辛是必用之品。麻黃辛散苦泄，溫通宣暢，主入肺經(jīng)，可外開皮毛之郁閉，以使肺氣宣暢，內(nèi)降上逆之氣，已復(fù)肺司肅降之常，故善平喘，為治療肺氣雍遏所致喘咳的要藥。麻黃作為治療咳喘病之要藥, 始載于《神農(nóng)本草經(jīng)》, 列為中品。紫蘇子味辛性溫，主入肺經(jīng)，最早見于《本草衍義》,而《本草綱目》記載紫蘇子有“行氣寬中，消痰利肺，定喘”的功效。細(xì)辛為馬兜鈴科植物北細(xì)辛、漢城細(xì)辛或華細(xì)辛的根及根莖。始載于《神農(nóng)本草經(jīng)》，具有祛風(fēng)散寒、通竅止痛, 溫肺化飲的功效。主治風(fēng)寒表證, 頭痛、牙痛、風(fēng)濕痹痛、痰飲咳喘、鼻塞鼻淵、口瘡。

2　祛痰化痰是重點

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為哮病的病理因素以痰為主，元代朱丹溪在《丹溪心法·哮喘》中提出“治哮必須薄滋味,專主于痰”。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究亦表明，哮喘反復(fù)發(fā)作后，支氣管呈現(xiàn)慢性炎癥性改變，表現(xiàn)為柱狀上皮細(xì)胞纖毛倒伏、脫落，上皮細(xì)胞壞死，黏膜上皮層杯狀細(xì)胞增多，支氣管黏膜層大量炎癥細(xì)胞浸潤、黏液腺增生、基底膜增厚，支氣管腔內(nèi)形成黏液栓(即為痰液)，通氣功能明顯降低[2]。

故吾師認(rèn)為祛痰在哮喘的治療中尤為重要。無論病人是呼吸急促,喉中痰鳴有聲，胸膈滿悶如塞，咳嗽、痰少，面色晦滯帶青，天氣寒冷或受涼時易發(fā)作，畏寒肢冷,舌淡苔白滑,脈弦緊或浮緊的寒哮，還是表現(xiàn)為氣喘息粗，喉中痰鳴如吼，嗆咳陣作，痰黃黏，胸悶煩躁,面色紅赤，舌苔黃膩，舌質(zhì)紅，脈弦滑的熱哮，均與“哮病專主于痰”密切相關(guān)，宿痰伏肺，痰阻氣閉，肺氣失降，氣喘難平。故無論寒哮還是熱哮，均應(yīng)重視痰的祛除，認(rèn)為痰去則氣順，氣順則喘平。痰白質(zhì)稀，咳痰不爽偏于寒者善用溫肺化痰而止咳喘的細(xì)辛、桂枝、杏仁、白前、蜜紫菀；痰黃黏稠厚咳吐不利偏于熱者喜用清肺消痰的桑白皮、黃芩或魚腥草。

3　補腎助陽是根本

吾師認(rèn)為哮喘發(fā)時典型的癥狀為夜間喘咳，此時陽虛陰最盛，若此時再感寒涼，寒痰凝滯，最易閉阻氣管；寒主收引，氣道也最易狹窄攣縮，故喘咳多屬陽虛陰盛，治療也必須以溫陽散寒為其根本，再加以降氣祛痰，才能使陽升寒散痰化，同時本病患者多先天稟賦不足，幼兒或體弱時起病，多有家族史，故本病陽虛又以腎虛為本，元陽不足，五臟失養(yǎng)，水津失化，變生“夙根”。同時腎氣虧損，正氣不足，無力抵御外邪的入侵，外邪乘機而入，從而反復(fù)發(fā)病。故祛邪治標(biāo)的同時，均應(yīng)加予補腎助陽的巴戟天、淫羊藿、補骨脂等，尤其喜用巴戟天，認(rèn)為益火助陽而無傷陰之弊?！耙婊鹬?，以消陰翳”，達(dá)到控制復(fù)發(fā)的目的。如果僅用細(xì)辛、干姜、桂枝等溫?zé)嶂?，一兩天尚可，如果療程較長，則很快出現(xiàn)口干、舌糜、心煩、便秘之象。緩解期更是堅持以溫腎為主，輔以黃芪、白術(shù)和防風(fēng)。諸類溫藥能發(fā)越陽氣，益衛(wèi)固表。故哮病緩解期的治療以扶正為主、祛邪為輔。扶正以溫腎助陽為主；祛邪以祛痰化痰為主，兼以降氣平喘為輔。

4　活血化瘀不可缺

唐容川《血證論》中有：“內(nèi)有瘀血,氣道阻塞,不得升降而喘”之說，所以吾師認(rèn)為瘀血與哮喘有著密切的關(guān)系。伏痰雖是哮喘病機的基礎(chǔ),但“痰阻血瘀”“久病入絡(luò)”，瘀血是在這一基礎(chǔ)上產(chǎn)生的重要的病理因素，痰瘀形成、膠結(jié)并潛伏于肺而成為哮病頑固的“夙根”，使哮病成為難愈之病，是西醫(yī)所謂支氣管重塑，吾師認(rèn)為要截斷支氣管重塑的結(jié)果，活血化瘀是中醫(yī)最有可能做出貢獻(xiàn)的方法。

早在元代朱丹溪就針對哮喘的治療以“未發(fā)以扶正氣為主，既發(fā)以攻邪氣為急”為治療原則，故嚴(yán)師強調(diào)緩解期宜堅持治療，比如抗氣道炎癥的糖皮質(zhì)激素的長期吸入，在緩解期時以“補益肺脾腎為本，祛痰化瘀攻邪為標(biāo)”。其在玉屏風(fēng)散、六君子湯、金匱腎氣丸等方辨證選用時常加以祛痰的杏仁、白前，活血祛瘀的桃仁、路路通、地龍、全蝎等藥，補氣溫陽藥可改善免疫功能，減輕氣道的慢性炎癥和高反應(yīng)性，對哮喘的防治起到了積極的作用?，F(xiàn)代藥理研究也證明祛痰化瘀藥可以改善血液循環(huán)，有利于炎癥的吸收及抗過敏作用和解支氣管平滑肌痙攣的作用[3]。

5　適當(dāng)佐以生津化痰藥

哮喘發(fā)時因呼吸氣促，易傷津耗氣，加之哮病常用溫藥，也易傷津耗液，故哮病發(fā)作日久難緩者，多痰黏稠難咳，稠痰阻塞氣道，氣機愈閉，此時降氣化痰有時難以奏效。喉中哮鳴有聲癥狀持續(xù)甚或加重，故吾師在祛痰時可常佐用養(yǎng)陰生津中藥，如清肺養(yǎng)陰的沙參、五味子等，既可稀釋痰液，促進(jìn)痰液的排除，緩解癥狀；又少量無助濕生痰之慮。沙參甘潤而偏于苦寒，能補肺陰，兼能清肺熱，適用于陰虛肺燥有熱之干咳少痰等證?！侗静輳男隆罚骸皩Ｑa肺陰，清肺火，治久咳肺痿?！爆F(xiàn)代藥理研究證實沙參有化痰鎮(zhèn)咳作用[4]。五味子味酸、甘，性溫，歸肺經(jīng)，酸味收斂，甘溫而潤，能上斂肺氣，下滋腎陰，為治療久咳虛喘之要藥?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》：“主益氣，咳逆上氣，勞傷贏瘦，補不足，強陰，益男子精?！?/p>

6　疏肝調(diào)氣兼顧之

6.1肝肺生理上的聯(lián)系肝屬木，位居下焦，為陰中之陽臟，其氣升發(fā)。誠如《類證治裁》所言:“凡上升之氣，皆從肝出”。肺屬金，居上焦，為陽中之陰臟，其氣肅降。肝與肺一升一降，共同調(diào)節(jié)氣機升降；肝藏血，主疏泄，調(diào)節(jié)全身血量，肺主氣,司呼吸，調(diào)節(jié)全身之氣，氣血上下內(nèi)外環(huán)繞不休,依賴肝肺二臟共同調(diào)節(jié)。肝肺兩臟不僅在氣血運行調(diào)節(jié)方面關(guān)系密切，而且經(jīng)絡(luò)相連，足厥陰肝經(jīng)分支從肝分出，穿過膈肌，向上注入肺中，交于手太陰肺經(jīng)。

6.2肝肺病理上的聯(lián)系憂思、抑郁、惱怒等不良刺激，均可使肝失條達(dá)，肝氣郁結(jié)，氣機不暢，從而影響肺氣肅降，導(dǎo)致肺氣升多降少，而發(fā)哮喘。哮喘系慢性病，易反復(fù)發(fā)作，日久則患者常情志不暢，肝氣不疏，累及肺失宣肅，而加重哮病發(fā)作的頻率與程度。目前國內(nèi)對肝郁實質(zhì)研究，得出結(jié)論是為神經(jīng)內(nèi)分泌功能紊亂，免疫功能異常，這是因為肝主疏泄與情志關(guān)系密切，情志變化引起大腦皮層功能改變所致[5]。故吾師認(rèn)為凡抑郁不樂，胸悶喜太息，發(fā)作與情緒有關(guān)，可從肝論治，常用疏肝理氣化痰的四七湯和四逆散加減如柴胡、芍藥、枳殼、紫蘇梗、厚樸、川芎等。

7　創(chuàng)用芳香化濁法

針對哮喘患者發(fā)病時多由誘因引起，而誘因當(dāng)中又以感受外邪及聞吸穢濁之氣或異味為多，吾師將其歸為風(fēng)寒濁邪?！帮L(fēng)為陽邪，易侵陽位，肺居高位，開竅于鼻，主皮毛，風(fēng)邪襲于肺系，寒邪凝滯肺絡(luò)，氣機不利，均使肺失宣肅上逆而作咳嗽、胸悶。

吾師疏風(fēng)散寒常用藥有荊芥、防風(fēng)、蟬蛻、白蒺藜、徐長卿等。而對于有些吸入異味穢濁之氣，如煙塵、花粉、動物毛屑、異味氣體而喘咳者，吾師認(rèn)為此類非六淫之邪所屬，治療以芳香化濁為主，常用主治外感風(fēng)寒，內(nèi)傷濕滯的藿香正氣散拆方口服或藿香正氣口服液霧化吸入。吾師課題組成員前期臨床研究表明，藿香正氣口服液具有抑制Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)的功能，臨床療效顯著，所以芳香化濁之品在減輕變態(tài)反應(yīng)和氣道高反應(yīng)能發(fā)揮重要作用[6]。在此基礎(chǔ)上研制成新型中藥復(fù)方制劑——力克喘氣霧劑動物實驗研究證實，力克喘氣霧劑對噴霧致喘法治療的豚鼠有較好的支氣管擴(kuò)張和抗炎、抗變態(tài)反應(yīng)等作用，具有明顯的解痙、平喘功能[7,8]。臨床研究也表明，力克喘氣霧劑在治療支氣管哮喘急性發(fā)作期患者中具有降低EOS及較好的解痙平喘作用，有望成為一種治療哮喘急性發(fā)作的高效、安全的中藥復(fù)方氣霧劑，并為哮病的防治提供了另外一條較好的思路[9,10]。

8　治未病，堅持治療不松懈

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，夏治三伏以補陽為主，冬治三九溫陽散寒。哮喘是一慢性病，秋春氣候多變易誘發(fā)，冬天寒甚癥狀最重，故“冬病夏治”是哮喘治未病的主要內(nèi)容。

三伏貼敷選用《張氏醫(yī)通》的冷哮丸，三伏穴位注射喘可治(巴戟天、淫羊藿)，均以補陽氣為主，陽氣漸旺，秋季少發(fā)作，冬季癥狀也減輕。而春季風(fēng)主令，經(jīng)過寒冬的陽氣耗損，如不在補陽的基礎(chǔ)上重點固護(hù)衛(wèi)氣，益氣固表，則衛(wèi)外不固，腠理疏松易感風(fēng)邪而誘發(fā)哮病頻繁發(fā)作，吾師春季喜用玉屏風(fēng)散加白蒺藜，蟬蛻加巴戟天、菟絲子、山萸肉等補陽中藥治之。

9　小結(jié)

總之，支氣管哮喘已經(jīng)嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，尋找一種治療支氣管哮喘的有效方法已非常重要。恩師嚴(yán)桂珍主任對此病的治療卻有獨到的見解，不僅以降逆平喘、祛痰化瘀為其治標(biāo)之法，而且補腎助陽、益氣固表為其固本之法，更是創(chuàng)用芳香化濁之法，以及靈活調(diào)理臟腑氣機的理念。恩師巧妙的運用以上幾種治療方法，使大多數(shù)臨床患者的支氣管哮喘得到有效的緩解。筆者有幸跟隨嚴(yán)桂珍教授臨床學(xué)習(xí)，深受啟迪，在此對恩師治療哮喘臨床經(jīng)驗做一總結(jié)，繼承并發(fā)揚恩師治療支氣管哮喘的臨床經(jīng)驗，希望能為更多的患者帶來福音。

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doi:10.3969/j.issn.1003-8914.2016.12.015

文章編號：1003-8914(2016)-12-1710-03

收稿日期：(本文校對：黃河清2015-09-07)

Clinical Experience of Professor Yan Guizhen in the Treatment of Bronchial Asthma

LU FengZHANG JingYAN Guizhen

(Department of Respiration, The Second People's Hospital affiliated to Fujian University of TCM, Fujian, Fuzhou 350003, China)

Abstract：Bronchial asthma is a common and multiple diseases of respiratory system, is one of the main causes of death in patients, and the incidence rate showed an upward trend year by year. Professor of Yan Guizhen has been engaged in clinical medicine, teaching and scientific research for more than 40 years, and has a rich clinical experience and unique insights on bronchial asthma. Professor of Yan Guizhen thought that "lowering adverse qi for eliminating asthma is the first, eliminating phlegm and resolving phlegm is the key, tonifying kidney yang is fundamental, and promoting blood circulation and removing blood stasis cannot be missed, and made eliminating turbid pathogen with aromatics method, which received better clinical effect, and was praised by numerous patients. We followed the teacher for many years, and learned the experience in abundance. Clinical experience of Professor Yan Guizhen in the Treatment of bronchial asthma was systematically elaborated and summarized.

Key words：Asthma; Yan Guizhen; Experience of famous Doctor; Therapy of TCM