試談室性早搏的辨病治療

班高亞　范苗苗

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試談室性早搏的辨病治療

班高亞范苗苗

河南省開封市中醫(yī)院心病科(開封 475001)

摘要：室性早搏是臨床常見的快速性心律失常之一，近年來，隨著工作和社會壓力的增加，其發(fā)病率有逐年增高的趨勢。對于室性早搏的治療，西醫(yī)目前仍以藥物為主，但因抗心律失常西藥的毒副作用及一些患者對藥物的耐受性較差，中醫(yī)在本病的治療中優(yōu)勢日趨明顯。本文從中西醫(yī)結合角度，結合原發(fā)病的臨床特點，通過辨證與辨病的方法論述了快速性心律失常在臨床中的治療。

關鍵詞：室性早搏；中醫(yī)；辨病治療

室性期前收縮又稱室性早搏，簡稱室早，是臨床中最常見的快速性心律失常之一，正常人和各種心臟病患者均可發(fā)生室性早搏。隨著年齡的增長，室早的發(fā)病率也逐漸增高[1]。據24小時動態(tài)心電圖監(jiān)測統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)[2]，健康成人中室性早搏的發(fā)生率約為17%～100%。目前，室早的發(fā)病機制多認為是心肌受到機械、電、化學性刺激導致心肌細胞的離子跨膜轉運異常，除極和復極發(fā)生改變而引起室性早搏的發(fā)生，如心肌細胞缺血缺氧、心肌炎、電解質紊亂、過量飲酒、吸煙、手術、麻醉等均可誘發(fā)室早。對于室早的治療，西醫(yī)認為，首先應對早搏的類型、癥狀及有無器質性病變做全面的了解，根據不同的臨床狀況決定治療方案。西醫(yī)治療目前仍以藥物治療為主，部分使用射頻導管消融術，也取得了一定的療效。室性早搏在中醫(yī)上當歸屬“心悸”“ 怔忡”等范疇，中醫(yī)認為，心悸的病因病機不外乎感受六淫之邪、七情所傷、素體虛弱等，以致氣血陰陽虧損，心神失養(yǎng)，或水、飲、痰、瘀阻滯心脈，擾亂心神，心悸的論治當分虛實兩端，虛者，分別予以益氣、補血、溫陽、滋陰；實者，當給予化飲、祛痰、活血等。因此，筆者認為，臨床在治療室早的過程中，除了詳參病因病機、辨證施治外，還應根據西醫(yī)的診斷類型及原發(fā)病等不同，在辨證的基礎上有針對性地進行辨病施治，將辨證與辨病有機的結合起來，方可收到較好的效果，現(xiàn)簡述之。

1　功能性室性早搏

功能性室早的發(fā)生多與精神因素相關,發(fā)病人群中以女性居多，臨床常表現(xiàn)為主訴癥狀多、心理壓力大、精神負擔重,部分患者自覺病情很重甚至有突然死亡的可能。國內外研究顯示，此類早搏產生因素多與心臟植物神經功能失調有關[3]，預后大多良好,原則上不需特殊藥物治療[4],但當祛除誘發(fā)因素后早搏仍較多,心悸癥狀明顯,影響生活質量時則需藥物干預治療。目前西醫(yī)對此類早搏主要是對癥治療，常采用β受體阻滯劑、維生素類等藥物。中醫(yī)治療此種類型的早搏，在辨證基礎上多注意疏肝理氣法的應用，常用方劑有柴胡疏肝散、丹梔逍遙散等，同時適當給予患者移情易性、舒暢情志等心理輔助療法。

2　原發(fā)病不同的室性早搏

這類早搏多因器質性病變導致，結合原發(fā)病的特點進行辨證施治，符合中醫(yī)審證求因、治病求本的原則。

2.1冠心病室性早搏冠心病室性早搏發(fā)病機制多因冠脈病變引起心肌缺血，致使心肌細胞的電活動不穩(wěn)定，影響了除極和復極過程，或因冠脈硬化，使心肌細胞的自律性增強，傳導系統(tǒng)受損以及伴隨焦慮狀態(tài)患者的交感神經興奮性提高所致。對于此類室早，應以治療原發(fā)病為主，辨證多見氣虛挾痰夾瘀，心脈閉阻，可用四君子湯合冠心II號方加半夏、竹茹、陳皮等化痰藥物；若氣陰兩虛，當益氣養(yǎng)陰，方用生脈散合人參養(yǎng)榮湯加減；若痰瘀互結者應化痰活血，方用枳實薤白桂枝湯加清半夏、紅花、赤芍等。臨床中，由于冠心病合并室性早搏患者常常伴見失眠、焦慮、煩躁等癥狀，故臨證時可適量配合茯神、柏子仁、酸棗仁、生龍骨、生牡蠣等養(yǎng)心、鎮(zhèn)心安神之品。

2.2病毒性心肌炎室性早搏病毒性心肌炎室性早搏機制多是心肌損傷或免疫介導的心肌炎癥使細胞膜通透性增加，導致心肌細胞內外離子平衡紊亂，從而引起細胞靜息電位的改變[5]。臨床中，病毒性心肌炎室早以虛實錯雜為主，病機關鍵是邪毒侵心，證型則以氣陰兩虛，瘀熱互結多見。莫曉飛等[6]通過對病毒性心肌炎中醫(yī)用藥規(guī)律研究認為補虛藥、活血化瘀藥、清熱解毒藥在本病中使用頻率較高，也印證了這一觀點。治療上，當以益氣養(yǎng)陰，活血清熱為治療大法，遣方用藥也應有所側重：補氣藥常選黃芪、黨參；養(yǎng)陰藥常選北沙參、麥冬、白芍；清熱燥濕藥常選黃連、黃芩、苦參；清熱涼血藥常選玄參、赤芍；清熱解毒藥常選金銀花、連翹、板藍根；活血化瘀藥常選當歸、丹參、紅花、桃仁、郁金等；安神藥常選茯神、遠志、酸棗仁、柏子仁、生龍齒等。現(xiàn)代藥理研究，上述部分中藥同樣具有一定的抗心律失常作用，如丹參素、苦參堿等。

2.3心力衰竭室性早搏心衰產生室性早搏的機制為心衰時心臟結構改變及一系列電生理特性變化導致了交感神經系統(tǒng)激活，心肌細胞自律性增高及RAAS系統(tǒng)激活，折返、觸發(fā)活動增強。有研究稱[7]，心衰并發(fā)室性早搏的發(fā)生率高達60%～100%。臨床認為心衰早期，多表現(xiàn)為氣陰兩虛型，治當益氣養(yǎng)陰，方用生脈飲合活血化瘀利水藥物加減；心衰晚期，多表現(xiàn)為氣虛陽虛，血瘀水停證型，治療當益氣溫陽，活血利水，方常選參附湯、桂枝甘草龍骨牡蠣湯、苓桂術甘湯、五苓散等加減運用。

2.4肺心病室性早搏肺心病室早的發(fā)生多因肺功能障礙，高碳酸血癥刺激動脈壓力感受器，反射性地引起心臟副交感神經張力增加，心室的興奮性增強[8]，同時，低氧血癥和高碳酸血癥增加了兒茶酚胺的釋放，促進細胞內鉀離子的丟失，提高了心肌細胞的興奮性和自律性[9]。臨床中，本病的發(fā)病關鍵是正氣虛損和外感六淫，急性期以邪實為主，緩解期以正虛為主。病理產物為水氣、痰飲、瘀血。治療當首先分清虛實。急性發(fā)作期多以寒飲、痰熱為主，方選小青龍湯、麻杏石甘湯加減。緩解期多見肺腎氣虛型，方用補肺湯合平喘固本湯加減。

2.5高血壓室性早搏高血壓合并室早多由長期血壓升高使肥厚心肌局部分泌的血管緊張素增多，影響了心肌細胞膜上的離子通道表達，從而形成折返和異位興奮點，導致早搏的發(fā)生[10]。在臨床上，此類室早多伴肝陽偏亢，需配合平肝熄風法治療，常用天麻鉤藤飲加減；若肝腎不足，當滋補肝腎，常用女貞子、墨旱蓮、何首烏、桑椹、黃精等藥物，治療中，可適當配伍甘松、苦參、五味子等具有抗心律失常的中藥，達到既平穩(wěn)降低血壓，又兼顧治療早搏的目的；若室性早搏尚不嚴重，可先治療原發(fā)病，常常可收到改善室性早搏的效果。

2.6擴張型心肌病室性早搏擴張型心肌病室性早搏的發(fā)生多由細胞膜的離子泵功能發(fā)生改變以及交感神經興奮增強所致[11]。減少此類早搏的關鍵是抑制心肌重構，證型多屬氣虛血瘀，水濕停滯。治療當以益氣活血、利水為主，常用自擬方抗纖益心方(黃芪、黨參、白術、茯苓、丹參、川芎、赤芍、紅花、澤瀉、益母草)加減治療，同時可適當酌加回心草、生龍齒、老茶樹根、茯神、遠志等藥物。

總之，治療這類室性早搏不僅要遵循中醫(yī)辨證論治原則，還需結合西醫(yī)原發(fā)病的特點采取相應的治則，才能在疾病治療中減少毒副作用、明顯改善癥狀、提高患者生存質量，這也體現(xiàn)了中西醫(yī)結合的優(yōu)勢所在，值得深思。

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doi:10.3969/j.issn.1003-8914.2016.01.002

文章編號：1003-8914(2016)-01-0003-03

收稿日期：(本文校對：翟玉民2014-12-30)