中醫(yī)對蛋白尿與冠狀動脈粥樣硬化性心臟病相關(guān)性的認(rèn)識探討

黃梅花 方錦穎

(湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬人民醫(yī)院中醫(yī)科一病區(qū)，湖北 十堰 442000)

學(xué) 術(shù) 探 討

中醫(yī)對蛋白尿與冠狀動脈粥樣硬化性心臟病相關(guān)性的認(rèn)識探討

黃梅花 方錦穎1

(湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬人民醫(yī)院中醫(yī)科一病區(qū)，湖北 十堰 442000)

蛋白尿是心血管疾病發(fā)生的早期預(yù)測因子，動脈粥樣硬化性心血管疾病是蛋白尿患者的主要合并癥。從中醫(yī)理論角度分析，蛋白尿與冠狀動脈動粥樣硬化性心臟病(CHD)都存在著本虛標(biāo)實(shí)的病機(jī)特點(diǎn)，本虛為脾腎兩臟虛損，標(biāo)實(shí)皆以痰濕、瘀血為主；從心腎理論來看，“心腎相交”“水火既濟(jì)”，心腎功能才能協(xié)調(diào)，故腎病可及心，為腎心同病，腎心陰陽失調(diào)。因此，蛋白尿與CHD間有著必然的內(nèi)在關(guān)系，降低微量白蛋白尿具有心血管保護(hù)作用。

蛋白尿；冠心病；中醫(yī)學(xué)說；心腎相交

蛋白尿是腎小球疾病最常見的臨床表現(xiàn)之一，是腎臟損傷的早期標(biāo)志、腎小球高濾過的征象、心血管疾病發(fā)生的早期預(yù)測因子。既往研究重視顯性蛋白尿，認(rèn)為顯性蛋白尿是預(yù)測腎臟病和心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的最有效的指標(biāo)之一[1]。近年來研究顯示，微量白蛋白尿幾乎與所有目前已知的心血管疾病危險(xiǎn)因素如糖尿病、高血壓、內(nèi)皮功能損傷、血脂紊亂等相關(guān)[2-3]，降低微量白蛋白尿具有心血管保護(hù)作用，并且微量白蛋白尿可作為評估心血管疾病患者風(fēng)險(xiǎn)及臨床預(yù)后的一項(xiàng)指標(biāo)[4]。目前，蛋白尿與心血管疾病的相關(guān)性研究越來越多，但預(yù)測心血管危險(xiǎn)性的機(jī)制仍不十分明確[5]。本研究試依據(jù)中醫(yī)理論，探討分析中醫(yī)對蛋白尿與冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(coronary artery disease，CHD)相關(guān)性的認(rèn)識，分析二者相關(guān)性的機(jī)制。

1 中醫(yī)對蛋白尿的認(rèn)識

中醫(yī)學(xué)沒有蛋白尿的稱謂及相關(guān)記載，追溯經(jīng)典醫(yī)籍中有精、津、液、膏等記載。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，精、津、液、膏等是人體氣血以外的精微物質(zhì)，是人體生命活動過程中必不可少的物質(zhì)基礎(chǔ)。如《靈樞·經(jīng)脈》載“人始生，先成精，精成而腦髓生”，《素問·金匱真言論》謂“夫精者，身之本也”，認(rèn)為“精”是構(gòu)成人體和維持生命活動的基本物質(zhì)，可以包括人體內(nèi)一切有形無形物質(zhì)。這與現(xiàn)代生物學(xué)生命起源于蛋白質(zhì)的觀點(diǎn)及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為蛋白質(zhì)是構(gòu)成人體和維持生命活動的基本物質(zhì)理論相類似[6]。故現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)將蛋白質(zhì)歸為“精”“精微”“精氣”等概念。對蛋白尿的認(rèn)識多從精的生成及異常外泄來理解，認(rèn)為蛋白尿?qū)儆凇熬珰庀滦埂狈懂?，尿蛋白出現(xiàn)意味著精微物質(zhì)的泄漏。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，“精氣”宜藏而不宜泄，《素問·五臟別論》云“五臟者，藏精氣而不泄也”，而“腎者，主蟄，封藏之本”(《素問·六節(jié)臟象論》)，“腎者，主水，受五臟六腑之精而藏之”(《素問·上古天真論》)。脾主統(tǒng)攝而升清，能把飲食中的精微物質(zhì)輸布于其他臟腑以化生血?dú)狻Ｈ纭端貑枴て娌≌摗份d“五味入口，藏于胃，脾為之行其精氣”，《醫(yī)權(quán)初編》曰“飲食先入于胃，俟脾胃運(yùn)化，其精微上輸于肺，肺氣傳布各所當(dāng)人之臟，濁氣下人大小腸，是脾胃為分金爐也”。故蛋白尿首先當(dāng)責(zé)之于脾腎。脾腎虧損，腎失封藏，脾不攝精或脾氣不升，精氣不固，精微下泄是蛋白尿的直接病機(jī)[7]。脾腎虧損也會累及水液代謝，脾失健運(yùn)則不能運(yùn)化水濕；腎虛不能主水，則蒸騰氣化不利，水濕積聚，發(fā)為水腫，所以蛋白尿常伴有水腫等表現(xiàn)。精微外泄，正氣虧虛，衛(wèi)外不固，風(fēng)邪外侵，風(fēng)性開泄，可致腎氣不固，加重蛋白尿；久居濕地或涉水淋雨，加之正虛難復(fù)，濕邪侵犯，內(nèi)應(yīng)于肺，肺失通調(diào)水道之功，聚而生濕，郁而化熱，濕熱壅結(jié)，三焦氣化不利，脾失布精，腎失封藏，精微外漏，纏綿難愈；久病入絡(luò)，久病成瘀，瘀血阻絡(luò)，干擾腎關(guān)，則固澀失調(diào)。由此可見，脾腎功能失調(diào)是蛋白尿的基本病機(jī)；外邪風(fēng)邪、濕熱、瘀血侵襲是蛋白尿的誘發(fā)和加重因素；濕、瘀是蛋白尿的主要病理因素。

總而言之，蛋白尿的形成是氣血陰陽虛損、臟腑功能失調(diào)、病邪干擾交織在一起，表現(xiàn)為本虛邪實(shí)、虛實(shí)夾雜之證?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，腎性蛋白尿的發(fā)生機(jī)制為免疫反應(yīng)過程對腎組織的破壞，致使腎小球基底膜篩孔相對增加及增大，腎小球?yàn)V過膜通透性增高，對蛋白質(zhì)的通透性增高，造成蛋白質(zhì)漏出過多[8]。從中、西醫(yī)對蛋白尿發(fā)生的機(jī)制認(rèn)識可以看出，漏出過多為二者所共識。因此在治療上尋找其共同點(diǎn)或相互借鑒，具有重要的意義。

2 中醫(yī)對CHD的認(rèn)識

CHD是一種最常見的心臟病，泛指因冠狀動脈粥樣硬化，使血管狹窄或阻塞或功能性改變(痙攣)而致供血不足，心肌缺氧或壞死而引起的心肌功能障礙或器質(zhì)性病變。中醫(yī)學(xué)中雖無CHD這一病名，但據(jù)其證候、病因、病機(jī)等在歷代文獻(xiàn)中散見于“胸痹”“心痛”“真心痛”“脈痹”等病證門類之中?！靶乇浴弊钤缫娪凇娥B(yǎng)生方》：“以右足踐左足上，除胸痹，食熱嘔”。“心痛”一詞最早見于《五十二病方·足臂十一脈灸經(jīng)》載：“足少陰溫(脈)：出內(nèi)踝窶(婁)中……其痛……肝痛，心痛，煩心……”《素問·臟氣法時(shí)論》載：“心病者，胸中痛，脅支滿，脅下痛，膺背肩胛間痛，兩臂內(nèi)痛?！敝赋鲂谋缘奶弁床课辉谛刂小⒚{下，并放射到肩及兩臂內(nèi)側(cè)，類似現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的心絞痛，病因?yàn)檠}痹阻，瘀滯不通。《靈樞·厥病》云“真心痛,手足青至節(jié)，心痛甚，旦發(fā)夕死，夕發(fā)旦死”，近似現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的心肌梗死。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，胸痹、心痛病位在心，與外感六淫致內(nèi)生五邪，五臟六腑相傳、功能失調(diào)有密切的關(guān)系?！端貑枴け哉摗份d：“五臟皆有合，病久而不去者，內(nèi)舍于其合也……脈痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于心……”嚴(yán)用和曰“夫心痛之病……皆因外感六淫，內(nèi)沮七情，或飲啖生冷果食之類，使邪氣搏于正氣，邪正交擊，氣道閉塞，郁于中焦，遂成心痛”，指出本病的發(fā)生多與外邪內(nèi)侵、飲食不當(dāng)、情志失調(diào)等因素有關(guān)。《素問·痹論》云：“心痹者，脈不通，煩則心下鼓，暴上氣而喘，嗌干善噫，厥氣上則恐?！薄端貑枴っ}要精微論》云“脈者，血之府也，澀則心痛”，強(qiáng)調(diào)胸痹心痛病位在心，病機(jī)關(guān)鍵在于血脈瘀阻。現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)則認(rèn)為，，CHF病位在心，與肝、脾、腎關(guān)系密切，其病常為本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜。虛者多見氣虛、陽虛、陰虛、血虛、氣陰兩虛、陰陽兩虛，尤以氣虛、陽虛多見，即心氣不足，胸陽不振；標(biāo)實(shí)不外氣滯、寒凝、痰濁、血瘀，并可交互為患，其中痰為標(biāo)中之重，但終不離氣血。

心主血，脾主運(yùn)化。若肥甘無度，饑飽不調(diào)；或情志過極，思慮傷脾；或勞逸過度，脾胃氣滯,則脾失健運(yùn)，津液疏布受阻，聚濕生痰，濕濁上蘊(yùn)胸中，則胸陽不展；痰濁上逆，阻滯血脈，則閉塞不通；中陽虛弱，則寒濕內(nèi)生，與外寒內(nèi)外合邪，上犯心君，痹阻胸陽，心脈不通，發(fā)作胸痹。脾虛生痰致瘀是胸痹發(fā)病的關(guān)鍵因素[9]。此外，脾胃為后天之本，氣血生化之源，脾胃不健，則宗氣、營血化生不足，導(dǎo)致心之氣血不足，氣血運(yùn)行滯澀，出現(xiàn)氣血瘀滯，瘀血與痰濁互結(jié)，可循經(jīng)上逆，心脈瘀滯，發(fā)為胸痹[10]。

心與肝二臟為母子關(guān)系，《素問·五臟生成論》曰：“肝藏血，心行之，人動則血行于諸經(jīng)，人靜則血?dú)w于肝，肝主血海故也?！绷硗?，肝主疏泄，肝氣疏泄正常，則氣機(jī)調(diào)暢，氣血平和。若郁怒傷肝，肝氣郁滯或不足，則氣機(jī)不暢，血行瘀滯，閉阻心脈，不通則痛，發(fā)為胸痹[11]。

心主血，腎藏精，心血腎精同屬陰質(zhì)，精可生血，心血依賴腎之陰精而補(bǔ)充。心為陽主火，腎為陰主水，心火下降而溫腎陽，腎水上升而滋心陰；腎又內(nèi)寄元陽，為一身陽氣之源，腎氣隆盛，則心陽振奮，脾得溫煦。心腎二臟，水火升降，陰陽相濟(jì)，則上下交泰，生生不息。若腎陽虧虛不能蒸騰，則心陽虛，鼓動無力，血行滯澀，內(nèi)結(jié)血瘀；亦可致脾土失溫，氣血化源不足，營虧血少，脈道不充，血行不暢；或腎陽虛失于溫煦，寒凝經(jīng)脈，胸陽不振，陽虛水泛。腎陰虛，則陰血不足，心脈失養(yǎng)，而致胸痹；腎陰虧虛，不能上濟(jì)于心，心肝火旺，灼津成痰，痰瘀交阻，上犯心胸，痹阻心脈，發(fā)為胸痹[12]。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，CHD為脂質(zhì)代謝異常，血液中的脂質(zhì)沉著在動脈內(nèi)膜上形成類似粥樣的斑塊，導(dǎo)致動脈腔變窄，血流受阻，心臟缺血，產(chǎn)生心絞痛。如果這些斑塊破裂，就會形成血栓，發(fā)生急性心肌梗死，甚至猝死。脂質(zhì)屬中醫(yī)學(xué)痰濁、膏等范疇，斑塊與中醫(yī)學(xué)血瘀類似。由此可見，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)與中醫(yī)學(xué)對CHD的發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識也存在一致性。

3 蛋白尿與CHD心臟病的相關(guān)性中醫(yī)認(rèn)識

由上文論述可以看出，蛋白屬中醫(yī)學(xué)精、津、液、膏等范疇，CHD屬中醫(yī)學(xué)心痛、胸痹、心痹范疇。闡述二者的關(guān)系，就是“精、津、液、膏”和“心痛、胸痹、心痹”的關(guān)系。古代中醫(yī)文獻(xiàn)未發(fā)現(xiàn)兩者存在必然的相關(guān)性，但通過對病因病機(jī)及心腎關(guān)系的研究發(fā)現(xiàn)兩者存在一定相關(guān)性。

3.1 從病因病機(jī)上認(rèn)識 蛋白尿與CHD具有基本共同的病因病機(jī)，均存在本虛標(biāo)實(shí)的病機(jī)特點(diǎn)[13]。二者都存在脾、腎兩臟虛損，標(biāo)實(shí)皆以痰濕、瘀血為主。本虛與標(biāo)實(shí)緊密相關(guān)，互為因果。脾腎虧虛，氣化失常，津液、水谷不歸正化而生痰濕、瘀血，而既生之標(biāo)邪又成為新的致病因素，進(jìn)一步阻滯氣機(jī)，損傷正氣，致疾病進(jìn)行性加重，形成因虛致實(shí)、因?qū)嵵绿摰膼盒匝h(huán)。蛋白尿患者脾腎功能失調(diào)，精微不歸正化，水濕內(nèi)停，生濕(濕熱、濕濁、痰濕)、生瘀(瘀熱、瘀血、瘀毒)，痰濁阻滯，氣運(yùn)失暢，則氣滯血瘀；痰瘀互結(jié)，浸漬血脈，氣滯血瘀而發(fā)為胸痹。

3.2 從心腎理論來認(rèn)識 蛋白尿以腎虛失藏、精氣不固、精微下泄為病機(jī)特點(diǎn)，CHD以心虛(心氣虛和心陰虛)為本。故可通過論述心腎關(guān)系來說明蛋白尿與CHD有相關(guān)性，但心腎關(guān)系又不等同于二者的關(guān)系，它只是其中的一部分。心為陽臟，位居隔上，其性屬火；腎為陰臟，位居下焦，其性屬水。心火下降于腎，使腎水不寒；腎水上濟(jì)于心，使心陽不亢，此即“心腎相交”。腎陽為一身陽氣之根本，心陽為氣血運(yùn)行的動力，心火下降于腎，腎水上濟(jì)于心，“心腎相交”“水火既濟(jì)”，心腎功能才能協(xié)調(diào)。在病理情況下，心陽衰微，心火不能下溫腎水，致水寒不化，上凌于心，而出現(xiàn)怔忡、氣短、喘息、水腫等病癥，而水腫、氣短、喘息也為蛋白尿患者的臨床癥狀。若腎陰不足，則虛火灼津；精氣不足，生化乏源，心脈失濡；精虧血少，脈失所養(yǎng)，推動無力，則出現(xiàn)氣短、胸悶、心悸、怔忡等胸痹癥狀。心腎兩臟雖相克實(shí)而相須，心必得腎氣以滋養(yǎng)，腎必得心火而溫暖。故腎病可及心，腎心陰陽失調(diào)，為腎心同病。

現(xiàn)代臨床研究也證明心腎相關(guān)。胡秋炎[14]研究指出，高脂血癥、動脈粥樣硬化的發(fā)生與腎虛密切相關(guān)，95%的動脈粥樣硬化患者有腎虛證候，動脈粥樣硬化甚至可以看作是腎虛的一種表現(xiàn)。王清云等[15]研究表明，腎虛、腎主生殖功能下降，可使膽固醇、低密度脂蛋白升高，高密度脂蛋白下降。腎的生理功能涉及物質(zhì)能量代謝、性激素、免疫調(diào)控、脂質(zhì)過氧化損傷及微量元素等諸多方面。而心主神明、心主血脈等功能亦可是大腦調(diào)控下的機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定及心血管循環(huán)系統(tǒng)的生理活動。故心、腎功能密不可分，心腎相交的實(shí)質(zhì)是神經(jīng)—內(nèi)分泌功能協(xié)調(diào)。心腎不交、心腎失調(diào)是CHD發(fā)病的重要病機(jī)。CHD患者多見心腎不交之證，都伴有多系統(tǒng)改變，如體內(nèi)兒茶酚胺水平升高、動脈壁損傷、高脂血癥和血栓形成。中老年人性激素水平下降，CHF發(fā)病率明顯增多，多見腎虛之證。

小 結(jié) 隨著生活水平的提高及人口老齡化的到來，蛋白尿和CHD患病人群越來越多。大規(guī)模臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，動脈粥樣硬化性疾病是蛋白尿患者的主要合并癥[16]，同時(shí)尿微量白蛋白對冠狀動脈狹窄程度具有獨(dú)立預(yù)測價(jià)值[17]。從中醫(yī)理論角度分析，二者在病因病機(jī)及心腎關(guān)系方面也有著必然的內(nèi)在關(guān)系。2種疾病具有相似的病因病機(jī)，共同的發(fā)病人群越來越多，提醒臨床醫(yī)師對于單種疾病的人群一定要積極預(yù)防另一種疾病的發(fā)生。中醫(yī)的病因病機(jī)對認(rèn)識疾病甚為重要，尋找到病因，方能對因辨證，達(dá)到治療的目的，掌握其病機(jī)，方能審機(jī)論治。在二者的治療上，均應(yīng)扶正祛邪并舉，祛邪以宣痹通陽為主，扶正以溫陽益氣為主，驗(yàn)之于臨床，其效顯著。還要注意腎的陰陽偏盛偏衰，寒濕痰瘀之兼夾，分別予以溫腎陽、補(bǔ)腎氣、滋腎陰，并伍以散寒燥濕、化痰活血之法。

(指導(dǎo)老師：杜金行)

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(本文編輯：曹志娟)

10.3969/j.issn.1002-2619.2016.12.033

黃梅花(1983—)，女，主治醫(yī)師，碩士。從事中醫(yī)臨床診療工作。

R696.2；R541.4

A

1002-2619(2016)12-1887-04

2014-03-28)

1 北京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院2015級碩士研究生，北京 100029