范振域“通法治療胸痹”辨證思想探析

李 權(quán) 張學(xué)新 劉艷軍

(河北省秦皇島市中醫(yī)醫(yī)院心血管科，河北 秦皇島 066000)

范振域“通法治療胸痹”辨證思想探析

李 權(quán) 張學(xué)新 劉艷軍

(河北省秦皇島市中醫(yī)醫(yī)院心血管科，河北 秦皇島 066000)

古代中醫(yī)認(rèn)為胸痹的病機(jī)是上焦陽虛，陰寒之邪乘虛而居陽位，導(dǎo)致胸中閉塞，氣機(jī)不暢，陽氣不通，故多以溫通胸陽的方法治療胸痹。名老中醫(yī)范振域認(rèn)為，人體氣機(jī)的出入升降是人體生命活動(dòng)主要的功能，胸痹發(fā)病的重要病理是氣機(jī)失調(diào)，故“通”法治療胸痹是以調(diào)暢氣機(jī)為首要的治療方法。調(diào)暢人體氣機(jī)的升降出入，將人體作為一個(gè)有機(jī)的整體，通過宣通肺氣，通降胃氣，疏肝理脾，溫通心腎，通降臟氣，調(diào)暢全身氣機(jī)，使臟腑功能調(diào)和，氣血津液運(yùn)化正常，則胸痹諸癥皆除。

胸痹；中醫(yī)藥療法；名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)；范振域

1 胸痹病機(jī)

胸痹病名最早出現(xiàn)在《內(nèi)經(jīng)》，《靈樞·本臟》 指出“肺大則多飲，善病胸痹、喉痹、逆氣”。在2008年中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)發(fā)布的《中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南：中醫(yī)病證部分》中，明確指出胸痹心痛是指以胸痛憋悶、心悸氣短為主的一種心系疾病[1]?！氨静∠喈?dāng)于西醫(yī)的冠心病心絞痛”“主要病機(jī)心脈痹阻，病理變化為本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜”[2]。胸痹本虛為心之氣虛、陽虛，標(biāo)實(shí)則為痰、濕、瘀郁結(jié)。范老師則認(rèn)為，然其無論心氣心陽虧虛，還是痰、濕、瘀之郁結(jié)，均非一日之功，乃是患者基本體質(zhì)，是胸痹心痛發(fā)生之根本條件，而在臨床上，這些基本條件往往只有與誘因結(jié)合而發(fā)胸痹心痛，即 “不通則痛”，多以“氣機(jī)失調(diào)”為首要病機(jī)。而漢代張仲景在《金匱要略》中列“胸痹心痛短氣病脈證治第九”專篇論述，指出胸痹主要病機(jī)為“陽微陰弦”，“陽微”指上焦陽氣不足，胸陽不振之象，“陰弦”指陰寒內(nèi)盛之征，說明胸痹系上焦陽虛，陰寒之邪乘虛而居陽位，導(dǎo)致胸中閉塞，氣機(jī)不暢，陽氣不通，由此可見胸痹發(fā)病的重要病理是氣機(jī)失調(diào)。

2 胸痹治法

《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》認(rèn)為胸痹多發(fā)于老年，基本病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，臨床表現(xiàn)有急緩輕重之分，辨證分型治療以發(fā)作期以標(biāo)實(shí)為主，緩解期以本虛為主，補(bǔ)其不足，瀉其有余。在《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治第九》中，治療胸痹以辛溫通陽、溫補(bǔ)陽氣為治療大法，代表方為栝樓薤白白酒湯等9方，9方中栝樓薤白白酒湯主證為胸陽不振，痰飲內(nèi)阻，治宜溫振胸陽，以通為順，以白酒通之；栝樓薤白半夏湯主證為痰飲內(nèi)盛，以半夏通之；枳實(shí)薤白桂枝湯治療實(shí)痞，主證為陰寒痰濁中阻，治宜溫陽化飲，行氣消痞，以桂枝、厚樸通之；人參湯治療虛痞，治宜溫中補(bǔ)虛；茯苓杏仁甘草湯主證為飲停于肺，治宜化飲通肺，以杏仁通調(diào)肺氣；橘枳姜湯主證氣機(jī)郁滯，胃失和降，治宜行氣降逆，以陳皮理氣和胃，枳實(shí)行氣除滿；薏苡附子散主證飲阻胸陽，治宜散寒除濕，通陽止痛，以薏苡仁除濕宣痹，附子通陽止痛；桂枝生姜枳實(shí)湯主證中焦陽虛，寒飲上逆，治宜溫陽化飲，下氣降逆，以桂枝、生姜散寒，通陽，化飲；烏頭赤石脂丸主證陽衰陰盛、陰寒痼結(jié)，治宜峻逐陰寒，通陽止痛，以烏頭、附子、花椒等溫通胸陽。以上9方主要是以溫通胸陽為主要方法治療胸痹，但不足以概括臨床全部。范老師臨證治療則以“通”為大法，貫穿于胸痹治療的每個(gè)階段，每個(gè)證型，主要治療方法為宣通肺氣，通降胃氣，疏肝理脾，溫通心腎，通降臟氣。

3 “通“法治療胸痹的理論依據(jù)

范老師認(rèn)為，應(yīng)用“通”法治療胸痹是以調(diào)暢氣機(jī)為首要治法。人體氣機(jī)的出入升降是人體生命活動(dòng)主要的功能。其主要影響體內(nèi)與體外氣機(jī)，還影響五臟與五臟之間、五臟與六腑之間、五臟與氣血津液之間、五臟與四肢之間及心理與生理之間的運(yùn)化狀態(tài)?！端貑枴ち⒅即笳摗吩弧俺鋈霃U則神機(jī)化滅，升降息則氣立孤危。故非出入則無以生長壯老已，非升降則無以生長化收藏”。由此可見，人體氣機(jī)的出入升降對人體生命活動(dòng)有著非常重要的作用。如果出現(xiàn)氣機(jī)失調(diào)、氣機(jī)逆亂，則可致五臟六腑、表里內(nèi)外、五官九竅、氣血津液等多方面病變?？梢哉f氣機(jī)的正常與否直接影響著人體的健康與壽命。

人體的氣機(jī)出入升降是一個(gè)有機(jī)整體，其中某一臟器功能或其他某一功能發(fā)生紊亂均引起氣機(jī)出入升降的整體性紊亂。心病之胸痹，其發(fā)病過程為寒邪內(nèi)侵、飲食不當(dāng)、情志失調(diào)、年老體虛，導(dǎo)致胸陽不振、臟氣虧虛，陰寒、痰濁、瘀血等病理產(chǎn)物阻遏胸陽，以致氣機(jī)不暢，絡(luò)脈失和發(fā)為胸痹?？梢姎鈾C(jī)是推動(dòng)血液循環(huán)的原動(dòng)力，氣機(jī)通暢，血脈得行，心病可治[3]。

4 辨證施治

范老師應(yīng)用“通”法治療胸痹，其選方用藥注重調(diào)攝氣機(jī)的升降出入，促進(jìn)臟腑之間功能協(xié)調(diào)，辨證用藥特點(diǎn)主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面。

4.1 宣通肺氣，通降胃氣 范老師認(rèn)為宣通肺氣、通降胃氣主要是助宗氣貫心脈以行氣血?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄·治大氣下陷方》指出，胸中所積之氣名曰“大氣”,為生命之宗主,故又稱之為宗氣。宗氣是肺吸入的清氣與水谷精氣相合而成，具有走息道以行呼吸，貫心脈以行氣血的功能，宗氣虛不足以行氣血，則血脈瘀滯，氣虛不通，以致胸痹。而宗氣的形成有賴于肺陽的溫煦，激發(fā)其獨(dú)特的宣降功能，協(xié)助脾的升清，胃的降濁[4]。故范老師多以紫菀、紫蘇梗、桂枝宣肺氣，以黃芪、人參、桔梗扶掖(扶助的意思)肺陽，以枳殼、香櫞、佛手通降胃氣，如此則肺胃功能調(diào)勻，宗氣充裕，氣血通達(dá)，胸痹自愈。

4.2 疏肝醒脾，調(diào)氣補(bǔ)脾 肝為風(fēng)木之臟，喜調(diào)達(dá)，主疏泄，脾為氣血生化之源，主運(yùn)化。肝失疏泄則脾失健運(yùn)，中焦升降失常，氣機(jī)郁滯，水濕內(nèi)蘊(yùn)，胸中氣機(jī)不暢，痰濕壅積，輸轉(zhuǎn)不利，形成血瘀、氣滯、濕蘊(yùn)之候。《薛氏醫(yī)案》曰：“肝氣通則心氣和，肝氣滯則心氣乏?！比羟橹静凰?，肝氣郁結(jié)，心之氣血受阻，心絡(luò)不和，即可發(fā)為胸痹[5]。范老師指出，“木郁達(dá)之”為疏肝的大法，臨證多以黃連、吳茱萸苦辛以泄木，柴胡、川楝子、枳實(shí)、陳皮、檀香疏肝氣，降胃氣，藿香、蒼術(shù)、砂仁、川芎、茯苓、焦山楂、紫蘇梗醒脾化濕。此外，脾主升清，脾氣健運(yùn)，升運(yùn)向上，有力地支持臟腑整體氣機(jī)升降，使之成為一身氣機(jī)升降出入之樞紐[6]。脾氣充足，則周身升降皆順；脾氣虧虛，則清氣不升，濁陰不降，上下左右皆不通矣。故范老師臨證多用升麻、黃芪、黨參、桔梗、白術(shù)升發(fā)脾胃陽氣，運(yùn)轉(zhuǎn)一身之氣機(jī)，已達(dá)升降并舉，升脾氣，疏肝氣，降胃氣。

4.3 溫通心腎 《太平圣惠方·卷第四十三·治卒心痛方》曰“夫胸痹、心痛者，由臟腑虛寒，風(fēng)冷邪氣，積聚在內(nèi)，上攻胸中，而乘于心，正氣與邪氣交爭，陽氣不足，陰氣有余，陰陽不和，邪正相擊，故令心痛徹背也”，指出陽氣不足是本證根本，氣為血帥，氣不足則血運(yùn)無力、水停脈外，致瘀阻脈絡(luò)，聚濕成痰，痰瘀互阻為胸痹[7]?！督饏T要略》著重論述了溫通心陽治療胸痹的重要性。范老師認(rèn)為，腎陽為全身陽氣的根本，心陽有賴于腎陽的溫煦，心主血脈，心陽虧虛，則血行不暢，瘀滯脈內(nèi)，水濕的運(yùn)行有賴于腎陽的氣化，得溫則行，得寒則凝。故溫通心腎，有助于心血的運(yùn)行、水液的氣化。用藥以制附子、桂枝、干姜、人參等辛溫藥物，以溫通陽氣，陽氣得通，血脈得以暢通，水液得以氣化。心腎陽虛，失去溫煦、推動(dòng)作用，則氣機(jī)運(yùn)行不暢，出現(xiàn)氣機(jī)郁滯，故在溫陽基礎(chǔ)上適當(dāng)配伍砂仁、檀香等理氣之品，使在溫補(bǔ)陽氣時(shí)又能行氣。

4.4 通降腑氣 六腑之氣以通為用，“五臟者藏精氣而不瀉，六腑者傳化物而不藏”，五臟藏而不瀉，六腑瀉而不藏。六腑之所以傳化物而不藏，就是因?yàn)榱畾庖酝橛?，以通為常。只有六腑之氣保持暢通，才能使飲食水谷得以傳化，化生氣血，氣血津液上下輸通，濁陰得降?/p>

腑氣不通，氣機(jī)不暢，濁陰上逆，胸中氣機(jī)不降，可導(dǎo)致胸痹及二便不通之證?！锻饪普凇ぞ碇摹芬仓赋觯骸叭鐝母邏媺櫠唇?jīng)損破皮肉者，必有瘀血流注臟腑，人必昏沉不醒，二便必難，當(dāng)大承湯通利二便，其人自蘇；不醒者獨(dú)參湯救之?！备瓪獠煌?，大便秘結(jié)難下，小便癃閉，體內(nèi)糟粕、濕濁毒素等邪去無路，濁氣不降，清氣不升，氣血運(yùn)行阻礙將造成惡性循環(huán)，損害臟器，對預(yù)后影響不良[8]。六腑之氣病證其治法強(qiáng)調(diào)“六腑以通為補(bǔ)”。所謂“通法”乃指行氣攻下之法，其本屬瀉法，不屬補(bǔ)法，但其對六腑來說就相當(dāng)于補(bǔ)法。行氣、利水、攻下之法，對六腑之氣維持暢通傳化，是有“補(bǔ)益”作用的。

由此可見，通降腑氣，無論在生理還是病理上，以及治則上，都有重要意義。六腑之氣以通為補(bǔ)，以通為常，以通為用，不通則痛。故范老師治療胸痹時(shí)多加用通腑瀉下之品，如生大黃、蘆薈等。其中生大黃劑量不宜過大，一般不超過6 g，且與諸藥同煎，諸藥調(diào)動(dòng)脾胃運(yùn)化，取大黃向下之勢，以達(dá)通腑泄?jié)嶂?，使腑氣得通，濁氣得降，方使胸中氣機(jī)暢達(dá)，胸痹亦消[9]。

5 典型病例

例1 張某，女，60歲。2009-04-15初診。心悸4個(gè)月余，伴頭暈、頭沉，活動(dòng)后心悸、頭暈加重，胸悶，氣短，善太息，偶見耳鳴，倦怠，晨起干咳，無痰，咽癢，舌質(zhì)紅，苔薄白，脈弦。血壓為20.00/10.00 kPa(150/75 mmHg)，心電圖示缺血性ST-T改變。既往有胃及十二指腸潰瘍、冠心病病史多年。范老師辨證為氣陰兩虛，氣機(jī)郁滯。治以補(bǔ)氣養(yǎng)陰為主，并疏肝理氣、健脾益氣。擬方：太子參15 g，甘草10 g，麥門冬10 g，五味子6 g，柴胡10 g，陳皮10 g，茯苓20 g，半夏10 g，卷柏15 g，枳實(shí)10 g，五靈脂10 g，赤芍藥10g，葛根15 g，桑白皮15 g，紫菀20 g。日1劑，水煎共取汁300 mL，分早、晚2次服。2009-04-22二診，服用5劑后，心悸、氣短大減，頭暈以上午為重，午后好轉(zhuǎn)，胸悶，咳嗽，痰少，咽癢，舌質(zhì)紅，苔薄滑，脈弦。血壓19.33/10.00 kPa(145/75 mmHg),守上方去葛根、桑白皮，加山藥15 g，易太子參30 g。2009-05-10三診，服用上方5劑后諸癥明顯好轉(zhuǎn)，但節(jié)日期間勞累后諸癥有所加重。證見：氣短、胸悶、心悸又現(xiàn)，咽干，干咳，無痰，舌質(zhì)淡紅，苔薄白潤，脈弦緩。血壓21.33 kPa(160/75 mmHg)。用2009-04-15方去茯苓、陳皮，加厚樸花20 g、茯神30 g，易太子參20 g、麥門冬15 g、甘草6 g。服用本方5劑后，于2009-05-20復(fù)查，諸癥好轉(zhuǎn)，后繼續(xù)口服5劑以鞏固療效。

按：本例已明確診斷為冠心病，范老師臨證不拘泥冠心病一般之血瘀氣滯胸中的病機(jī)，而是注重中醫(yī)的隨癥辨證。范老師認(rèn)為，本例病位在心、肺、肝，辨證為氣虛兼氣郁。氣虛為發(fā)病基礎(chǔ)病機(jī)，氣郁雖為氣虛運(yùn)行無力所致，但臨床諸癥之中以氣郁所致之癥為主，且為重，治療時(shí)應(yīng)補(bǔ)氣同時(shí)理其氣機(jī)，則可獲速效。故從肺、肝二臟入手，方中以太子參、甘草、麥門冬、五味子補(bǔ)氣陰；二陳湯疏肝理氣，健脾益氣；再加葛根生津柔肝通絡(luò)，桑白皮、紫菀宣肺止咳，枳實(shí)助柴胡疏肝行氣，卷柏活血通脈?；颊邚?fù)診時(shí)諸癥好轉(zhuǎn)，藥證相符即獲良效。其頭暈上午加重，范老師認(rèn)為此癥為氣虛清陽不升所致，胸悶、咳嗽、痰少、咽癢仍在，乃肺之氣陰不足之癥，故去葛根、桑白皮，加山藥，重用太子參以補(bǔ)氣，療效顯著。

例2 高某，女，62歲。2010-09-30初診。4個(gè)月前患者因急性心肌梗死在某醫(yī)院住院治療，出院時(shí)診斷有室壁瘤形成?？淘\：陣發(fā)性胸悶，心悸，氣短，與活動(dòng)有關(guān)，身倦乏力，嗜睡，納可，食后腹脹，反胃，口黏而干不欲飲，咽中有痰，尿頻，大便調(diào)，舌質(zhì)略偏黯，舌體瘦，舌下脈絡(luò)粗脹，苔薄白，脈弦滑。查體：血壓17.33 kPa(130/90 mmHg)，心率80次/min，心電圖示：陳舊性廣泛前壁心肌梗死。范老師辨證屬脾失健運(yùn)，痰濁痹阻。治宜健脾祛濁，振奮胸陽。擬方：升麻6 g，蒼術(shù)12 g，荷葉15 g，葛根30 g，丹參30 g，桑寄生30 g，半夏15 g，五靈脂12 g，前胡10 g，桔梗10 g，枳殼10 g，黃連6 g，薤白10 g，合歡皮30 g，首烏藤40 g。日1劑，水煎共取汁300 mL，分早、晚2次服。2010-10-06二診，服用本方5劑后胸悶、氣短緩解，仍納呆，惡心，胃脘灼熱、嘈雜，大便調(diào)，寐安，舌質(zhì)黯紅，舌體瘦，苔薄白，脈弦。范老師守前方去枳殼、薤白、合歡皮，加青皮10 g、莪術(shù)10 g、焦山楂15 g。繼續(xù)服用本方6劑后諸癥明顯減輕。

按：本例診斷為冠心病，陳舊性心肌梗死，主要表現(xiàn)為脾虛、痰濕中阻、胸陽不振一系列癥候，病機(jī)定位在脾、胃，治以健脾祛濕、祛痰濁為主，方中范老師應(yīng)用蒼術(shù)、半夏、薤白健脾化濕，祛痰濁?；颊咝募」Ｋ篮笮闹畾庋庩柌蛔?，胸中陽氣不展為其主要病機(jī)貫穿于患者疾病發(fā)生發(fā)展變化的整個(gè)過程。本例舌體瘦，舌下脈絡(luò)瘀滯狀，均為胸中陽氣不能伸展，不能“貫心脈”之外候。故在方中范老師應(yīng)用五靈脂、丹參、合歡皮活血通脈，升麻、荷葉、葛根通其痹阻之胸中陽氣，前胡、桔梗、枳殼調(diào)理氣機(jī)，尤其前胡、桔梗偏入上焦，助胸陽振奮以通血脈。首烏藤安心神，桑寄生補(bǔ)肝腎以固本。本例雖有氣虛之候，但范老師以通胸陽為第一治則，祛濁并理氣升清，諸癥得以盡快緩解，再配以補(bǔ)氣血陰陽之品調(diào)之。復(fù)診時(shí)胸悶、氣短緩解，但仍有脾胃失和之外候。脾升胃降為人體氣機(jī)之樞紐，故加青皮、莪術(shù)理氣健脾，消痰散結(jié)，易枳殼、薤白、合歡皮，并同時(shí)加焦山楂以和胃。

小 結(jié) 胸痹是威脅中老年人生命健康的中醫(yī)心系病證之一，氣機(jī)失調(diào)為其首要病機(jī)，胸痹的治療應(yīng)以調(diào)暢氣機(jī)升降為主。范老師應(yīng)用“通”法治療胸痹，提出要有整體觀，不拘泥于《金匱要略》溫通胸陽法，指出“通”法主要是調(diào)暢人體氣機(jī)的升降出入，將人體作為一個(gè)有機(jī)的整體，通過宣通肺氣，通降胃氣，疏肝理脾，溫通心腎，通降臟氣，或一法獨(dú)施，或幾法同用，而不僅僅拘泥于補(bǔ)氣、活血，治法雖然不同，但均以調(diào)暢全身氣機(jī)為總則，注重升中有降，降中有升，升降相宜，最終使陰平陽秘，臟腑安和。

[1] 中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì).中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南：中醫(yī)病證部分[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2008：39.

[2] 周仲瑛.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)[M].2版.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2007：142.

[3] 羅慶盛，杜武勛.氣機(jī)升降法在治療胸痹中的運(yùn)用[J].江西中醫(yī)藥，2012，43(10)：9-10.

[4] 魏文浩.姜良鐸運(yùn)用氣化升降理論辨治脾胃病[N].中國中醫(yī)藥報(bào)，2012-01-19(2).

[5] 陳志勇.從肝失疏泄論治胸痹[J].江西中醫(yī)藥，2009，40(1)：14-15.

[6] 吳航，趙國惠.脾胃是人體氣機(jī)升降出入的樞紐[J].河南中醫(yī)，2012,32(4)：408-409.

[7] 王紅玉.附子理中湯和丹參飲治療心腎陽虛型胸痹的臨床觀察[C]//第三屆世界中醫(yī)藥心血管病學(xué)術(shù)研討會(huì)論文全文集，2008：44-45.

[8] 李展.顱腦損傷中醫(yī)辨證思維初探[J].遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2009，11(7)：10-12.

[9] 劉更，張學(xué)新，劉艷軍.范振域運(yùn)用“通法”治療胸痹經(jīng)驗(yàn)[J].河北中醫(yī)，2012，34(10):1447-1448.

(本文編輯：董軍杰)

10.3969/j.issn.1002-2619.2016.12.002

李權(quán)(1981—)，男，主治中醫(yī)師，碩士。從事心血管疾病的防治工作。

范振域(1938—)，男，主任中醫(yī)師，河北省秦皇島市中醫(yī)醫(yī)院原院長，1996年國家衛(wèi)生部評選的第二批國家級名老中醫(yī)，2011年被國家中醫(yī)藥管理局確定為首批全國名老中醫(yī)傳承工作室專家。范老師臨證50余年，理論結(jié)合實(shí)踐，注重中西醫(yī)結(jié)合，不斷總結(jié)創(chuàng)新，形成了獨(dú)特的臨床辨證思路。范老師尤其善于胸痹的診療，在臟腑辨證同時(shí)，更注重三焦辨證對臨證的指導(dǎo)，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對冠心病心絞痛的發(fā)病規(guī)律的認(rèn)識(shí)，形成了以“通法”治療胸痹的辨證思路，介紹如下。

R256.220.5

A

1002-2619(2016)12-1768-04

2016-03-01)