免疫介導(dǎo)的藥物性肝損傷

賴榮陶　陳軍　郭曉燕

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免疫介導(dǎo)的藥物性肝損傷

賴榮陶陳軍郭曉燕

200025上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院感染科(賴榮陶)；中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院感染科(陳軍)；西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化內(nèi)科(郭曉燕)

近年來，新研發(fā)的單克隆抗體為免疫介導(dǎo)的疾病(強(qiáng)直性脊柱炎、潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病等)及惡性腫瘤(小細(xì)胞肺癌、原發(fā)性肝癌、黑色素瘤等)患者的治療帶了新的希望，但免疫介導(dǎo)的肝損傷卻成為單克隆抗體在臨床運(yùn)用中的主要障礙之一，認(rèn)識(shí)并深入研究單克隆抗體所致免疫損傷將為DILI預(yù)警機(jī)制的建立、免疫治療策略的改進(jìn)以及防治措施的制定提供潛在的理論依據(jù)。會(huì)議第3部分主題圍繞“單克隆抗體所致免疫性肝損傷”展開。

一、免疫耐受的機(jī)制

免疫耐受是指淋巴細(xì)胞對抗原的無反應(yīng)狀態(tài)，這種狀態(tài)有別于免疫抑制，具有抗原特異性的特點(diǎn)。自身抗原在被胸腺識(shí)別后，T細(xì)胞未進(jìn)一步分化為成熟的調(diào)節(jié)性T細(xì)胞(Tregs細(xì)胞)是免疫耐受發(fā)生的重要機(jī)制之一，自身免疫調(diào)節(jié)因子(AIRE)可明顯提高特定組織髓質(zhì)上皮細(xì)胞(MECs)相關(guān)抗原表達(dá)，并將外周組織MESc相關(guān)抗原遞呈給尚未分化成熟的T細(xì)胞、樹突狀細(xì)胞(DC)或MESc，分化的T細(xì)胞識(shí)別這些抗原后，通過凋亡的方式耗竭這些抗原(盡管一些抗原可適應(yīng)這個(gè)過程并持續(xù)存在，但不足以引起自身免疫反應(yīng))，這種機(jī)制保證了外周器官免遭免疫系統(tǒng)攻擊。DC抗原遞呈在免疫耐受中發(fā)揮重要作用，未成熟(“休眠”)的DC存在于組織中，通過誘導(dǎo)Treg細(xì)胞無反應(yīng)和(或)缺失，從而維持免疫耐受狀態(tài)，但這種類型DC因難以純化為穩(wěn)定形式而很難轉(zhuǎn)化為臨床治療。免疫耐受一旦被打破，很可能導(dǎo)致DILI的發(fā)生。

二、免疫耐受的打破導(dǎo)致DILI的發(fā)生

目前已有的證據(jù)顯示，大部分特異質(zhì)性DILI由免疫介導(dǎo)，加拿大多倫多大學(xué)多年來運(yùn)用各種DILI動(dòng)物模型以及通過刺激Toll樣受體誘導(dǎo)動(dòng)物免疫特征來試圖模擬人類DILI，但由于其具體發(fā)病機(jī)制未知，且DILI的不可預(yù)測性導(dǎo)致基于人群的前瞻性研究舉步維艱，現(xiàn)有的動(dòng)物模型很難模擬人類DILI。大多數(shù)DILI包括過去認(rèn)為是代謝特異質(zhì)代表藥物的異煙肼所致肝功能損傷也由免疫介導(dǎo)，許多異煙肼所致肝衰竭患者具有抗異煙肼修飾蛋白抗體和(或)細(xì)胞色素P450抗體。淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化試驗(yàn)證實(shí)，肝臟輕度損傷時(shí)，淋巴細(xì)胞只對修飾的蛋白質(zhì)產(chǎn)生應(yīng)答，但損傷嚴(yán)重時(shí)，淋巴細(xì)胞可對異煙肼本身產(chǎn)生應(yīng)答，淋巴細(xì)胞產(chǎn)生記憶，再次用藥迅速導(dǎo)致肝損傷發(fā)生。臨床上，患者運(yùn)用異煙肼10～15周時(shí)，15%～20%的患者ALT升高，僅1/1000患者發(fā)生嚴(yán)重肝損傷，未出現(xiàn)肝損傷的患者可能處于免疫耐受狀態(tài)。最近成功研發(fā)了一類新型抗腫瘤藥物命名為檢查點(diǎn)(checkpoint)抑制劑，是一類能阻斷免疫耐受相關(guān)分子PD-1、CTLA-4的抗體，通過激活免疫系統(tǒng)攻擊腫瘤，然而這類藥物增加了特異質(zhì)性DILI的風(fēng)險(xiǎn)。Uetrecht J教授選用PD-1-/-小鼠和抗CTLA-4抗體構(gòu)建阿莫地喹所致DILI動(dòng)物模型時(shí)發(fā)現(xiàn)，抑制PD-1、CTLA-4后野生型小鼠表現(xiàn)為輕度肝損傷，繼續(xù)使用該藥物治療，損傷能逐漸緩解，該過程稱為適應(yīng)，被認(rèn)為是免疫耐受的表達(dá)方式之一。然而，當(dāng)PD-1-/-小鼠應(yīng)用阿莫地喹及抗CTLA-4處理后，小鼠出現(xiàn)嚴(yán)重的遲發(fā)性肝損傷，肝組織病理表現(xiàn)為碎屑樣壞死，繼續(xù)藥物治療，雖不導(dǎo)致肝功能衰竭，但損傷持續(xù)不緩解。研究者之后運(yùn)用異煙肼和奈韋拉平也同樣發(fā)現(xiàn)阻斷PD-1和抗CTLA-4后均可導(dǎo)致DILI的發(fā)生。因此認(rèn)為，免疫耐受的機(jī)制雖然復(fù)雜，但能以免疫耐受的調(diào)節(jié)為突破口，從而研究特異質(zhì)性DILI的發(fā)病機(jī)制，將為臨床上單克隆抗體所致DILI的預(yù)警及防治措施的制定提供潛在理論依據(jù)。

三、單克隆抗體所致免疫介導(dǎo)性疾病患者發(fā)生DILI的臨床特征

以上市的TNF拮抗劑為例，TNF(TNF-α)是參與炎癥應(yīng)答細(xì)胞信號通路中的蛋白。TNF主要以同源三聚體的形式存在于細(xì)胞膜，與非金屬蛋白酶TACE或ADAM17相互作用后從膜中釋放。TNF主要通過與TNFR1和TNFR2兩個(gè)受體綁定，激活4條主要的信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路：NF-κB、MAPKs、JNK和死亡通路。在許多慢性免疫性炎性疾病中，TNF明顯升高，如強(qiáng)直性脊柱炎、炎癥性腸病(一些強(qiáng)直性脊柱炎患者也會(huì)發(fā)生炎癥性腸病)、銀屑病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等。第一個(gè)TNF拮抗劑是英夫利昔單抗(infliximab)，其是一種人-鼠嵌合體單抗，其他證實(shí)治療有效且被美國FDA批準(zhǔn)運(yùn)用的TNF拮抗劑還包括依那西普(etanercept)、阿達(dá)木單抗(adalimumab)、賽妥珠單抗(certolizumab)及戈利木單抗(golimumab)。TNF拮抗劑的問世大大改善了數(shù)以萬計(jì)的慢性炎性疾病患者的生活質(zhì)量，但其藥物不良反應(yīng)，甚至是嚴(yán)重不良反應(yīng)也隨之而來。不良反應(yīng)包括DILI、HBV及結(jié)核再激活、感染機(jī)會(huì)增加、淋巴瘤及脫髓鞘疾病。TNF拮抗劑所致肝損傷中，最常見的是英夫利昔單抗(79%)，其次是阿達(dá)木單抗(15%)和依那西普(6%)。發(fā)生DILI的患者中57%為女性，其中65%具有自身免疫性疾病的特征，例如ANA、ASMA陽性等，并且與無自身免疫性疾病特征的患者相比，肝酶指標(biāo)往往更高(711 IU/L對446 IU/L)，潛伏期也更長(20周對12周)。臨床表現(xiàn)多樣，一些患者表現(xiàn)為嚴(yán)重及長期的膽汁淤積。潛伏期時(shí)間跨度也較大，從單劑量的TNF拮抗劑運(yùn)用到DILI的發(fā)生可長達(dá)156周，中位數(shù)潛伏期約16周。當(dāng)停用可疑藥物后DILI能很快好轉(zhuǎn)，但需注意停用可疑藥物后，一些患者接受了糖皮質(zhì)激素治療，因而無法判斷糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用是否與縮短DILI病程有關(guān)?？梢伤幬锿Ｓ煤?，患者大都恢復(fù)正常，僅僅1例(之前存在肝硬化)需要肝移植。一些患者出現(xiàn)了再激發(fā)反應(yīng)(運(yùn)用一種TNF拮抗劑出現(xiàn)肝損傷，為了繼續(xù)治療原發(fā)病，重新再用同一藥物或其他TNF拮抗劑)，往往這種再激發(fā)反應(yīng)所致DILI的時(shí)間更快。因此當(dāng)肝損傷發(fā)生后，不允許用相同的TNF拮抗劑再激發(fā)。如果用其他類型的TNF拮抗劑，需要嚴(yán)密監(jiān)測隨訪，尤其是再次用藥的前24周。TNF拮抗劑所致DILI的發(fā)病機(jī)制仍然未知，可能與抗體及T細(xì)胞依賴的免疫應(yīng)答方式有關(guān)。

三、免疫檢查點(diǎn)(checkpoint)抑制劑和其他抗體類抗腫瘤藥物所致DILI的臨床特征

免疫檢查點(diǎn)抑制劑(抗-CTLA4、抗-PD1)及其他免疫輔助刺激因子(抗-CD137)是新型的單克隆抗體免疫調(diào)節(jié)劑，許多臨床試驗(yàn)顯示這類制劑治療多種類型腫瘤有效，然而其運(yùn)用前景因不良反應(yīng)而受限。這些免疫介導(dǎo)的不良反應(yīng)(imARs)多為免疫系統(tǒng)紊亂所致，肝臟炎癥則是肝臟最常見的imARs。在抗-CTLA4、抗-PD1治療中，輕到中度血清氨基轉(zhuǎn)移酶升高(10%～20%)最為常見，通常具有自限性，即使繼續(xù)治療也能緩解。研究顯示，0.5%～3%的單藥治療患者及15%兩藥聯(lián)用(抗-CTLA4、抗-PD1)患者ALT>8倍正常值上限(ULN)，其中部分患者發(fā)展為嚴(yán)重肝損傷。初始肝損傷常發(fā)生在治療前3～15周(抗-CTLA4發(fā)生肝損傷的時(shí)間較抗-PD1更早)。在損傷早期，肝酶升高最多見于肝細(xì)胞損傷型患者，也可見于混合型患者。肝組織病理表現(xiàn)為小灶性或融合性壞死以及顯著的T淋巴細(xì)胞浸潤的急性和免疫介導(dǎo)的肝損傷特征，但自身抗體陰性。臨床試驗(yàn)還顯示，再次用藥可導(dǎo)致肝損傷再現(xiàn)(再激發(fā))，運(yùn)用糖皮質(zhì)激素有可能阻斷再激發(fā)的發(fā)生。

四、靶向免疫檢查點(diǎn)所致DILI的治療策略

靶向免疫檢查點(diǎn)的腫瘤治療方案為進(jìn)展期的惡性腫瘤患者帶來了巨大益處，然而相關(guān)的不良反應(yīng)也隨之而來，包括免疫相關(guān)的DILI。肝損傷相關(guān)的檢查點(diǎn)抑制劑所導(dǎo)致的肝損傷類型多樣，可以為自限性的輕度肝損傷，也可表現(xiàn)為急性肝功能衰竭，但目前無可靠的方法能預(yù)測患者發(fā)展為哪種類型的肝損傷，也無公認(rèn)的肝酶標(biāo)準(zhǔn)用于評估哪種程度的肝損傷需要治療或需要中斷免疫抑制劑。目前針對免疫檢查點(diǎn)抑制劑引起的免疫相關(guān)性DILI的治療經(jīng)驗(yàn)有限，何時(shí)中斷免疫藥物及開始治療。尚無標(biāo)準(zhǔn)的肝酶閾值，多數(shù)指南建議一段時(shí)間內(nèi)ALT升高3～5 ULN或任意時(shí)間點(diǎn)ALT>5 ULN時(shí)可考慮運(yùn)用糖皮質(zhì)激素。目前關(guān)于DILI的監(jiān)測和治療仍在探索，需要多家制藥企業(yè)通力合作，獲取大樣本臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)庫以追蹤DILI自然史。

五、單分子克隆抗體所致DILI的監(jiān)管展望

在FDA批準(zhǔn)的41種單克隆抗體及抗體-藥物偶聯(lián)劑中，16種藥物(39%)與肝毒性相關(guān)。在傳統(tǒng)的臨床試驗(yàn)中，對嚴(yán)重肝毒性的檢測方法多基于Hy’s法則(氨基轉(zhuǎn)移酶和膽紅素的升高)，然而在單克隆抗體治療多種類型腫瘤(小細(xì)胞肺癌、黑色素瘤等)的過程中，Hy’s法則卻不再適用。這是因?yàn)槟[瘤患者ALP指標(biāo)往往較高，接受抗腫瘤藥物治療的患者存在多種混雜因素，如既往治療史、患者難治性、是否為原發(fā)性肝癌或存在肝轉(zhuǎn)移、多種并發(fā)癥以及同時(shí)使用多種藥物，這些都會(huì)干擾對Hy’s法則結(jié)果的判讀。其次有關(guān)抗腫瘤藥物所致DILI的數(shù)據(jù)質(zhì)控參差不齊，對患者風(fēng)險(xiǎn)利益比閾值的評估及對毒性藥物的耐受程度均不同于其他常規(guī)臨床試驗(yàn)，探索更好的預(yù)測生物學(xué)標(biāo)志物以及深入研究單克隆抗體所致肝損傷的病理生理機(jī)制尤為重要。因此除Hy’s法則，如何制定評價(jià)單分子克隆抗體所致DILI的實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)也需要進(jìn)一步探討。

(本文編輯：易玲)

(收稿日期：2016-04-08)

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