急診護士創(chuàng)傷后應激障礙干預措施的研究進展

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急診護士創(chuàng)傷后應激障礙干預措施的研究進展

朱小莉，王紅萍，鄒敏

Research progress on intervention measures for post traumatic stress disorder of nurses

Zhu Xiaoli,Wang Hongping,Zou Min

(Affiliated Xinhua Hospital of Shanghai Jiaotong University,School of Medicine,Shanghai 200093 China)

關(guān)鍵詞:急診；護士；創(chuàng)傷后應激障礙；心理干預

醫(yī)院急診是各種重危病病人的集中地,嚴重創(chuàng)傷、死亡、自殺等不確定事件多,搶救頻繁；病人及家屬求治心迫切；護士勞動強度大,技術(shù)水平要求高,并且要經(jīng)常性遭受身體上和言語上的侵襲[1]。相比其他科室,急診護士更易患創(chuàng)傷后應激障礙(PTSD)[2-3]。據(jù)不完全統(tǒng)計,其發(fā)生率為19%～33%[4-5],明顯高于內(nèi)科和外科護士的14%[6]。有研究指出,一半以上急診護士遭遇并沒有被報道[7-8]。頻繁暴露于創(chuàng)傷事件以及護士的無效應對很容易造成心理障礙[6,9-10]。因此,在急診護士急劇短缺以及離職率居高不下的情況下[1,11],對急診護士心理健康問題進行干預性研究顯得尤為必要。本研究將對這些文獻予以綜述,以期幫助護理管理者制訂規(guī)范、具體、便于操作的急診護士PTSD護理干預措施。

1PTSD相關(guān)概念與意義

1.1概念PTSD始見于美國1980年版精神疾病診斷手冊(The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders,DSM-Ⅲ),用以描述創(chuàng)傷事件后產(chǎn)生長期癥狀的慢性現(xiàn)象,指暴露于超過正常人所能承受的創(chuàng)傷事件或情景的延遲和/或延長的應激反應[12]。然而護士群體的PTSD有其特殊性。Mealer等[13]對護士人群PTSD進行了概念分析,以護士作為創(chuàng)傷治療者理論為理論框架,認為護士是容易受傷的職業(yè),所有護理專業(yè)人員遭受的創(chuàng)傷、創(chuàng)傷事件都會對人的生理、心理、情感、社會和精神產(chǎn)生嚴重而持久的影響,但人有能力去應對這些創(chuàng)傷帶來的傷害,并提出相應的應對策略指導。這些應對策略決定了護士是“受傷者(walking wounded)”還是受傷的“治愈者(wounded healers)”。如是前者,則可能會經(jīng)歷闖入、回避以及反應過度,由此導致的結(jié)果主要為世界觀改變、辭職、睡眠紊亂、社會網(wǎng)絡(luò)功能失調(diào)等；若是后者則能通過自我調(diào)節(jié)和精神成長來治愈創(chuàng)傷,在遭受創(chuàng)傷后會經(jīng)歷創(chuàng)傷自我修復、轉(zhuǎn)化和超越創(chuàng)傷體驗等一系列治愈過程。

1.2PTSD在護士群體中的意義目前國內(nèi)對護士群體的PTSD尚處于起步階段,許多研究者容易將不同人群的PTSD概念混為一談。McNally[14]指出，DSM版的PTSD概念不精確,太寬泛,針對不同人群使用同一概念可能會混淆PTSD在不同人群中的真實含義。心理學認為PTSD是一種精神紊亂,醫(yī)學領(lǐng)域關(guān)注的則是PTSD對身體的影響,這種情況下的概念并不會因為人群的不同而診斷不同。而在護理學科,PTSD是一個概念，并非一個診斷或某種精神紊亂[13],它會因為護士所處環(huán)境不一樣而表現(xiàn)出不同的情況。護士PTSD尚無明確統(tǒng)一的概念,并且測量工具不統(tǒng)一及相對滯后[2-3],這些容易導致護士PTSD不被報道,甚至不被認知或忽略。因此,護士群體的PTSD概念的正確理解有不可忽略的重要意義。通過了解護士在遇到個人創(chuàng)傷、職業(yè)創(chuàng)傷以及聯(lián)合創(chuàng)傷后護士采取的不同處理方式,將有助于護士認識目前所遇到創(chuàng)傷以及自我療傷的本質(zhì),幫助護士積極應對創(chuàng)傷,從而提高護理質(zhì)量；護理管理者通過認知PTSD,可以為護士改善護理工作環(huán)境,提高護士滿意度提供一定的依據(jù)。

2急診護士PTSD心理行為癥狀

2.1心理癥狀目前護士PTSD常見的心理癥狀是心態(tài)及情緒上消極、抑郁、焦躁、易失眠等表現(xiàn),導致其生活質(zhì)量明顯下降[2,15]。有研究顯示,面對職業(yè)創(chuàng)傷產(chǎn)生PTSD的急診護士經(jīng)常會做噩夢、反復再現(xiàn)事發(fā)情境、睡眠困難、抑郁,并且對工作失去興趣、對將來不抱希望、健忘、容易發(fā)脾氣等[6,16-17]。醫(yī)務(wù)人員暴露工作相關(guān)的暴力事件時非常容易發(fā)展成抑郁,其發(fā)生率可達84.3%,然而大多數(shù)研究報道的這類群體的抑郁發(fā)生率低于20%,抑郁情緒絕大多數(shù)出現(xiàn)在事件發(fā)生的4周內(nèi)[18],并且有8%～65%的醫(yī)務(wù)人員出現(xiàn)焦慮,這種焦慮與暴力事件有明顯相關(guān)。一項對222名醫(yī)護人員進行的工作場所暴力相關(guān)事件的研究顯示,1/3～1/2的醫(yī)務(wù)人員有PTSD的癥狀,10%已經(jīng)達到了PTSD的診斷標準,并且發(fā)現(xiàn)焦慮得分與PTSD的測量得分有明顯相關(guān)性[19]。

2.2行為癥狀急診護士PTSD在行為上可表現(xiàn)為工作熱情降低、工作滿意度降低，甚至產(chǎn)生離職的想法[20]。Unsal等[21]在土耳其6所醫(yī)院的441名護士中發(fā)現(xiàn)，42.9%的護士指出工作場所的暴力事件可以嚴重影響他們的工作能力,甚至有13.8%的考慮辭職。一項系統(tǒng)綜述研究顯示,有4.3%～73.0%經(jīng)歷過工作暴力的醫(yī)務(wù)人員不敢再接觸病人,有50.8%會在工作中改變他們的工作行為,15.0%認為他們在護理病人時已毫無興趣[18]。Mealer等[6]在研究PTSD與疲勞綜合征(BOS)兩者的共存與否是否與工作和非工作活動的關(guān)系時,在332名護士群體發(fā)現(xiàn)20%有PTSD癥狀,18%達到了PTSD的診斷標準,86%達到了BOS的診斷標準,其中98%達到PTSD診斷標準的BOS都是陽性的；并且兩者都存在時，對護士的工作與非工作狀態(tài)的活動和認知都有很大的負性影響；而相比只有BOS陽性的護士,PTSD和BOS都陽性的護士更容易在工作外的環(huán)境出現(xiàn)問題。PTSD不僅嚴重地影響著護理工作者在工作中的應對能力,在非工作狀態(tài)下也受到很大的影響[22]。因此,急診護士PTSD心理行為癥狀的表現(xiàn)急需醫(yī)療相關(guān)人員的關(guān)注。

3急診護士PTSD干預研究

3.1國內(nèi)急診護士PTSD干預性研究現(xiàn)狀目前國內(nèi)關(guān)于急診護士PTSD的研究不多,主要以調(diào)查性研究為主,干預性研究較少。楊瑜等[23]對廣州1所三級甲等醫(yī)院40名急診護士PTSD進行了干預性研究，干預組給予個體干預和團體干預，個體干預措施主要包括鼓勵護士表達創(chuàng)傷性經(jīng)歷、運用系統(tǒng)脫敏、角色扮演等手段探討積極的應對方式；團體干預措施為遭受過PTSD的急診護士8人～10人為一組,對其進行為期3個月的培訓交流,每周1次,每次不少于2 h,并有專家參與進行PTSD相關(guān)知識的講解與疏導,對照組不做特殊干預，結(jié)論指出個體干預和團體干預可以有效緩解急診護士面臨的PTSD問題。但是該研究的樣本量小,而且文章的干預措施也比較模糊,因此,研究結(jié)果的可靠性還有待證實。

3.2國外急診護士PTSD干預研究現(xiàn)狀

3.2.1心理療法

3.2.1.1心理資本心理資本指個體在成長和發(fā)展過程中表現(xiàn)出來的一種積極心理狀態(tài),是促進個人成長和績效提升的心理資源[24]。Spence等[25]在1 205名年資低和年資高的護士中應用心理資本發(fā)現(xiàn),不管心理資本起多大的作用,護士暴露的工作場所暴力越頻繁,PTSD的發(fā)生率高；在兩類人群中暴力和心理資本作為PTSD的獨立預測因子,但是僅在年資高的護士群體中,心理資本能緩和暴力和PTSD的關(guān)系。有研究顯示，心理資本可以有效減少醫(yī)務(wù)人員的工作壓力,并且在防治抑郁時應該積極使用心理資本,尤其在女性的醫(yī)務(wù)人員中[26],可以有效抵抗抑郁癥狀。這也提示管理者應該認識到積極心理資本的作用,并且應該積極地為護士應對工作暴力提供足夠的應對措施。但在針對不同年齡階段、不同護齡的護士使用心理資本時還是應有所區(qū)別。

3.2.1.2心理疏泄心理疏泄(psychological debriefing，PD)廣泛用于嚴重創(chuàng)傷事件后的即時心理干預,主要是鼓勵傷者充分敘述事件的經(jīng)過、所思所惑，解釋創(chuàng)傷反應，提供可尋支持的途徑等[27]。目前有大量研究將心理疏泄用于PTSD預防,并取得積極效果。但Rose等[28]的一項系統(tǒng)綜述研究顯示，個人疏泄既不能預防PTSD，也不能降低人群的心理壓力,并且指出沒有足夠的證據(jù)證明個人疏泄可以降低抑郁和焦慮中的作用,其可能也并不優(yōu)于教育干預在預防PTSD中的作用。同樣在Aulagnier等[29]一項納入29項研究的系統(tǒng)綜述中指出,4項研究顯示心理疏泄對PTSD沒有任何干預效果,3項研究顯示的是陰性效果,只有一項顯示心理疏泄對預防PTSD有積極的作用。單次會談的疏泄既不能減輕心理痛苦也不能預防PTSD的發(fā)生[28],而且不是任何創(chuàng)傷導致的PTSD都適用于心理疏泄[30]。心理疏泄對PTSD是否有防治作用目前還沒有定論,并且上述研究的樣本人群沒有限定在護理人員,國內(nèi)對心理疏泄用于防治護士PTSD的研究也未見報道。因此,心理疏泄是否適合于急診護士PTSD的防治還有待于商榷。

3.2.1.3危機事件壓力轉(zhuǎn)化危機事件壓力轉(zhuǎn)化(CISD)主要是通過將人的軀體和生理反應正?；?進而使其恢復健康正確的認知過程,以促進個體自我恢復及成長,主要包括7個步驟,即介紹組會目的和步驟、創(chuàng)傷事件陳述、想法表達階段、情緒反應階段、癥狀陳述階段、應對階段以及總結(jié)階段，在危機事件發(fā)生后盡早使用CISD,最好在24 h～72 h內(nèi),時間越長CISD的效果越差[31]。有研究指出，CISD衍生出的多種變式對于特定情境下的PTSD有更為積極的治療作用[32]。但CISD在PTSD治療效果還存在爭議。CISD目前在急診醫(yī)務(wù)工作者主要用于嚴重不良事件,但是急診醫(yī)務(wù)者可能并不覺得他們對創(chuàng)傷事件的反應是不正常的,或是因忙于救助病人而沒有時間及時地去陳述自己的遭遇,甚至根本沒有意識到其是PTSD的易感人群[33]。因此,CISD在急診護士中的干預效果還需要更多的研究支持。

3.2.2非心理療法

3.2.2.1積極的工作環(huán)境有研究顯示,相比創(chuàng)傷事件,組織壓力可能更容易導致PTSD[34],而積極的工作環(huán)境對預防PTSD有著很大的作用[35]。在急診護士PTSD發(fā)生率如此高的情況下,管理者或員工自身可能沒有意識到去創(chuàng)造一種支持性的工作氛圍。有研究指出，專門的職業(yè)保健護士在幫助急診醫(yī)務(wù)人員正確的處理工作環(huán)境對于PTSD的防治至關(guān)重要[33],其可以通過鼓勵護理人員分享創(chuàng)傷事件的反應以及情感的表達,使護士形成更加健康積極的應對機制,從而預防急診醫(yī)務(wù)人員PTSD的發(fā)生發(fā)展。同樣,Gillespie等[7]在208名急診護士中調(diào)查工作場所暴力對護士創(chuàng)傷后應激癥狀的影響中指出，醫(yī)院管理者應該為護士提供一個開放的環(huán)境,能讓急診護士傾訴自己遭遇的工作暴力的想法和情感,這種開放的積極的環(huán)境可以有效減輕護士PTSD的癥狀。因此,急診護士工作環(huán)境改善的相關(guān)研究也是一個不容忽視的重要因素。

3.2.2.2社會支持組織支持感是員工感到來自組織方面的支持,醫(yī)院管理者應不斷加強對護理人員的關(guān)愛,培養(yǎng)員工良好的組織支持感,從而形成一致的核心價值觀[36]。Ozer等[37]的一項Meta分析在社會支持方面納入了11項研究,共3 537名研究對象,發(fā)現(xiàn)創(chuàng)傷事件后的社會支持與PTSD之間并不會隨著樣本量或PTSD評價工具的不同而不同,社會支持和PTSD之間都呈強相關(guān)。同事的支持、管理者的支持、心理健康教育、急診室的模擬訓練幫助急診護士應對PTSD是比較有意義的策略[38]。

3.2.2.3完善相關(guān)制度評估PTSD 發(fā)生的危險因素，構(gòu)建安全的醫(yī)療環(huán)境，規(guī)范制度和流程(如設(shè)置專門急診護士PTSD的處理機構(gòu),制訂預防和干預流程)，開展對急診護士PTSD的知識培訓,教會護士如何評估和識別可能發(fā)生的PTSD相關(guān)因素和表現(xiàn),如何有效積極應對。護士如果不能意識到并處理好他們的精神創(chuàng)傷,很容易將他們的情緒移情給病人,并降低工作效率,同時也會影響他們對應對措施的使用[39]。Meadors等[40]在185名兒科重癥監(jiān)護室的護士中進行了情感疲勞、二次創(chuàng)傷的健康教育研討會,為期3周,每周4 h,結(jié)果發(fā)現(xiàn)這種形式能夠顯著提高護士對情感疲勞的認識,并且降低護士臨床壓力。

4急診護士PTSD干預的研究展望

PTSD影響急診護理人員的身心健康,緩解其心理、行為性狀高效可行的干預性研究一直倍受關(guān)注，然而目前存在一些不足。護士群體的PTSD概念認識不夠全面,未能及時發(fā)現(xiàn)PTSD對護理人員的深遠影響。因此,對急診護士PTSD的干預首先是正確理解PTSD在護士群體中的概念,區(qū)分與PTSD相混淆的概念；多數(shù)研究對象樣本量偏小,部分干預方法所選擇的研究對象較為局限,缺乏代表性和推廣性；目前急診護士PTSD的研究主要以調(diào)查性文章為主,針對急診護士PTSD 干預性的研究仍然偏少,主要以個案研究為主,并且文獻中干預措施缺乏明確的操作標準,可重復性較差。另外,在進行干預性研究時,必須首先明確導致急診護士發(fā)生PTSD的相關(guān)因素,以便為臨床干預提供依據(jù)。我國護士群體的PTSD干預仍處于起步階段,對心理干預重視不夠,缺乏足夠的社會支持。因此,需要進一步重視PTSD干預,并且干預方案應具有精確性、綜合性的標準化干預流程,使干預措施具有可操作性,從而更好地減少急診護士PTSD的發(fā)生。

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(本文編輯蘇琳)

(收稿日期:2015-06-09;修回日期:2015-12-22)

中圖分類號：R471

文獻標識碼：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.09.006

文章編號：1009-6493(2016)03C-1040-04

作者簡介朱小莉，主管護師，本科，單位：200093，上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院；王紅萍(通訊作者)、鄒敏單位：200093,上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院。