全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后股骨假體周圍骨折的圍手術(shù)期護(hù)理

秦菲菲　劉　雨　賈艷輝

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后股骨假體周圍骨折的圍手術(shù)期護(hù)理

秦菲菲劉雨賈艷輝

100029北京市北京中日醫(yī)院骨關(guān)節(jié)外科

摘要目的:探討人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后股骨假體周圍骨折患者的圍手術(shù)期護(hù)理。方法:對(duì)8例全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后股骨假體周圍骨折的患者做好術(shù)前、術(shù)后護(hù)理及出院指導(dǎo)。結(jié)果:8例患者2例死亡，2例未獲隨訪，1例達(dá)到生活部分自理，3例功能恢復(fù)良好，生活可完全自理。結(jié)論:合理安排全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后股骨假體周圍骨質(zhì)圍手術(shù)期護(hù)理，為患者提供全面、個(gè)體化的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，能有效減輕患者的痛苦，預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥，提高患者的滿意度。

關(guān)鍵詞全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；股骨假體周圍骨折；圍手術(shù)期；護(hù)理

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.09.018

隨著材料科學(xué)的發(fā)展和手術(shù)技術(shù)的不斷進(jìn)步，人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(THA)的應(yīng)用越來(lái)越廣泛[1]。然而，伴隨而來(lái)的股骨假體周圍骨折(periprosthetic femoral fracture，PFF)的發(fā)生率在逐漸增加[2]。目前，其已成為繼假體松動(dòng)及復(fù)發(fā)性脫位后導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)翻修的第3位常見原因[3]。近10年來(lái)，THA術(shù)后股骨假體周圍骨折研究的文獻(xiàn)數(shù)量呈逐步上升趨勢(shì)[4]，PFF臨床發(fā)病率達(dá)5.9%[5]。由于PFF患者治療極其困難，因此，PFF一直是困擾外科醫(yī)師的難題和臨床研究重點(diǎn)[6]，同時(shí)，這也給護(hù)理工作帶來(lái)了較大的困難。高品質(zhì)康復(fù)對(duì)降低股骨骨折患者出現(xiàn)功能障礙，使患者達(dá)到最佳的康復(fù)狀態(tài)至關(guān)重要?，F(xiàn)將THA術(shù)后股骨假體周圍骨折患者的圍手術(shù)期護(hù)理介紹如下。

1臨床資料

2010年8月～2015年9月，我科共收治人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后股骨假體周圍骨折患者8例，其中男4例，女4例。年齡47～81歲。骨折時(shí)間是THA術(shù)后10 d～8年。8例患者中7例是因摔倒導(dǎo)致骨折，1例無(wú)誘因出現(xiàn)骨折，但患者THA術(shù)后出現(xiàn)切口感染。2例患者有糖尿病及嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松(其中1例患者合并高血壓病，另1例患者合并高血脂、動(dòng)脈粥樣硬化，有腦梗史)，2例患者有高血壓病(其中1例合并糖尿病、高血脂，另1例有右膝關(guān)節(jié)置換史)，1例患者有腸炎，其余3例患者體健。8例中2例患者行髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)，1例患者行清創(chuàng)曠置術(shù)(此例為出現(xiàn)切口感染的患者)，5例行骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。8例患者中，2例未獲隨訪，2例患者已經(jīng)去世，1例患者以臥床為主，生活部分自理，偶可下地站起進(jìn)行簡(jiǎn)單活動(dòng)，3例患者功能恢復(fù)良好，生活可完全自理。

2圍手術(shù)期護(hù)理

2.1術(shù)前護(hù)理

2.1.1心理護(hù)理從患者入院起，護(hù)士要詳細(xì)向患者介紹醫(yī)院科室環(huán)境、住院注意事項(xiàng)、飲食、探視制度、相關(guān)檢查須知、主管醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士等基本情況，減輕患者的擔(dān)憂陌生情緒。由于骨折引起的疼痛、活動(dòng)受限，以及擔(dān)心骨折是否會(huì)導(dǎo)致需要重新置換髖關(guān)節(jié)，擔(dān)心手術(shù)難度、費(fèi)用等問題，患者會(huì)產(chǎn)生一定程度的恐慌、焦慮情緒。護(hù)士應(yīng)密切觀察患者的情緒變化，耐心及時(shí)的與患者溝通，向患者及家屬講解手術(shù)治療的必要性、注意事項(xiàng)，提高患者對(duì)治療的信心，向其強(qiáng)調(diào)不良情緒會(huì)影響身體的恢復(fù)，保持良好的情緒及良好的心態(tài)有助于疾病恢復(fù)，使患者能積極配合治療護(hù)理。可向患者介紹一些成功案例，以減輕患者的心理壓力。在溝通時(shí)，要注意語(yǔ)氣、措詞，使患者感到溫暖親切，注意觀察患者的表情變化、肢體動(dòng)作，積極引導(dǎo)患者主動(dòng)說(shuō)出內(nèi)心的真實(shí)感受，以便能更好的為患者提供最準(zhǔn)確、最全面的心理護(hù)理。

2.1.2飲食指導(dǎo)在病情允許的情況下，指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白質(zhì)、高纖維素、富含鈣的易于消化的飲食，多食新鮮的水果、蔬菜，多飲水，保證大便通暢。護(hù)士應(yīng)密切觀察患者的大便次數(shù)及形狀、小便的量及顏色等，及時(shí)提醒并幫助患者調(diào)整飲食。根據(jù)患者體質(zhì)及基礎(chǔ)疾病的不同(如高血壓病、糖尿病、腎功能不全及有免疫性疾病的患者等)，護(hù)士應(yīng)協(xié)助營(yíng)養(yǎng)師，結(jié)合個(gè)體化原則，幫助患者安排合理豐富的飲食，以使患者的抵抗力達(dá)到最佳狀態(tài)。

2.1.3牽引護(hù)理部分骨折患者術(shù)前要行牽引治療，護(hù)士應(yīng)做好牽引護(hù)理。牽引的重量不可隨意更改，保證患者骨盆正位、患肢抬高適度、牽引繩與患肢中軸在同一水平面上，保證牽引繩不受被子等外力作用的影響。及時(shí)觀察牽引有無(wú)松動(dòng)、移位，如有異常，及時(shí)協(xié)助醫(yī)師處理。注意為患者保暖，密切觀察患肢足趾感覺、運(yùn)動(dòng)情況，觀察足背動(dòng)脈搏動(dòng)，督促患者保持腳尖向上，避免過(guò)度外旋，以免壓迫腓總神經(jīng)，鼓勵(lì)患者適度做踝關(guān)節(jié)的背伸運(yùn)動(dòng)，多活動(dòng)各個(gè)腳趾，以便護(hù)士能及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并處理。足跟部以美皮康覆蓋，墊水囊保護(hù)，及時(shí)觀察足跟部、內(nèi)外踝、腘窩部等易受壓的部位，避免發(fā)生壓瘡。

2.1.4疼痛護(hù)理根據(jù)疼痛評(píng)估表評(píng)估患者的疼痛情況，及時(shí)通知醫(yī)師，做好記錄，并且運(yùn)用轉(zhuǎn)移注意力、體位擺放等方法協(xié)助患者減輕疼痛，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予口服、肌內(nèi)注射或靜脈滴注止痛藥等措施來(lái)減輕患者的疼痛，減輕患者對(duì)疾病的恐懼。注意觀察患者對(duì)疼痛的耐受程度、對(duì)止痛藥的敏感程度，也能為術(shù)后評(píng)估患者的疼痛情況及采取有效的止痛措施提供參考。

2.1.5皮膚護(hù)理及時(shí)評(píng)估患者皮膚情況，保證患者床單位清潔干燥，對(duì)易受壓部位可予以美皮康或水囊保護(hù)，定時(shí)協(xié)助患者更換體位，按摩受壓部位，預(yù)防壓瘡。對(duì)于翻身困難的患者，可使用氣墊床。對(duì)于已發(fā)生壓瘡的患者，應(yīng)根據(jù)患者壓瘡的程度，采取按摩、揉搓、清除壞死組織、換藥、引流等措施積極治療壓瘡。隨時(shí)做好記錄，定時(shí)交接班。

2.1.6術(shù)前指導(dǎo)及準(zhǔn)備

2.1.6.1心肺功能訓(xùn)練指導(dǎo)患者練習(xí)深呼吸及有效咳嗽，提高有效通氣，督促患者多練習(xí)腹式呼吸，可進(jìn)行吹氣球訓(xùn)練，做胸廓的外展訓(xùn)練等，提高患者對(duì)手術(shù)的耐受性。

2.1.6.2患肢功能鍛煉指導(dǎo)患者練習(xí)踝泵運(yùn)動(dòng)、股四頭肌及腘繩肌的舒縮練習(xí)等，為術(shù)后進(jìn)行康復(fù)鍛煉、早期恢復(fù)打好基礎(chǔ)。

2.1.6.3上肢肌力鍛煉指導(dǎo)患者利用握力器、小啞鈴等輔助裝置練習(xí)握力及雙上肢肌群的肌力，為術(shù)后翻身、運(yùn)動(dòng)做準(zhǔn)備。

2.1.6.4監(jiān)測(cè)患者血壓、血糖、血氧、心率、體溫等指標(biāo)，為醫(yī)師提供最準(zhǔn)確有效的數(shù)據(jù)。

2.1.6.5遵醫(yī)囑協(xié)助患者完善術(shù)前各項(xiàng)檢查在決定手術(shù)日期及方式后，協(xié)助患者做好術(shù)前準(zhǔn)備，如配血、準(zhǔn)備術(shù)中帶藥及X線片、術(shù)前晚灌腸、術(shù)晨禁食水、備皮、導(dǎo)尿等。接往手術(shù)室前，再次檢查患者皮膚情況、腕帶是否佩戴完好、是否攜帶X線片、術(shù)中用藥等情況，協(xié)助患者更換手術(shù)服，填完整手術(shù)交接單，與手術(shù)室人員做好手術(shù)交接，協(xié)助患者接往手術(shù)室。之后，備好手術(shù)床、心電監(jiān)護(hù)儀、吸氧裝置、病號(hào)服等用物，等待患者返回病房。

2.2術(shù)后護(hù)理

2.2.1術(shù)后即刻護(hù)理患者返回病房后，在主管醫(yī)師的指導(dǎo)下，將患者平穩(wěn)轉(zhuǎn)運(yùn)至已經(jīng)備好的手術(shù)床上，安置好床檔及患者身上的管路，遵醫(yī)囑給予持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，持續(xù)雙腔鼻導(dǎo)管吸氧或面罩吸氧，密切監(jiān)測(cè)T、P、R、BP、SpO2(正常維持在95%)，觀察患者的意識(shí)、皮膚完整性、色澤、患肢切口敷料完整性、有無(wú)滲血、足趾感覺運(yùn)動(dòng)、足背動(dòng)脈搏動(dòng)、輸液管路及尿管是否通暢、鎮(zhèn)痛泵是否可用等情況，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)師并協(xié)助處理。 對(duì)于近期，尤其是THA術(shù)后3個(gè)月以內(nèi)的PFF患者，搬運(yùn)時(shí)一定要注意使患者的軀干和患肢在同一水平，必須要在患者兩腿之間放置軟枕或梯形外展枕(由高密度海綿制成，長(zhǎng)50 cm，上緣寬20 cm，下緣寬35 cm，厚為30 cm[7])，同時(shí)遵醫(yī)囑協(xié)助患肢穿“丁”字鞋，使患肢保持15°～30°[8]外展中立位，禁止內(nèi)旋、內(nèi)收。不可在患肢膝以下的位置長(zhǎng)時(shí)間墊置軟枕，避免患肢過(guò)度屈曲導(dǎo)致屈曲型攣縮。叮囑患者術(shù)后6 h內(nèi)避免進(jìn)食，6 h后，可先多次少量的進(jìn)食溫水，感覺饑餓時(shí)可協(xié)助其進(jìn)食小米粥等易消化的飲食，多次少量進(jìn)食，待患者排氣后可根據(jù)自身有無(wú)基礎(chǔ)病等情況正常進(jìn)食，在未排氣之前，盡量避免進(jìn)食牛奶、豆?jié){等易產(chǎn)氣及肉類、糯米等不易消化的食物。

2.2.2疼痛護(hù)理在骨科手術(shù)之后患者常見的反應(yīng)就是疼痛，而切口的持續(xù)疼痛不但會(huì)讓患者產(chǎn)生焦慮、緊張的情緒，對(duì)其早期功能鍛煉也有一定的影響，使得恢復(fù)的時(shí)間更加延長(zhǎng)，同時(shí)打擊了患者術(shù)后恢復(fù)的信心[9]。因此，做好疼痛護(hù)理，能有效地幫助患者減輕心理負(fù)擔(dān)，增強(qiáng)其對(duì)護(hù)理的信心。護(hù)士要做到動(dòng)態(tài)性觀察患者疼痛的部位、性質(zhì)、程度，做好護(hù)理記錄，無(wú)痛(0分)、輕度疼痛(1～3分)，每天評(píng)估2次；中度疼痛(4～7分)，每天評(píng)估4次；重度疼痛(8～10分)，每2 h 記錄1次，并及時(shí)通知醫(yī)師，結(jié)合術(shù)前評(píng)估患者對(duì)疼痛的耐受程度，有效地執(zhí)行鎮(zhèn)痛方案，最大程度地減輕患者的疼痛，以期達(dá)到無(wú)痛?；颊呷羰褂昧俗钥劓?zhèn)痛泵，應(yīng)告知患者鎮(zhèn)痛泵的使用方法及注意事項(xiàng)，告知患者若自覺疼痛嚴(yán)重，可按下鎮(zhèn)痛泵自控按鈕，一次性注入一定劑量的鎮(zhèn)痛藥，但要叮囑患者不可持續(xù)按壓按鈕，最好每次按壓要間隔2～3 h以上為宜。同時(shí)，應(yīng)密切觀察鎮(zhèn)痛泵管道連接是否完好、穿刺部位有無(wú)紅腫、患者有無(wú)出現(xiàn)呼吸抑制、惡心嘔吐、尿潴留、便秘、血壓下降等鎮(zhèn)痛藥的不良反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)征象，要及時(shí)安慰患者，通知醫(yī)師處理。手術(shù)當(dāng)天可遵醫(yī)囑予以0.9%氯化鈉注射液100 ml+弗比洛芬酯注射液100 mg或0.9%氯化鈉注射液100 ml+酮咯酸氨丁三醇2 ml靜脈滴注來(lái)提前鎮(zhèn)痛。能進(jìn)食后可口服氨酚羥考酮片、洛索洛芬鈉片、洛芬待因、鹽酸曲馬多等止痛藥，疼痛嚴(yán)重者可遵醫(yī)囑肌內(nèi)注射酮咯酸氨丁三醇止痛，必要時(shí)可遵醫(yī)囑肌內(nèi)注射鹽酸派替啶或強(qiáng)痛定止痛。術(shù)后第1天起，可遵醫(yī)囑給予0.9%氯化鈉注射液100 ml+弗比洛芬酯注射液100 mg或0.9%氯化鈉注射液100 ml+酮咯酸氨丁三醇2 ml，每天2次靜脈滴注，同時(shí)可遵醫(yī)囑通過(guò)口服止疼藥、肌內(nèi)注射酮咯酸氨丁三醇等藥物來(lái)緩解疼痛。

2.2.3管道護(hù)理

2.2.3.1引流管護(hù)理部分患者術(shù)中會(huì)安置引流管，護(hù)士應(yīng)做好引流管的護(hù)理，保證引流袋在切口高度以下，遵醫(yī)囑定時(shí)開放或關(guān)閉引流管，保持引流管通暢，密切觀察引流物的顏色、性質(zhì)、量，發(fā)現(xiàn)引流管堵塞、引流量突然增加，如>100 ml/h[10]等異常情況，要及時(shí)通知醫(yī)師并協(xié)助其進(jìn)行處理。及時(shí)更換引流袋。引流管拔出標(biāo)準(zhǔn)通常為引流量<50 ml/d[11]。引流管拔出后，要密切觀察引流口有無(wú)滲血、感染等情況，如有異常，及時(shí)通知醫(yī)師并協(xié)助處理。

2.2.3.2尿管護(hù)理要保證患者尿管通暢，密切觀察患者尿液的顏色、量、有無(wú)沉淀等情況，定時(shí)做好尿管護(hù)理。遵醫(yī)囑拔出尿管時(shí)動(dòng)作要輕柔，拔出后要督促患者多飲水，盡量自解小便，預(yù)防泌尿系感染，并觀察患者尿液的量及顏色，做好記錄，若發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)通知醫(yī)師并協(xié)助處理。

2.2.4皮膚護(hù)理術(shù)后6 h內(nèi)，患者需平躺，期間要定時(shí)協(xié)助患者按摩骶尾部、雙足跟、雙肩部等受壓部位，緩解皮膚壓力，必要時(shí)，在易受壓部位予以美皮康保護(hù)；患者手術(shù)當(dāng)天盡量避免患側(cè)臥位；手術(shù)第1天起，在主管醫(yī)師同意的情況下，可協(xié)助患者每2 h翻1次身，安置好患者體位，使患肢保持外展中立位，保持床單位清潔干燥。若為置換雙髖3個(gè)月以內(nèi)的PFF患者，可遵醫(yī)囑鋪置氣墊床，備好秋千架，以便于患者活動(dòng)，避免發(fā)生壓瘡。要結(jié)合患者術(shù)前皮膚狀況，根據(jù)患者的年齡、體型、體重、有無(wú)糖尿病等基礎(chǔ)疾病情況，及時(shí)、動(dòng)態(tài)評(píng)估患者皮膚情況，做好記錄，實(shí)施有效的護(hù)理措施。定時(shí)做好床旁交接班，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)、有效處理。

2.2.5心理護(hù)理術(shù)后的各種不適會(huì)導(dǎo)致患者容易產(chǎn)生煩躁、悲觀的消極情緒，除持續(xù)常規(guī)的心理安慰措施外，護(hù)士可在患者的參與下，幫助患者制訂積極有效的護(hù)理方案，向患者講解一定的治療措施、目的，讓患者親身感受到治療護(hù)理的有效性，增強(qiáng)患者對(duì)恢復(fù)的信心。同時(shí)，可請(qǐng)主管醫(yī)師參與開導(dǎo)患者，鼓勵(lì)家屬參與支持患者，共同為患者創(chuàng)造一個(gè)積極陽(yáng)光的心理環(huán)境，取得患者的配合，使患者增強(qiáng)對(duì)康復(fù)的信心。

2.2.6飲食護(hù)理正常進(jìn)食后，要督促患者多進(jìn)食富含優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)、高纖維、高鈣的食物，避免進(jìn)食辛辣刺激性的食物，保證身體營(yíng)養(yǎng)需求，保證大便通暢。并根據(jù)患者具體情況為各位患者制定合理的飲食。對(duì)糖尿病患者，護(hù)士可根據(jù)患者的血糖情況，為患者制定合理、營(yíng)養(yǎng)豐富的飲食，在保證患者身體需求及血糖正常的情況下，讓患者感受到美食的快樂；對(duì)高血壓病患者，要保證患者低鹽、低鈉飲食，每日鈉鹽攝取量1500～2300 mg，美國(guó)心臟協(xié)會(huì)建議鈉鹽的攝取低于1500 mg[12]。凡含鹽多的食品，如咸菜、咸蛋、松花蛋，腌肉、海味均應(yīng)避免進(jìn)食，可用醋、芝麻醬、蕃茄醬來(lái)調(diào)味，同時(shí)，含鈉高的食品及蔬菜，如用發(fā)酵粉或堿制作的饅頭、糕點(diǎn)等也應(yīng)避免食用；對(duì)腎功能不全的患者，要根據(jù)患者的具體情況采用低蛋白質(zhì)、低磷飲食，可適度增加一些含脂肪和熱量的食物，如肥肉等，以保證患者的能量需求；對(duì)因患有免疫性疾病使用激素導(dǎo)致置換髖關(guān)節(jié)的PFF患者，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、強(qiáng)直性脊柱炎等，應(yīng)指導(dǎo)患者避免進(jìn)食海鮮、羊肉等易過(guò)敏的食物。護(hù)士應(yīng)根據(jù)患者的具體情況，個(gè)體化分析，為患者制訂合理的飲食方案。

2.2.7用藥護(hù)理術(shù)后護(hù)士要做好用藥護(hù)理，各項(xiàng)給藥操作要嚴(yán)格按照操作流程及要求執(zhí)行，做好“三查七對(duì)”。靜脈給藥過(guò)程中應(yīng)密切觀察患者靜脈穿刺部位的皮膚情況，觀察有無(wú)滲液、水腫、靜脈炎、過(guò)敏等情況發(fā)生，加強(qiáng)巡視；肌內(nèi)注射給藥必須確保及時(shí)、準(zhǔn)確，并觀察注射部位有無(wú)硬結(jié)、紅腫，注射部位正確，避免損傷坐骨神經(jīng)；口服給藥必須保證患者準(zhǔn)確服藥，確?；颊叻幍娇?；各種給藥都應(yīng)密切監(jiān)測(cè)藥物的療效，以及有無(wú)用藥反應(yīng)發(fā)生等，如有異常，及時(shí)通知醫(yī)師并協(xié)助處理。對(duì)于患者有疑問的藥物，應(yīng)再次核對(duì)無(wú)誤后才可執(zhí)行；對(duì)于毒麻類、精神類藥物、易過(guò)敏藥物等特殊藥物，要嚴(yán)格雙人核對(duì)無(wú)誤后才可執(zhí)行。

2.2.8并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

2.2.8.1切口感染密切觀察患者切口敷料包扎是否完好、切口有無(wú)滲血、滲液、紅腫等情況，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知主管醫(yī)師處理；同時(shí)，密切監(jiān)測(cè)患者的生命體征，尤其是體溫，若發(fā)現(xiàn)患者體溫突然升高超過(guò)38.5 ℃，要立即通知主管醫(yī)師，協(xié)助處理，囑患者多飲水，遵醫(yī)囑口服或靜脈滴注消炎藥，必要時(shí)抽血培養(yǎng)檢查有無(wú)感染。保證患者病房清潔，定時(shí)開窗通風(fēng)，嚴(yán)格進(jìn)行室內(nèi)空氣消毒，避免使患者與有感染性疾病的患者接觸，盡量減少探視時(shí)間及人數(shù)。

2.2.8.2肺部感染術(shù)后由于臥床時(shí)間較長(zhǎng)，應(yīng)指導(dǎo)患者多做深呼吸及有效咳嗽、進(jìn)行吹氣球訓(xùn)練等活動(dòng)，可協(xié)助患者翻身拍背，當(dāng)患者身體情況允許時(shí)，可引導(dǎo)患者利用秋千架做引體向上等上身運(yùn)動(dòng)，以促進(jìn)痰液排出，必要時(shí)，可遵醫(yī)囑進(jìn)行霧化吸入稀釋痰液，口服或靜脈滴注化痰藥等，協(xié)助患者咳痰。

2.2.8.3下肢深靜脈血栓及肺栓塞PFF患者創(chuàng)傷較大，術(shù)后臥床時(shí)間較長(zhǎng)，手術(shù)的創(chuàng)傷引起組織損傷及下肢活動(dòng)受限，因此，PFF患者是下肢深靜脈血栓及肺栓塞的高危人群。深靜脈血栓的高發(fā)期是術(shù)后第4天[13]，骨科術(shù)后及時(shí)采取相應(yīng)的護(hù)理預(yù)防措施對(duì)下肢深靜脈血栓的形成具有一定的預(yù)防效應(yīng)[14]。術(shù)后，護(hù)士應(yīng)密切觀察患者的SpO2、P、患肢的腫脹程度、皮膚的色澤、溫度及足背動(dòng)脈搏動(dòng)、足趾感覺運(yùn)動(dòng)等情況，及時(shí)詢問患者的主訴，術(shù)后每天在髕骨上緣10 cm處測(cè)量患者雙下肢的腿圍，做好記錄，進(jìn)行對(duì)比，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)告知主管醫(yī)師；可遵醫(yī)囑術(shù)后24 h后或拔出椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛泵24 h后，皮下注射依諾肝素鈉或低分子肝素鈣注射液，或者口服利伐沙班來(lái)進(jìn)行抗凝治療，但要注意患者患肢是否出現(xiàn)皮膚大面積出血點(diǎn)或瘀斑等皮下出血的情況，若有及時(shí)通知醫(yī)師；患者術(shù)后第1天切口換藥后，可協(xié)助患者穿上大小合適的防靜脈血栓梯度壓力帶，要保證穿著適度，沒有皺褶，要穿至大腿根部，并及時(shí)調(diào)整邊緣位置，以免長(zhǎng)時(shí)間過(guò)度壓迫局部皮膚造成皮膚淤血等問題；在主管醫(yī)師同意的情況下，要協(xié)助患者盡早進(jìn)行功能鍛煉，促進(jìn)血液循環(huán)。若突然發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)患肢劇烈疼痛、腫脹明顯、皮溫升高，甚至抽搐、皮膚黏膜發(fā)紺、胸悶、呼吸困難、心前區(qū)不適、血氧飽和度下降、心率加快、精神萎靡等情況，要高度警惕深靜脈血栓及肺栓塞的發(fā)生，應(yīng)立即通知醫(yī)師，監(jiān)測(cè)生命體征，及時(shí)協(xié)助醫(yī)師進(jìn)行處理。

2.2.8.4髖關(guān)節(jié)脫位PFF患者中，有的骨折發(fā)生在THA術(shù)后3個(gè)月以內(nèi)，因此預(yù)防髖關(guān)節(jié)脫位對(duì)于PFF患者來(lái)說(shuō)，是防止再次受創(chuàng)的首重。要向患者家屬?gòu)?qiáng)調(diào)軟枕必須放置在患者兩腿膝蓋之間，等患者可以翻身活動(dòng)時(shí)，尤其是向健側(cè)翻身時(shí)，必須保持軟枕在兩膝之間，健側(cè)下肢稍彎曲，以便使患肢保持外展中立位的同時(shí)保證患者舒適。由于目前臨床大部分THA手術(shù)選擇后外側(cè)入路，這種手術(shù)入路方式雖然切口相對(duì)較小，術(shù)后恢復(fù)較快，但需要切開關(guān)節(jié)囊，會(huì)損傷股骨的外旋肌群，這就要求患者不應(yīng)過(guò)度屈髖、內(nèi)旋、內(nèi)收，以免造成髖關(guān)節(jié)脫位。對(duì)于置換雙髖關(guān)節(jié)的PFF患者，可協(xié)助患者使用秋千架活動(dòng)，抬高上身的同時(shí)也要抬高臀部。若患者突然出現(xiàn)切口劇痛、滲血、患肢內(nèi)旋內(nèi)收短縮畸形、腫脹等情況，應(yīng)立即制動(dòng)，通知主管醫(yī)師進(jìn)行處理。根據(jù)患者自身情況，待患者的患肢髖關(guān)節(jié)功能范圍、定時(shí)起立行走時(shí)間(6.2～8.5 s)、單腿站立時(shí)間(>30 s)等結(jié)果均在相應(yīng)年齡組正常值范圍內(nèi)后，經(jīng)主管醫(yī)師同意，患肢可恢復(fù)特殊性功能性活動(dòng)，但仍要禁止劇烈復(fù)雜性活動(dòng)，避免外力造成的髖關(guān)節(jié)脫位。

2.2.9功能鍛煉患肢功能顯著持續(xù)性降低是THA術(shù)后發(fā)生假體周圍骨折的重要因素[15]，而發(fā)生假體周圍骨折后會(huì)反過(guò)來(lái)影響患肢功能恢復(fù)，為了防止惡性循環(huán)，提高患肢功能狀態(tài)，減少并發(fā)癥，必須在患者病情允許的情況下早期協(xié)助患者做好術(shù)后功能鍛煉，促進(jìn)患肢功能恢復(fù)。充分評(píng)估患者的年齡、體重、四肢肌力、身體狀態(tài)、合作程度、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、對(duì)疼痛的耐受程度，為患者制定個(gè)性化合理的功能鍛煉計(jì)劃。遵循活動(dòng)量由小到大、循序漸進(jìn)，活動(dòng)由被動(dòng)活動(dòng)過(guò)度到主動(dòng)活動(dòng)的原則，以不引起患者不適為宜。術(shù)后當(dāng)天麻醉恢復(fù)后指導(dǎo)患者進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)及股四頭肌的等長(zhǎng)鍛煉，可每次繃緊患肢肌肉5～10 s、放松5～10 s，如此反復(fù)進(jìn)行10～20次，每天 2～3組；術(shù)后第1～3天，鼓勵(lì)患者增加直腿抬高、膝關(guān)節(jié)屈曲、腘繩肌、臀肌的等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練，可在醫(yī)師指導(dǎo)時(shí)床邊坐起，以及屈髖10°～60°[16]，但應(yīng)<90°，患肢外展0°～40°[16]的訓(xùn)練，每次鍛煉10～20次，每天2～3組，以增加關(guān)節(jié)的活動(dòng)度；術(shù)后第4天，患者可在醫(yī)師指導(dǎo)時(shí)練習(xí)站立位髖關(guān)節(jié)后伸、外展及膝關(guān)節(jié)屈曲；骨折術(shù)后，患肢負(fù)重練習(xí)是決定患者能否進(jìn)行正常ADL的重要練習(xí)。術(shù)后第5～7天，在主管醫(yī)師同意的情況下，協(xié)助患者下地行走進(jìn)行訓(xùn)練，患肢部分負(fù)重，以不超過(guò)體重30%為宜；術(shù)后第7～9天負(fù)重30%～60%；手術(shù)第9天后可負(fù)重60%以上，部分患者可100%負(fù)重[16]，這可在輔助裝置協(xié)助下漸進(jìn)性進(jìn)行，再非防痛步態(tài)情況，可從助行器過(guò)渡到手杖或腋杖，逐步增加患肢負(fù)重，直至最終脫離輔助裝置。同時(shí)，可通過(guò)輕柔地進(jìn)行下肢肌肉按摩，緩解患肢肌肉緊張，促進(jìn)有效功能鍛煉，要避免挫傷皮膚。注意患肢不可髖關(guān)節(jié)屈曲超過(guò)90°，內(nèi)收超過(guò)中線，內(nèi)旋超過(guò)中立位(后外側(cè)入路)，避免人為造成髖關(guān)節(jié)脫位。具體活動(dòng)量及程度應(yīng)根據(jù)患者自身情況及時(shí)調(diào)整，避免過(guò)度活動(dòng)帶來(lái)?yè)p傷。

2.3出院指導(dǎo)

2.3.1常規(guī)指導(dǎo)告知患者出院辦理流程、復(fù)診流程、病例復(fù)印等基本情況；功能鍛煉要適度，不要過(guò)分強(qiáng)求；遵醫(yī)囑定時(shí)服藥；按時(shí)復(fù)查；加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，多進(jìn)食優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)、高鈣、高纖維飲食，避免進(jìn)食生冷、易過(guò)敏食物；近期避免感冒；多曬太陽(yáng)，呼吸新鮮空氣，增強(qiáng)抵抗力；發(fā)現(xiàn)切口紅腫、滲液、患肢突發(fā)疼痛、發(fā)燒、牙痛、有感染征象等異常情況，及時(shí)就診；尤其應(yīng)叮囑患者積極預(yù)防或治療骨質(zhì)疏松，對(duì)于需長(zhǎng)期口服雙磷酸鹽類藥物或注射密固達(dá)來(lái)治療骨質(zhì)疏松的患者，應(yīng)叮囑患者使用3～5年[17]后積極復(fù)查骨密度，根據(jù)具體情況決定是否應(yīng)繼續(xù)使用，以避免長(zhǎng)期使用此類藥物引起腎損害、下頜骨壞死等不良反應(yīng)。

2.3.2安全指導(dǎo)在主管醫(yī)師同意恢復(fù)功能性活動(dòng)之前，避免蹺二郎腿、坐矮凳、騎大輪自行車等一切使髖關(guān)節(jié)過(guò)度內(nèi)收內(nèi)旋的運(yùn)動(dòng)，避免髖關(guān)節(jié)脫位；回家后應(yīng)繼續(xù)堅(jiān)持柔韌性及肌力強(qiáng)化訓(xùn)練，增強(qiáng)患肢肌力，強(qiáng)化患肢功能；注意安全，避免扭傷、摔倒等外傷，外出最好有人陪同。

3體會(huì)

PFF不僅處理棘手，且會(huì)對(duì)患者造成身體及精神上的再次創(chuàng)傷，因此預(yù)防PFF極為重要。一旦發(fā)生PFF，要積極做好圍手術(shù)期的各項(xiàng)護(hù)理工作。術(shù)前應(yīng)全面做好心理護(hù)理，完善術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)后應(yīng)細(xì)心觀察患者病情變化，防患于未然，出院時(shí)應(yīng)有效做好出院指導(dǎo)，向患者強(qiáng)調(diào)功能鍛煉、積極復(fù)查的重要性，出院后應(yīng)定期做好隨訪，叮囑患者避免摔倒等外傷，預(yù)防骨質(zhì)疏松，積極為患者排憂解難。運(yùn)用綜合性動(dòng)態(tài)評(píng)估的方法，結(jié)合個(gè)體化護(hù)理的原則，為患者提供最有效、最全面、最及時(shí)的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，不僅能減輕患者痛苦，縮短患者住院時(shí)間，促進(jìn)患者早期康復(fù)，也能節(jié)約醫(yī)療護(hù)理資源，讓更多的患者得到有效優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)，更能為護(hù)理工作提供更多有用的臨床經(jīng)驗(yàn)，為護(hù)理工作者提供準(zhǔn)確、全面的臨床護(hù)理資料，促進(jìn)護(hù)理學(xué)向更深層次的科學(xué)發(fā)展。

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(本文編輯崔蘭英)

(收稿日期：2015-09-28)

秦菲菲：女，本科，護(hù)師

※外科護(hù)理