復(fù)發(fā)性膽管結(jié)石的治療進(jìn)展

錢銳，陳曉鵬

（皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院 肝膽一科，安徽 蕪湖 241001）

·文獻(xiàn)綜述·

復(fù)發(fā)性膽管結(jié)石的治療進(jìn)展

錢銳，陳曉鵬

（皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院 肝膽一科，安徽 蕪湖 241001）

膽管結(jié)石術(shù)后復(fù)發(fā)問(wèn)題一直沒(méi)有得到很好地解決，結(jié)石殘留或復(fù)發(fā)嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量。隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，復(fù)發(fā)性膽管結(jié)石的治療由傳統(tǒng)開腹手術(shù)向微創(chuàng)模式轉(zhuǎn)變，各種治療方式均扮演了重要角色。筆者復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)就復(fù)發(fā)性膽管結(jié)石的治療進(jìn)展作一綜述。

膽管結(jié)石；復(fù)發(fā)；治療方法；綜述文獻(xiàn)

膽管結(jié)石殘留和復(fù)發(fā)的定義目前尚無(wú)統(tǒng)一意見，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為復(fù)發(fā)性膽管結(jié)石是指術(shù)后6個(gè)月以后出現(xiàn)癥狀的結(jié)石，6個(gè)月之內(nèi)為結(jié)石殘留[1-2]。無(wú)論是結(jié)石殘留還是復(fù)發(fā)性膽管結(jié)石的治療都遵循“取凈結(jié)石、解除狹窄與梗阻、祛除病灶、通暢引流”這一基本原則，治療方式多種多樣，有傳統(tǒng)開腹手術(shù)、各種微創(chuàng)治療等，本文就各種治療方法作一綜述。

1 傳統(tǒng)開腹手術(shù)

1.1膽管切開取石術(shù)

雖然腹腔鏡膽道手術(shù)已廣泛開展，但對(duì)于有膽道手術(shù)史的復(fù)發(fā)性膽管結(jié)石患者，腹腔往往存在不同程度的粘連，粘連嚴(yán)重者腹腔鏡手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)很大，有時(shí)被迫中轉(zhuǎn)開腹，因此在強(qiáng)調(diào)微創(chuàng)治療的今天，開腹手術(shù)仍有其不可替代的一面。開腹膽總管切開取石術(shù)適用于腹腔致密粘連致分離難度極大、結(jié)石體積過(guò)大造成膽總管梗阻難以腔鏡下取出以及腹腔鏡手術(shù)治療失敗者，可配合術(shù)中膽道鏡及取石網(wǎng)籃取石，術(shù)中超聲或膽道造影可進(jìn)一步明確有無(wú)殘留結(jié)石。膽總管切口的處理分為T管引流和一期縫合。T管引流的好處是膽道減壓、減少膽漏或膽道狹窄帶來(lái)的并發(fā)癥、術(shù)后提供途徑取出殘留結(jié)石等，但由于T管引流有15％左右的并發(fā)癥發(fā)生率，包括T管移位、水電解質(zhì)紊亂、T管所致膽道狹窄、拔管后膽漏及膽汁性腹膜炎等，且需要長(zhǎng)期攜帶，影響生活質(zhì)量，近年來(lái)一期縫合報(bào)道逐漸增多[3]。已有多項(xiàng)研究證實(shí)一期縫合和T管引流一樣安全、有效，且更符合微創(chuàng)理念[3-5]。一期縫合的主要風(fēng)險(xiǎn)是膽漏和膽管狹窄，可通過(guò)放置鼻膽管或膽道支架來(lái)預(yù)防此類并發(fā)癥的發(fā)生[4-5]。目前認(rèn)為一期縫合的條件為：膽道炎癥較輕，膽管無(wú)明顯狹窄或擴(kuò)張；乳頭括約肌功能良好，無(wú)狹窄等病變；術(shù)中證實(shí)結(jié)石已取凈；術(shù)中膽道探查未見其他膽道病變。但膽道再次手術(shù)者往往因病情復(fù)雜達(dá)不到上述條件而行T管引流，其形成的竇道極大地方便了處理殘留和復(fù)發(fā)結(jié)石。對(duì)于肝膽管結(jié)石，單獨(dú)肝膽管切開取石只適用于少數(shù)結(jié)石數(shù)量較少且膽管無(wú)狹窄、肝臟病變輕微、取凈結(jié)石后肝內(nèi)外無(wú)殘留病灶的病例[6]。

1.2膽腸吻合術(shù)

復(fù)發(fā)性膽管結(jié)石行膽腸吻合術(shù)治療的療效一直存在爭(zhēng)議。反對(duì)者認(rèn)為由于失去了Oddi括約肌的抗反流作用，術(shù)后發(fā)生膽道感染的幾率比正常人高；贊成者認(rèn)為腸內(nèi)容物反流一般只到一二級(jí)肝膽管，且能很快排空，只有少數(shù)患者發(fā)生膽管炎，只要吻合口通暢無(wú)阻，反流物進(jìn)得來(lái)出得去，臨床就很少有感染癥狀[7]。膽腸吻合術(shù)式眾多，目前多采用膽管空腸Roux-Y吻合，一定程度上具有抗反流作用，但術(shù)后仍有腸道細(xì)菌逆行感染及并發(fā)反流性膽管炎的可能。對(duì)于復(fù)發(fā)性膽管結(jié)石患者行膽腸吻合術(shù)應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，一般而言，下述情況可考慮行膽腸吻合術(shù)：（1）肝內(nèi)外膽管結(jié)石合并膽管狹窄、囊性擴(kuò)張、腫瘤等膽管病變；（2）合并Oddi括約肌功能障礙不能恢復(fù)或炎性狹窄者；（3）Mirizzi綜合征I I I、IV型合并膽總管狹窄不能整形修復(fù)膽管瘺口或修補(bǔ)后可能造成狹窄者；（4）醫(yī)源性膽管損傷后難以原位修復(fù)[8]。對(duì)于肝膽管結(jié)石伴狹窄者需將狹窄的一、二級(jí)膽管甚至三級(jí)膽管切開、整形，膽管內(nèi)吻合，組成肝膽管盆，再與空腸作Roux-Y吻合，是為肝膽管盆式Roux-Y吻合術(shù)。吳金術(shù)等[9]對(duì)2 160例肝膽管結(jié)石者施行肝膽管盆式Roux-Y術(shù)，效果良好。無(wú)論作何種方式的膽腸吻合，其吻合口上方膽管狹窄必須完全糾正。對(duì)于結(jié)石難以取凈或復(fù)發(fā)可能性大的病例，可于術(shù)中設(shè)置連通膽道的空腸皮下盲袢，作為術(shù)后膽道鏡取石的通路。

1.3肝葉（段）切除術(shù)

肝膽管結(jié)石以其術(shù)后高殘石率和復(fù)發(fā)率而成為一種治療上十分棘手的疾病，該疾病晚期可導(dǎo)致膽汁性肝硬化和門靜脈高壓癥，甚至可能并發(fā)肝膽管癌[6]。一些條件較差的醫(yī)院往往無(wú)法處理肝臟病灶和膽管狹窄，外科治療常只限于處理肝外膽管結(jié)石，導(dǎo)致肝膽管結(jié)石殘余和復(fù)發(fā)并不少見[10]。肝部分切除術(shù)可最大限度清除結(jié)石，解除狹窄，防止復(fù)發(fā)，是肝膽管結(jié)石的一線治療方案。2007年中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)膽道外科學(xué)組頒布的《肝膽管結(jié)石病診斷治療指南》[6]中提出肝部分切除術(shù)治療肝膽管結(jié)石的手術(shù)適應(yīng)證為I型及I Ib型肝膽管結(jié)石。對(duì)于區(qū)域型結(jié)石，切除含結(jié)石的肝段或肝葉；對(duì)于彌漫型結(jié)石，切除局限于肝段或肝葉的區(qū)域性毀損病灶。需切除的區(qū)域性毀損病灶主要包括：肝葉或肝段萎縮，難以取凈的多發(fā)性結(jié)石，難以糾治的肝管狹窄或囊性擴(kuò)張，合并慢性肝膿腫，合并肝內(nèi)膽管癌。有報(bào)道單側(cè)肝膽管結(jié)石行肝切除，結(jié)石清除率可達(dá)93.5％，復(fù)發(fā)率為4.8％，對(duì)于雙側(cè)肝膽管結(jié)石因?yàn)榇嬖诟吻谐秶褪Ｓ喔谓M織代償?shù)拿?，其效果一直欠佳，結(jié)石清除率為71.1％，復(fù)發(fā)率達(dá)13.9％[11]。而對(duì)于彌漫型伴有肝實(shí)質(zhì)廣泛纖維化而形成繼發(fā)性膽汁性肝硬化和門靜脈高壓癥的晚期病例，肝移植可能是唯一的選擇。

2 腹腔鏡的應(yīng)用

2.1腹腔鏡膽總管探查術(shù)

以往對(duì)于膽總管下段殘余或復(fù)發(fā)結(jié)石多傾向于行內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開取石術(shù)，但其破壞了Oddi括約肌功能，近年來(lái)隨著對(duì)Oddi括約肌保護(hù)意識(shí)的加強(qiáng)，更多學(xué)者傾向?qū)δ贻p患者行膽總管探查術(shù)。腹腔鏡膽總管探查術(shù)（laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE）近來(lái)已被倡導(dǎo)作為治療膽總管結(jié)石的基本方案之一，技術(shù)上已無(wú)困難。但對(duì)于復(fù)發(fā)性膽總管結(jié)石，尤其有膽道手術(shù)史或上腹部手術(shù)史者，仍存在一定的困難，包括氣腹的建立、首個(gè)Trocar的放置、腹腔粘連的分離、膽總管的暴露等。隨著腹腔鏡技術(shù)的進(jìn)步，對(duì)于有腹部手術(shù)史的患者LCBDE已不再是禁忌。有學(xué)者[12]報(bào)道39例腹腔鏡膽道再手術(shù)者順利完成38例，1例中轉(zhuǎn)開腹，2例術(shù)后發(fā)現(xiàn)殘余結(jié)石，術(shù)后無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥，平均隨訪18個(gè)月未發(fā)現(xiàn)結(jié)石復(fù)發(fā)及膽道狹窄，其認(rèn)為對(duì)于有腹部手術(shù)史患者LCBDE能取得和開腹手術(shù)相似的療效，且微創(chuàng)效果明顯，是內(nèi)鏡治療失敗的復(fù)發(fā)性膽總管結(jié)石患者首選治療方式。

復(fù)發(fā)性膽管結(jié)石無(wú)論開腹亦或是腹腔鏡手術(shù)，膽道鏡探查往往成為必不可少的步驟。其不僅可以進(jìn)一步了解結(jié)石大小、部位、數(shù)目，還可判斷膽管有無(wú)狹窄、Oddi括約肌功能狀態(tài)及開口有無(wú)炎癥狹窄、對(duì)可疑病灶取活檢病理檢查，進(jìn)一步明確診斷，指導(dǎo)術(shù)式選擇。膽道鏡明視下取石可防止盲目機(jī)械取石對(duì)膽管的損傷，配合各種取石和碎石器械可取出大多數(shù)結(jié)石。對(duì)于肝膽管結(jié)石，纖維膽道鏡一般可進(jìn)入二級(jí)膽管及明顯擴(kuò)張的I I I、IV級(jí)膽管，肝部分切除后可通過(guò)肝膽管斷端行膽道鏡檢查，取出剩余結(jié)石，糾正膽管狹窄[11，13]。

2.2腹腔鏡肝切除術(shù)

腹腔鏡肝切除術(shù)（laparoscopic hepatectomy，LH）相對(duì)于其他腹腔鏡手術(shù)技術(shù)挑戰(zhàn)性更高，要求更苛刻，而肝膽管結(jié)石往往肝臟萎縮和代償性肥大并存，形成所謂“肝臟萎縮-肥大復(fù)合征”，使LH面臨更顯復(fù)雜的病情。肝臟解剖的變形使得解剖性肝切除不可避免的復(fù)雜化，尤其是右側(cè)肝膽管結(jié)石伴肝右葉萎縮可導(dǎo)致肝門或葉間裂旋轉(zhuǎn)移位，使萎縮的肝右葉緊緊地粘附在橫膈、后腹壁和肝后下腔靜脈。此外，復(fù)發(fā)性肝膽管結(jié)石者多有膽道手術(shù)史，腹腔嚴(yán)重的粘連給腹腔鏡手術(shù)帶來(lái)巨大挑戰(zhàn)，往往因暴露不佳中轉(zhuǎn)開腹。因此，目前腹腔鏡大范圍肝切除治療肝膽管結(jié)石應(yīng)用仍較少。Tian等[10]比較有膽道手術(shù)史和無(wú)膽道手術(shù)史肝膽管結(jié)石患者行LH聯(lián)合或不聯(lián)合膽道探查，發(fā)現(xiàn)二者在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、中轉(zhuǎn)開腹率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、結(jié)石清除率和復(fù)發(fā)率上并無(wú)明顯區(qū)別，認(rèn)為有膽道手術(shù)史者選擇性地行腹腔鏡下再手術(shù)是安全、可行的。有報(bào)道稱相對(duì)于開腹肝切除術(shù)LH具有術(shù)后痛苦小、住院時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)快，在手術(shù)安全性、結(jié)石清除率和復(fù)發(fā)率上無(wú)明顯差異，而手術(shù)時(shí)間可能更長(zhǎng)[13]。Zhou等[14]通過(guò)病例對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)在嚴(yán)重膽漏及腸瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥上，LH組為4.6％，而開腹組為2.3％，這說(shuō)明LH引起嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)要高于開腹手術(shù)，但由于該研究樣本量較小，需要進(jìn)一步的大樣本多中心隨機(jī)對(duì)照研究來(lái)證明此論斷。

2.3腹腔鏡膽腸吻合術(shù)

由于設(shè)備、技術(shù)條件的限制及手術(shù)的操作難度大，目前完全腹腔鏡下膽腸吻合術(shù)報(bào)道較少。陳德興等[15]報(bào)道了103例完全腹腔鏡下膽管空腸Roux-Y吻合術(shù)（含復(fù)發(fā)性膽管結(jié)石合并膽管狹窄28例），均成功完成手術(shù)，術(shù)后膽漏3例，均保守治愈，2例術(shù)后出現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍及腹腔內(nèi)出血，其中1例再次腹腔鏡手術(shù)止血治愈，另1例保守治愈，95例獲隨訪，平均隨訪48.3個(gè)月，其中3例膽總管結(jié)石患者分別于術(shù)后2、3、5年發(fā)生反流性膽管炎，保守治愈，其余患者隨訪期間均無(wú)膽道、膽腸吻合口狹窄等并發(fā)癥發(fā)生，總體來(lái)說(shuō)，只要條件具備，完全腹腔鏡下膽腸Roux-Y吻合術(shù)是可行的，安全的。

3 機(jī)器人技術(shù)在膽道結(jié)石中的應(yīng)用

近十幾年來(lái)，機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)不斷發(fā)展，日益完善，逐漸在微創(chuàng)外科領(lǐng)域得到了廣泛的應(yīng)用。機(jī)器人系統(tǒng)可提供穩(wěn)定、放大的全景3D成像，系統(tǒng)配備的仿生機(jī)器腕可做7個(gè)自由度的變換，操作更加靈活精細(xì)。有報(bào)道15例機(jī)器人輔助下手術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石均順利完成，術(shù)后并發(fā)癥4例，無(wú)圍手術(shù)期死亡病例，15例平均隨訪11個(gè)月，療效優(yōu)良者12例，殘余結(jié)石3例，結(jié)石復(fù)發(fā)1例，證明了機(jī)器人輔助下治療高齡、多次手術(shù)史、肝功能差及伴急性膽管炎等復(fù)雜肝內(nèi)膽管結(jié)石患者具有巨大潛力[16]。機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的應(yīng)用將會(huì)改變外科的常規(guī)治療模式，并最終促成微創(chuàng)外科理念上的革命。

4 內(nèi)鏡的應(yīng)用

4.1十二指腸鏡的應(yīng)用

膽總管結(jié)石術(shù)后復(fù)發(fā)屢見不鮮，多次外科手術(shù)無(wú)疑對(duì)患者打擊很大，特別是老年人身體條件不允許時(shí)，可考慮行內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開術(shù)（endoscopic sphincterotomy，EST）。膽總管結(jié)石合并急性化膿性膽管炎者急診行EST取石具有操作時(shí)間短、損傷小、能迅速有效解除膽道梗阻的優(yōu)點(diǎn)，避免了急診手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。EST術(shù)后早期并發(fā)癥有急性胰腺炎、急性膽管炎、穿孔、出血等，遠(yuǎn)期并發(fā)癥則有復(fù)發(fā)性膽管炎、結(jié)石復(fù)發(fā)、膽道狹窄、甚至膽管癌，其中膽管癌和EST的關(guān)系仍未明確，避免非常年輕的患者行EST可能是明智的[17]。另外由于EST永久地破壞了Oddi括約肌，導(dǎo)致腸內(nèi)容物反流引起膽管炎癥和結(jié)石復(fù)發(fā)，是EST術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥的主要原因，這也是反對(duì)應(yīng)用EST的依據(jù)。但也有研究指出Oddi括約肌功能變?nèi)醪皇荅ST術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥的決定性因素，遠(yuǎn)期并發(fā)癥主要受到術(shù)后膽道感染和膽道高危險(xiǎn)因素的影響[18]。近年來(lái)，內(nèi)鏡下乳頭球囊擴(kuò)張術(shù)和內(nèi)鏡下乳頭加大球囊擴(kuò)張術(shù)得到了發(fā)展，最近的報(bào)道推薦有限的EST+內(nèi)鏡下乳頭加大球囊擴(kuò)張術(shù)的聯(lián)合運(yùn)用，可能會(huì)保留Oddi括約肌的部分功能、減少出血、穿孔及術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)率，似為一種更為合理的改進(jìn)[19-20]。

內(nèi)鏡下鼻膽管引流（endoscopic nasobiliary drainage，ENBD）是一種可靠的膽道外引流術(shù)，其臨床應(yīng)用主要有：急性梗阻性膽管炎者不能耐受取石術(shù)的緊急治療，為二期手術(shù)創(chuàng)造條件；EST或膽總管探查術(shù)后的輔助性膽管引流措施；膽漏的治療；在再次膽道手術(shù)中的應(yīng)用[21]：（1）再次膽道手術(shù)前的引流，減輕黃疸和膽道感染；（2）再次膽道手術(shù)中的指引作用，易于找到膽管，避免醫(yī)源性損傷；（3）無(wú)膽道狹窄和殘石的病例術(shù)中保留ENBD，利用其術(shù)后引流行膽道一期縫合。

4.2經(jīng)竇道或盲袢膽道鏡取石

對(duì)于存在T管竇道、膽腸吻合口支撐管竇道、預(yù)留空腸盲袢的殘余或復(fù)發(fā)性膽管結(jié)石患者可行經(jīng)竇道或盲袢膽道鏡取石，對(duì)于肝內(nèi)膽管多發(fā)結(jié)石難以一次取凈者可多次取石，一般一次取石時(shí)間不宜超過(guò)2 h，以免操作時(shí)間過(guò)長(zhǎng)致膽道出血或感染。伴隨肝內(nèi)膽管狹窄者，膜性狹窄可直接用活檢鉗擴(kuò)張，嚴(yán)重管狀狹窄可先行氣囊導(dǎo)管擴(kuò)張，取石后予以膽道支架解除狹窄。有報(bào)道573例經(jīng)竇道或空腸盲袢膽道鏡取石，取凈率93.5％，取石次數(shù)1～7次，術(shù)后出現(xiàn)一過(guò)性發(fā)熱和腹瀉分別為23例和42例，并發(fā)膽道出血7例（1.2％），輕型胰腺炎3例（0.5％），竇道穿孔5例（0.9％），均經(jīng)保守治療痊愈[22]。

4.3經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡的應(yīng)用

經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡（percutaneous transhepatic cholangioscopy，PTCS）主要適用于：結(jié)石廣泛分布于肝內(nèi)膽管、結(jié)石位于I I I、IV級(jí)膽管、結(jié)石并發(fā)肝硬化或門靜脈高壓、患者不能忍受肝部分切除術(shù)、膽腸吻合術(shù)后復(fù)發(fā)結(jié)石等。傳統(tǒng)PTCS需要首先建立經(jīng)皮經(jīng)肝膽道引流通路，再經(jīng)3～8周的多次竇道擴(kuò)張。近年來(lái)，PTCS經(jīng)過(guò)不斷改進(jìn)，優(yōu)勢(shì)也逐漸體現(xiàn)出來(lái)。改良的經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡碎石術(shù)（percutaneous transhepatic cholangioscopic lithotripsy，PTCSL）在建立經(jīng)皮經(jīng)肝膽道引流通路1周后即可擴(kuò)張竇道至16 F或18 F，行I期膽道鏡取石，器械輔助碎石，可同時(shí)處理狹窄膽管，其相對(duì)于傳統(tǒng)PTCS具有擴(kuò)張竇道取石周期短的優(yōu)點(diǎn)，可減少患者的痛苦，實(shí)現(xiàn)微創(chuàng)效果[23]。PTCS/PTCSL特別適用于多次膽道手術(shù)后腹腔粘連嚴(yán)重的復(fù)發(fā)性膽管結(jié)石患者，且可多次取石，方便快捷，避免可能的多次外科手術(shù)，不失為一種很有前途的微創(chuàng)治療手段。

4.4經(jīng)口膽道鏡的應(yīng)用

經(jīng)口膽道鏡（peroral cholangioscopy，POCS）包含一個(gè)子母鏡系統(tǒng)，先通過(guò)十二指腸鏡（母鏡）行EST，再通過(guò)母鏡的活檢通道置入膽總管鏡（子鏡），在子鏡的直視下可完成診斷、活檢、取石、碎石等操作。一種新近發(fā)展的POCS系統(tǒng)，即SpyGlass直視系統(tǒng)，可由一名內(nèi)鏡醫(yī)師操作，能夠四方位轉(zhuǎn)向，獨(dú)立的沖洗通道可維持術(shù)中清晰的膽道子鏡視野。Maydeo等[24]報(bào)道60例膽胰管結(jié)石行SpyGlass引導(dǎo)下鈥激光碎石術(shù)，結(jié)石清除率為83.3％（50/60），并發(fā)癥發(fā)生率為13.3％（8/60）。SpyGlass系統(tǒng)直視下碎石術(shù)作為一種新技術(shù)其安全可靠性還有待進(jìn)一步論證，且目前該系統(tǒng)仍存在設(shè)備復(fù)雜易損壞、治療費(fèi)用昂貴、耗時(shí)等缺點(diǎn)。相信隨著技術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展，POCS將會(huì)成為治療復(fù)發(fā)性膽管結(jié)石的另一微創(chuàng)途徑。

5 “二鏡”、“三鏡”聯(lián)合治療及階梯性方案

“二鏡”聯(lián)合方案分為十二指腸鏡+腹腔鏡和腹腔鏡+術(shù)中膽道鏡，是目前應(yīng)用廣泛的治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石微創(chuàng)術(shù)式，特別是近年來(lái)“三鏡”在復(fù)雜性膽石癥的聯(lián)合應(yīng)用，充分表現(xiàn)出微創(chuàng)外科的優(yōu)勢(shì)，對(duì)于復(fù)發(fā)性膽管結(jié)石同樣有意義?！叭R”聯(lián)合應(yīng)用的關(guān)鍵是在腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡探查之前應(yīng)用十二指腸鏡完成EST和ENBD，其作用主要在于明確內(nèi)鏡治療的合理選擇，降低膽道壓力，改善患者全身情況，以及鼻膽管的術(shù)中指引作用，術(shù)后作為膽總管一期縫合的基礎(chǔ)?！叭R”聯(lián)合主要適用于膽總管結(jié)石體積大、數(shù)量多，內(nèi)鏡取石、碎石困難，十二指腸憩室內(nèi)、旁乳頭，膽總管下端狹窄段過(guò)長(zhǎng)的患者[25]，其充分發(fā)揮了各自的優(yōu)勢(shì)，避免單一腹腔鏡或內(nèi)鏡治療的局限性，達(dá)到優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)。秦明放等[26]提出根據(jù)患者的具體情況階梯性應(yīng)用一鏡、二鏡、三鏡方案治療肝外膽管結(jié)石，充分體現(xiàn)了治療的規(guī)范化，其報(bào)道階梯性運(yùn)用不同組合微創(chuàng)方案治療肝外膽管結(jié)石患者2 668例，成功率97.79％，術(shù)后均無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，較開腹對(duì)照組成功率高、創(chuàng)傷小、住院時(shí)間明顯縮短。

6 展望

復(fù)發(fā)性膽管結(jié)石往往伴隨著膽道狹窄，解除狹窄乃是防范結(jié)石復(fù)發(fā)的有效手段之一，但膽石的形成往往是多種因素共同作用的結(jié)果，其病理生理過(guò)程至今仍未完全闡明，如何防止結(jié)石復(fù)發(fā)仍是今后研究的熱點(diǎn)問(wèn)題。隨著肝膽外科技術(shù)的進(jìn)步以及內(nèi)鏡手術(shù)、介入治療的快速發(fā)展，復(fù)發(fā)性膽管結(jié)石的治療手段越來(lái)越豐富，依據(jù)微創(chuàng)理念，個(gè)體化治療，做到精確診斷、精準(zhǔn)手術(shù)，聯(lián)合多種治療手段，使治療效果最大化，減少膽道多次手術(shù)帶來(lái)的難以承受的痛苦和經(jīng)濟(jì)壓力，是今后治療該類患者的發(fā)展方向，也是現(xiàn)階段治療復(fù)發(fā)性膽管結(jié)石需要注意的方面。

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（本文編輯：張海燕）

R657.3; R657.4

A

10.11952/j.issn.1007-1954.2016.06.020

2016-06-11

錢銳（1991-），男，安徽繁昌人，在讀碩士。

簡(jiǎn)介]陳曉鵬，教授，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，博士，E-mail:drcxp@sohu.com。