神經(jīng)纖維瘤合并脊柱側(cè)彎患兒術(shù)后預(yù)防早期并發(fā)癥的循證護(hù)理

馬殿群　解鮮冬　張鳳云　劉　蕊　馮　磊

100045　北京市　首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院骨科

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神經(jīng)纖維瘤合并脊柱側(cè)彎患兒術(shù)后預(yù)防早期并發(fā)癥的循證護(hù)理

馬殿群解鮮冬張鳳云劉蕊馮磊

100045北京市首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院骨科

摘要目的：探討循證護(hù)理在預(yù)防神經(jīng)纖維瘤合并脊柱側(cè)彎患兒術(shù)后早期并發(fā)癥中的應(yīng)用。方法：運(yùn)用循證護(hù)理的方法查詢神經(jīng)纖維瘤合并脊柱側(cè)彎患兒術(shù)后可能發(fā)生并發(fā)癥的原因和特點(diǎn)，對42例神經(jīng)纖維瘤合并脊柱側(cè)彎術(shù)后患兒實(shí)施循證預(yù)防和護(hù)理措施。結(jié)果：術(shù)后發(fā)生4例并發(fā)癥，其中術(shù)后肺部感染1例，腦脊液漏1例，嘔吐腹脹1例，上呼吸道感染1例，均早發(fā)現(xiàn)、早治療，痊愈出院。結(jié)論：在以科學(xué)為依據(jù)的循證護(hù)理的指導(dǎo)下，制定和實(shí)施預(yù)防和護(hù)理措施，可有效地預(yù)防和減少神經(jīng)纖維瘤合并脊柱側(cè)彎患兒術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

關(guān)鍵詞脊柱側(cè)彎；神經(jīng)纖維瘤；并發(fā)癥；循證護(hù)理

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.03.031

循證護(hù)理是指在臨床工作中根據(jù)遇到的問題查找證據(jù)，嚴(yán)格評價(jià)核實(shí)證據(jù)后，在患者知情同意的前提下應(yīng)用最佳證據(jù)的一種護(hù)理模式[1]。神經(jīng)纖維瘤病是周圍和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的一種常染色體顯性遺傳病，其中神經(jīng)纖維瘤Ⅰ型(NF-I)常累及人體皮膚、神經(jīng)及骨骼多個(gè)系統(tǒng)。脊柱側(cè)彎在NF-I患兒中的發(fā)病率為10%～50%，平均約20%左右[2]。而NF-I伴發(fā)的脊柱側(cè)彎又以營養(yǎng)不良型多見，脊椎出現(xiàn)明顯的萎縮性改變，同時(shí)伴有后彎畸形，進(jìn)展快速，治療也較其他類型脊柱側(cè)彎更為困難[3]，并發(fā)癥可涉及到多系統(tǒng)、多器官，嚴(yán)重者可危及生命。為了預(yù)防和減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，2008年8月～2014年3月對收治的42例神經(jīng)纖維瘤合并脊柱側(cè)彎的手術(shù)矯形患兒，針對可能出現(xiàn)的并發(fā)癥進(jìn)行了循證護(hù)理，取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1臨床資料

本組患兒42例，男23例，女19例。年齡2～14歲。術(shù)前檢查：根據(jù)X線表現(xiàn)均為營養(yǎng)不良型，其中胸段側(cè)彎19例，胸腰段側(cè)彎14例，腰段側(cè)彎9例。MRI提示5例腫瘤進(jìn)入椎管，1例伴有漏斗胸畸形，1例伴脊髓脊膜膨出，1例伴脊髓栓系骶椎管內(nèi)囊腫；肺功能異常7例，Cobb角平均56.8°(29°～114°)。42例患兒均通過手術(shù)治療，術(shù)后Cobb角平均19.8°(10°～50°)，矯正率72.2%。術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥4例，發(fā)生率9.52%，其中并發(fā)肺部感染1例，腦脊液漏1例，腹脹、嘔吐1例，上呼吸道感染1例，均為早期發(fā)現(xiàn)，經(jīng)治療和護(hù)理痊愈出院。本組患兒平均住院22 d(7～53 d)。

2手術(shù)方法

本組患兒中32例經(jīng)后路行脊柱矯形、內(nèi)固定植骨融合術(shù)；2例行前路松解并后路矯形內(nèi)固定術(shù)；3例行頭環(huán)顱骨重力牽引2～4周后行后路矯形內(nèi)固定；2例行雙股骨并枕頜吊帶牽引3周后行后路矯形內(nèi)固定；2例雙下肢皮牽引并枕頜吊帶牽引2周后行后路矯形內(nèi)固定；1例先行前路松解術(shù),1周后行股骨并枕頜吊帶牽引，30 d后行后路矯形內(nèi)固定。

3循證護(hù)理

3.1根據(jù)病情特點(diǎn)確定術(shù)后潛在的并發(fā)癥由于NF-I脊柱側(cè)凸常伴椎管內(nèi)、外的神經(jīng)纖維瘤、嚴(yán)重扭曲變形的解剖結(jié)構(gòu)(如椎弓根變薄而難以有效固定)、明顯下降的骨骼質(zhì)量及局部血管異常(如動靜脈瘺和叢狀靜脈增生)等，故其手術(shù)治療，尤其對營養(yǎng)不良型而言，存在較高的風(fēng)險(xiǎn)[4]。加之患兒體質(zhì)弱，手術(shù)時(shí)間長、創(chuàng)傷大、出血多及術(shù)后臥床時(shí)間長等因素，如觀察、護(hù)理不及時(shí)，易導(dǎo)致血容量不足所致低血壓休克、脊髓神經(jīng)損傷、肺感染和肺不張、腦脊液漏、腹脹、壓瘡、術(shù)后感染、內(nèi)固定移位等嚴(yán)重的并發(fā)癥。

3.2潛在并發(fā)癥的循證支持運(yùn)用數(shù)據(jù)庫查詢神經(jīng)纖維瘤合并脊柱側(cè)彎患兒術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理的文獻(xiàn)，將所獲得的資料證據(jù)與護(hù)理專業(yè)技能、臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)及患兒病情需求相結(jié)合，制定并實(shí)施符合患兒病情特點(diǎn)的護(hù)理計(jì)劃。

3.3預(yù)防并發(fā)癥循證護(hù)理的實(shí)施

3.3.1血容量不足所致低血壓休克的預(yù)防和護(hù)理循證：由于NF-I脊柱側(cè)凸常伴局部血管異常如動靜脈瘺和叢狀靜脈增生[4]等，患兒術(shù)中及術(shù)后切口容易出血。本組患兒術(shù)中出血量平均1112.3 ml(100～3600 ml)，術(shù)后引流量平均568.5 ml(10～1810 ml)，即平均總出血量達(dá)1680.8 ml，大量的失血可引起患兒貧血，血流灌注障礙，甚至導(dǎo)致低血壓休克。

護(hù)理措施：給予心電監(jiān)測，嚴(yán)密觀察患兒的面色、血壓、心率、心律變化，及切口有無滲血，有切口引流管者注意引流量、性質(zhì)，如切口引流量每小時(shí)多于5 ml/kg，為鮮紅色時(shí)，即有活動性出血的可能，應(yīng)及時(shí)協(xié)助醫(yī)師處置。記錄每小時(shí)尿量，尿量每小時(shí)少于1 ml/kg，提示血容量不足，及時(shí)遵醫(yī)囑補(bǔ)液、輸血或血漿。本組42例患兒中17例術(shù)中進(jìn)行自體血回輸，平均每人回輸842.5 ml,20例輸入異體血，其中紅細(xì)胞平均輸入365 ml，血漿平均輸入360 ml。輸液、輸血過程中要嚴(yán)密觀察有無輸液、輸血反應(yīng)，嬰幼兒、心肺功能不全的患兒適當(dāng)控制速度，以免心肺負(fù)荷加重。嚴(yán)格記錄24 h出入量，隨時(shí)判斷血容量的補(bǔ)充情況。本組患兒雖出血量多，但經(jīng)及時(shí)采取預(yù)防措施無1例出現(xiàn)低血壓休克。

3.3.2脊髓神經(jīng)損傷的預(yù)防和護(hù)理循證：NF-I脊柱側(cè)彎脊髓損傷的原因包括，嚴(yán)重后凸導(dǎo)致頂椎區(qū)脊髓受壓；在營養(yǎng)不良表現(xiàn)嚴(yán)重區(qū)域的脊椎滑脫；肋骨脫位經(jīng)擴(kuò)大之椎間孔進(jìn)入椎管；椎管內(nèi)腫瘤[4]；術(shù)中牽拉、術(shù)后脊髓水腫、供血障礙、硬膜外血腫或周圍組織水腫壓迫，均可引起脊髓損傷，導(dǎo)致感覺、運(yùn)動、括約肌功能障礙等。

護(hù)理措施：術(shù)后72 h內(nèi)應(yīng)嚴(yán)密觀察雙下肢的感覺，股四頭肌的收縮功能以及膝、踝、趾關(guān)節(jié)的活動、大小便的自控能力，并與術(shù)前比較，一旦發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)師處理。有效的切口引流可減輕切口周圍組織的水腫，避免或減輕對脊神經(jīng)的壓迫，因此妥善固定好切口引流管，避免受壓、扭曲、打折和脫出，進(jìn)行翻身等護(hù)理操作時(shí)應(yīng)防止引流管受牽拉脫出，定時(shí)擠壓，保持引流通暢。必要時(shí)遵醫(yī)囑靜脈用藥20%甘露醇、甲潑尼龍等預(yù)防和消除水腫。本組患兒術(shù)后無脊髓功能異常發(fā)生。

3.3.3肺感染和肺不張的預(yù)防和護(hù)理循證：Cobb角大于90°的脊柱側(cè)凸胸廓畸形嚴(yán)重，呈明顯剃刀背，肺功能差，均存在不同程度通氣換氣功能障礙[5]。本組中7例患兒術(shù)前即有混合型通氣功能障礙，其矯形術(shù)又必須在全麻下進(jìn)行，全麻可以導(dǎo)致患兒功能殘氣量下降，肺活量降低[6]。本組患兒手術(shù)時(shí)間最長達(dá)9 h 40 min，術(shù)中長時(shí)間氣管插管，使患兒術(shù)后咽部不適、水腫，分泌物增加；又由于前路松解術(shù)后留置胸腔閉式引流管不易變動體位，胸腔積液和引流管刺激胸膜，引起胸痛、胸悶等癥狀；同時(shí)術(shù)后切口疼痛，使患兒呼吸運(yùn)動減弱，肺活量降低，懼怕咳嗽、咳痰，容易發(fā)生肺部感染及肺不張。

護(hù)理措施：手術(shù)前即開始鼓勵(lì)并協(xié)助患兒練習(xí)深呼吸、吹氣球、有效咳嗽等預(yù)防術(shù)后肺部并發(fā)癥的相關(guān)功能訓(xùn)練，每日3次，每次10～15 min。術(shù)后3 d可持續(xù)靜脈用止痛泵減輕切口疼痛，繼續(xù)練習(xí)上述運(yùn)動以促進(jìn)肺膨脹；輕按患兒胸部或切口，讓患兒深吸氣末屏氣，繼而咳嗽，連續(xù)咳嗽數(shù)次，使痰到咽部附近，再用力將痰排出[7]，較小的患兒有痰不能咳出時(shí)，給予霧化后拍背吸痰。做好胸腔閉式引流管的護(hù)理，抬高床頭30°取斜坡平臥位或側(cè)臥位，觀察引流管內(nèi)水柱波動情況，如波動不明顯可更換體位、擠壓引流管等措施以保持引流通暢。本組發(fā)生肺部感染1例，及早發(fā)現(xiàn)后，經(jīng)積極治療痊愈，無肺不張發(fā)生。

3.3.4腦脊液漏的預(yù)防和護(hù)理循證：多因后縱韌帶與硬膜囊粘連嚴(yán)重，手術(shù)分離或切除后縱韌帶時(shí)不慎損傷硬膜囊[8]，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)或處理不當(dāng)引起。

護(hù)理措施：密切觀察切口引流的顏色和量，當(dāng)發(fā)現(xiàn)切口引流液為淡紅色、稀薄或大量淡黃色清亮液體，引流速度較快，患兒伴有頭痛時(shí)，則高度懷疑有腦脊液漏。另外患兒無誘因出現(xiàn)頭痛、頭暈等不適也提示腦脊液漏的可能。如發(fā)生上述異常及時(shí)通知醫(yī)師，予以抬高床尾15～20 cm取頭低腳高俯臥位，加壓包扎切口，夾閉或拔除切口引流管等處理。本組早期發(fā)現(xiàn)腦脊液漏1例經(jīng)采取上述措施痊愈。

3.3.5腹脹的預(yù)防和護(hù)理循證：術(shù)前灌腸不徹底,未排空腸腔內(nèi)積氣和糞便；術(shù)中操作對腹腔臟器的刺激及維持過度矯正的位置,以及麻醉藥物的抑制作用, 使胃腸蠕動減弱[9]；術(shù)后止痛泵中的芬太尼作為鎮(zhèn)痛藥, 能中等程度提高胃腸道平滑肌與括約肌的張力, 減少推進(jìn)性活動, 并對中樞產(chǎn)生抑制, 導(dǎo)致肛門排氣及腸蠕動恢復(fù)的延遲。

護(hù)理措施：術(shù)前3 d進(jìn)食少渣易消化食物，術(shù)前禁食水6 h，術(shù)前晚、術(shù)日晨開塞露灌腸，腰段脊柱側(cè)彎患兒進(jìn)手術(shù)室前可給予清潔灌腸；術(shù)后按胃腸道走向環(huán)形按摩腹部，可被動促進(jìn)胃腸道蠕動，促進(jìn)排氣；加強(qiáng)飲食護(hù)理，肛門未排氣不可進(jìn)食，避免進(jìn)食牛奶、豆類、油膩等產(chǎn)氣的食物；出現(xiàn)腹脹時(shí)根據(jù)原因?qū)ΠY處理，如開塞露灌腸，促進(jìn)排氣、排便的同時(shí)可刺激腸蠕動，嘔吐、腹脹嚴(yán)重者停用止痛泵，必要時(shí)行胃腸減壓，同時(shí)注意維持水、電解質(zhì)平衡。本組1例術(shù)后3 d出現(xiàn)嘔吐、腹脹，給予禁食水、胃腸減壓，24 h后癥狀緩解。

3.3.6壓瘡的預(yù)防和護(hù)理循證：重度NF-I脊柱側(cè)彎患兒，手術(shù)矯形前行雙股骨并枕頜吊帶牽引期間，長時(shí)間平臥、不能翻身，其后凸骨隆處、骶尾部、足跟、下頜等部位由于長時(shí)間受壓，容易出現(xiàn)壓傷；患兒矯形固定術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后體質(zhì)弱，臥床時(shí)間長，皮膚及全身抵抗力降低，也極易發(fā)生壓瘡。

護(hù)理措施：患兒股骨并枕頜吊帶牽引期間，其后凸骨隆處、骶尾部、足跟、下頜等部位可用水膠體敷料、Action防壓瘡墊、體位墊等予以保護(hù)，也可取長和寬與床墊一致的致密度較高的海綿墊于床上，并將后凸骨隆處和骶尾部的海綿墊掏空，足跟用大小高低適當(dāng)?shù)能泬|墊起懸空，避免牽引期間持續(xù)受壓；矯形術(shù)后每2～4 h翻身1次，按摩骨隆突處及受壓部位，保持床單位的清潔、干燥、平整。本組患兒無壓瘡發(fā)生。

3.3.7術(shù)后感染的預(yù)防和護(hù)理循證：患兒經(jīng)歷較大的手術(shù)創(chuàng)傷，體質(zhì)消耗大，術(shù)后臥床期間，進(jìn)食量少，抵抗力下降，容易發(fā)生切口、上呼吸道、泌尿系感染等。

護(hù)理措施：術(shù)后注意患兒的清潔衛(wèi)生，及時(shí)擦干汗液，防止著涼；保持床單位潔凈，嚴(yán)格控制探視人員；食用高蛋白質(zhì)、高碳水化合物、高維生素飲食，少食多餐，兩餐之間增加牛奶、水果，必要時(shí)靜脈補(bǔ)充足夠的氨基酸、白蛋白，增強(qiáng)抗感染能力；保持切口敷料清潔干燥，觀察切口有無紅腫、異常分泌物，協(xié)助醫(yī)師及時(shí)換藥；患兒術(shù)后留置導(dǎo)尿者每日清潔會陰2次，防止泌尿系感染；遵醫(yī)囑預(yù)防性應(yīng)用抗生素，監(jiān)測血常規(guī)，觀察體溫變化，手術(shù)3 d后體溫持續(xù)升高、咳嗽、咳痰等，應(yīng)考慮術(shù)后感染，協(xié)助醫(yī)師及時(shí)診斷、處置。本組1例術(shù)后6 d出現(xiàn)咳嗽、咳痰上呼吸道感染癥狀，經(jīng)抗感染、化痰等治療癥狀緩解。

3.3.8內(nèi)固定移位的預(yù)防和護(hù)理循證：文獻(xiàn)報(bào)道[10]，青少年NF-l伴脊柱側(cè)凸患者存在全身性的骨量減低，明顯下降的骨骼質(zhì)量使椎體骨質(zhì)疏松，椎弓根發(fā)育不良，使之變長、變細(xì)、變薄，難以為內(nèi)固定器械提供良好的錨定點(diǎn)，容易導(dǎo)致脫釘、脫鉤發(fā)生。

護(hù)理措施：患兒術(shù)后返回病房，平移其至床上時(shí)動作輕柔；翻身時(shí)雙手分別置于患兒肩部和臀部，整個(gè)脊柱保持一條直線，在均衡用力下“軸線”翻動患兒，以保護(hù)脊柱的穩(wěn)定性，在身后墊臥位墊，以支托身體避免軀干扭轉(zhuǎn)；患兒臥床1個(gè)月后在支具背心的保護(hù)下練習(xí)坐起和下床活動，避免彎腰提重物；活動時(shí)小心勿摔倒；出院后囑患兒佩戴脊柱外固定支具6個(gè)月至1年；上學(xué)期間避免彎腰、跑跳類體育活動。本組患兒未出現(xiàn)內(nèi)固定器械移位現(xiàn)象。

4結(jié)論

通過以科學(xué)為依據(jù)的循證查詢，結(jié)合護(hù)理專業(yè)技能，臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)及患兒病情特點(diǎn)，為神經(jīng)纖維瘤合并脊柱側(cè)彎患兒術(shù)后早期并發(fā)癥的預(yù)防，制定和實(shí)施了有針對性的護(hù)理措施，不僅有效地預(yù)防和減少了并發(fā)癥的發(fā)生，也提高了護(hù)理專業(yè)工作的科學(xué)性。

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(本文編輯陳景景)

(收稿日期：2015-03-08)

馬殿群：女，本科，副主任護(hù)師，護(hù)士長

※兒科護(hù)理