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    甲型血友病合并膽總管結(jié)石行ERCP+EST+網(wǎng)籃取石術(shù)護(hù)理一例

    2016-03-09 02:14:34歐華妙李英雪黃春霞韓燕萍
    海南醫(yī)學(xué) 2016年9期
    關(guān)鍵詞:網(wǎng)籃血友病凝血因子

    歐華妙,李英雪,黃春霞,韓燕萍

    (海南省人民醫(yī)院消化內(nèi)科,海南 海口 570311)

    甲型血友病合并膽總管結(jié)石行ERCP+EST+網(wǎng)籃取石術(shù)護(hù)理一例

    歐華妙,李英雪,黃春霞,韓燕萍

    (海南省人民醫(yī)院消化內(nèi)科,海南 ???570311)

    膽總管結(jié)石;甲型血友?。唤?jīng)內(nèi)鏡下行逆行胰膽管造影+膽總管結(jié)石乳頭肌切開+網(wǎng)籃取石術(shù);遲發(fā)性出血;護(hù)理

    血友病是一組因遺傳性凝血活酶生成障礙引起的出血性疾病,其特征是活性凝血活酶生成障礙,凝血時(shí)間延長,終身具有輕微創(chuàng)傷后出血傾向,以創(chuàng)傷或自發(fā)性反復(fù)出血傾向?yàn)橹饕R床表現(xiàn),甲型血友病即FⅧ因子缺乏癥[1]。因其出血率高,侵入性操作易引起細(xì)小血管彌漫性出血,嚴(yán)重時(shí)往往造成出血不止甚至致死,所以任何侵入性操作都要十分小心謹(jǐn)慎。血友病患者在圍手術(shù)期使用凝血因子替代療法處理是保障微創(chuàng)手術(shù)安全的基礎(chǔ),是降低手術(shù)后并發(fā)癥的必要措施[2-5]。本例甲型血友病合并膽總管結(jié)石的患者,在圍手術(shù)期使用凝血因子替代療法的支持下,進(jìn)行經(jīng)內(nèi)鏡下行逆行胰膽管造影+膽總管結(jié)石乳頭肌切開(ERCP+EST)+網(wǎng)籃取石術(shù),術(shù)后出現(xiàn)遲發(fā)性出血,現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下:

    1 臨床資料

    患者男性,24歲,因“皮膚、鞏膜黃染10 d”于2015年1月9日入院,2008年診斷為“甲型血友病”,曾有“腹腔出血、牙齦出血”等,間斷使用凝血因子Ⅷ治療。查體發(fā)育正常,營養(yǎng)中等,神清合作,皮膚黏膜、鞏膜黃染,入院后檢查上腹部MRI+MRCP示:膽總管下段多發(fā)結(jié)石,致肝內(nèi)外膽管輕度擴(kuò)張。凝血四項(xiàng):凝血酶原時(shí)間12.7 s、國際標(biāo)準(zhǔn)化比1.02、凝血酶時(shí)間14.5 s、纖維蛋白原3.51 g/L、活化部分凝血活酶時(shí)間89.6 s。凝血因子Ⅷ活性:凝血因子Ⅷ活性14.0。肝功能提示白蛋白46.9 g/L,谷丙轉(zhuǎn)氨酶1 180 U/L,谷草轉(zhuǎn)氨酶614 U/L,直接膽紅素154.8μmmol/L,總膽紅素183.5μmmol/L。血常規(guī):白細(xì)胞7.39×109/L、中性粒細(xì)胞百分率72.7%、紅細(xì)胞5.76×1012/L、血紅蛋白129 g/L、血小板計(jì)數(shù)270×109/L?;颊哂心懣偣芟露味喟l(fā)結(jié)石,引起梗阻性黃疸,需行ERCP+EST術(shù)。2015年1月23日經(jīng)ERCP+EST+網(wǎng)籃取石術(shù)。術(shù)后繼續(xù)以人凝血因子Ⅷ治療,并隨時(shí)抽血查血常規(guī)及凝血情況,以調(diào)整替代療法。術(shù)后第1天痰涂片檢查:白細(xì)胞(WBC)大量、革蘭氏陽性球菌(G+C)少量、革蘭氏陰性桿菌(G-b)大量、真菌未見。血常規(guī):白細(xì)胞6.10 g/L、中性粒細(xì)胞百分率69.5%、血紅蛋白124 g/L、紅細(xì)胞壓積0.395、血小板計(jì)數(shù)324 g/L。胰腺炎三項(xiàng):淀粉酶90 U/L、胰淀粉酶61 U/L、脂肪酶49 U/L。術(shù)后第3天痰涂片檢查:白細(xì)胞(WBC)未見、鱗狀上皮細(xì)胞>10個(gè)、口腔正常菌叢大量、真菌未見真菌孢子和菌絲。凝血四項(xiàng):活化部分凝血活酶時(shí)間49.6 s。肝功能七項(xiàng):總膽汁酸30.60 μmol/L、總膽紅素85.90 μmol/L、直接膽紅素60.60 μ mol/L、間接膽紅素25.30 μmol/L、谷丙轉(zhuǎn)氨酶106 U/ L。術(shù)后第5天血常規(guī)五分類:紅細(xì)胞3.90 g/L、血紅蛋白87 g/L、紅細(xì)胞壓積0.281、紅細(xì)胞3.74 g/L、血紅蛋白80 g/L、紅細(xì)胞壓積0.259。糞便常規(guī)+隱血:潛血陽性(++++)。尿淀粉酶37.60 U/L。行內(nèi)鏡明確出血原因?yàn)槭改c乳頭滲血,給予凝血VIII因子、生長抑素止血等治療。2015年2月8日糞便常規(guī)+隱血:潛血陰性?;謴?fù)順利,于術(shù)后第17天出院。

    2 護(hù)理措施

    2.1 術(shù)前護(hù)理

    2.1.1 心理護(hù)理 血友病是一種終身性疾病,反復(fù)的診療經(jīng)歷使患者對(duì)疾病恢復(fù)的信心不足,加之缺乏ERCP+EST+網(wǎng)籃取石術(shù)的相關(guān)知識(shí),擔(dān)心手術(shù)安全性、成功率,護(hù)士應(yīng)經(jīng)常與患者溝通,及時(shí)地給予心理安慰和疏導(dǎo),并介紹內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)的相關(guān)知識(shí)及優(yōu)勢(shì),以解除患者及家屬思想顧慮,積極配合治療護(hù)理。

    2.1.2 術(shù)前凝血因子替代治療 請(qǐng)血液科、麻醉科、內(nèi)鏡中心會(huì)診,協(xié)助圍手術(shù)期的治療、護(hù)理及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估。術(shù)前行凝血四項(xiàng)、凝血因子Ⅷ活性等檢查,根據(jù)患者的凝血功能情況行凝血因子替代治療,凝血因子替代療法目的是將患者血漿的凝血因子糾正到止血水平,是治療血友病患者止血障礙的有效方法[6-8]。該患者凝血因子Ⅷ為14%,術(shù)前每日輸?shù)冖蜃?,術(shù)前1 d晚上予輸凝血因子Ⅷ1 200~1 600 U,q12h,補(bǔ)充患者所缺乏的凝血因子,糾正和預(yù)防凝血因子Ⅷ缺乏而致出血,提高手術(shù)的耐受能力。

    2.1.3 飲食護(hù)理 鼓勵(lì)患者術(shù)前進(jìn)食高熱量、高蛋白、高維生素、低脂肪飲食,增加能量儲(chǔ)備,增強(qiáng)抵抗力。術(shù)前常規(guī)禁飲禁食8 h。

    2.2 術(shù)后護(hù)理

    2.2.1 全程心理護(hù)理 住院全程給予患者心理安慰和疏導(dǎo)尤為重要。該患者術(shù)后出現(xiàn)消化道出血,使其對(duì)疾病的治療和康復(fù)產(chǎn)生懷疑,表現(xiàn)為煩躁、易怒、不合作,應(yīng)多與患者交談,傾聽其主訴,并向患者解釋術(shù)后反復(fù)采血的目的和重要性。與患者家屬密切配合,共同安慰患者,努力幫助其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心,將心理護(hù)理貫穿于整個(gè)治療護(hù)理中,使患者以積極的心態(tài)配合治療。

    2.2.2 飲食護(hù)理 術(shù)后常規(guī)禁食24 h,禁食期間做好口腔護(hù)理,保持口唇濕潤,使患者舒適。如無并發(fā)癥發(fā)生,24 h后可進(jìn)無脂流質(zhì),進(jìn)食方法:先喝溫開水50 mL,觀察進(jìn)食后反應(yīng),若無不適再進(jìn)50 mL米湯或藕粉,少量多餐,以患者無明顯不適為標(biāo)準(zhǔn),根據(jù)患者的血尿淀粉酶及有無腹痛、發(fā)熱、黃疸等情況進(jìn)行飲食調(diào)整,并逐漸過渡到低脂半流質(zhì)及正常飲食。

    2.2.3 體位護(hù)理 術(shù)后臥床休息24 h,臥床期間做好皮膚護(hù)理,保持床單位整潔,使患者舒適。如患者凝血功能不佳可適當(dāng)延長臥床休息時(shí)間2~3 d,由于該患者的基礎(chǔ)病史,囑其病情穩(wěn)定后可在室內(nèi)輕微活動(dòng),逐步增加活動(dòng)量,以患者無明顯不適為標(biāo)準(zhǔn),1周內(nèi)避免劇烈活動(dòng)或用力排便、咳嗽等,以免腹壓增高,引發(fā)乳頭切口出血。

    2.2.4 病情觀察 密切觀察病情變化,及時(shí)發(fā)現(xiàn)危險(xiǎn)征象,如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生,及時(shí)對(duì)癥處理,避免錯(cuò)失搶救時(shí)機(jī)[9]。(1)密切觀察患者體溫、脈搏、呼吸、血壓、SpO2等變化;(2)密切觀察有無惡心、嘔吐、腹痛、腹脹及壓痛、反跳痛、皮膚黃染等癥狀體癥;(3)密切觀察大便的顏色、量、性狀以及可能會(huì)有排出的結(jié)石;(4)密切觀察血常規(guī)、凝血四項(xiàng)、血淀粉酶、血糖等實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)的變化,及時(shí)匯報(bào)處置。

    2.2.5 用藥護(hù)理 嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程,避免醫(yī)源性損傷。在靜脈穿刺時(shí)盡量做到一針見血,可由經(jīng)驗(yàn)較豐富的護(hù)士給患者留置靜脈留置針,避免反復(fù)靜脈穿刺。封管時(shí)選擇用生理鹽水正壓封管,禁用肝素鈉液封管。盡量避免肌肉注射、皮下注射,以防注射部位出血。(1)生長抑素治療護(hù)理:生長抑素需放置2℃~8℃冰箱中低溫保存,使用時(shí)現(xiàn)配現(xiàn)用[2-8]。生理鹽水(NS)加生長抑素3 mg以250μg/h速度泵入,因其半衰期為2.7 min,故暫停泵入或更換藥液間隔時(shí)間不超過3~5 min;使用中要保證靜脈輸液通道的暢通,注意觀察管道有無打折、扭曲,針頭有無脫出,泵入數(shù)據(jù)是否正確,囑患者在用藥過程中,如出現(xiàn)心悸、氣短、惡心和嘔吐等癥狀,及時(shí)通知醫(yī)生或護(hù)士。(2)凝血因子Ⅷ治療的護(hù)理:凝血因子Ⅷ放置2℃~8℃冰箱中低溫保存,使用時(shí)現(xiàn)配現(xiàn)用,因其半衰期為8~12 h,至少每隔12 h輸注一次,輸注前后應(yīng)予生理鹽水沖管,配置后1 h內(nèi)輸完。用藥過程中注意觀察患者有無過敏反應(yīng)、溶血反應(yīng)等副作用。每天定時(shí)監(jiān)測(cè)患者凝血Ⅷ因子水平,根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)整用量[2-8]。

    2.2.6 并發(fā)癥的觀察及護(hù)理 ERCP+EST+網(wǎng)籃取石術(shù)后常見并發(fā)癥有:出血、穿孔、膽道感染、急性胰腺炎,產(chǎn)生術(shù)后并發(fā)癥的因素較多,嚴(yán)密注意患者生命體征和臨床表現(xiàn),加強(qiáng)巡視,才能對(duì)并發(fā)癥進(jìn)行早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早治療。

    2.2.6.1 出血 EST術(shù)后遲發(fā)型消化道出血常發(fā)生于術(shù)后2~7 d,表現(xiàn)為嘔血、黑便等情況,術(shù)后出血誘因控制和病情觀察非常重要。術(shù)后出血主要由于膽管黏膜損傷和十二指腸乳頭部切開出血,多為滲血,可能與凝血機(jī)制障礙等因素有關(guān)[10]。甲型血友病是一種出血性疾病,除手術(shù)后切口出血外,出血可發(fā)生于任何部位及組織。術(shù)后應(yīng)密切觀察嚴(yán)密觀察意識(shí)、瞳孔、體溫、脈搏、呼吸、血壓等變化,密切觀察血常規(guī)、凝血四項(xiàng)等實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)的變化,一旦發(fā)現(xiàn)出血,要盡快及時(shí)止血,以保證患者術(shù)后安全[6-8]。該患者術(shù)后第5天出現(xiàn)十二指腸乳頭部滲血,術(shù)后繼續(xù)凝血因子Ⅷ治療,恢復(fù)順利,術(shù)后第16天出血停止。

    2.2.6.2 急性胰腺炎 臨床表現(xiàn)為腹痛腹脹、惡心嘔吐、血尿淀粉酶升高,可能與術(shù)中胰管內(nèi)壓力升高或胰管損傷有關(guān)[11]。術(shù)后應(yīng)密切觀察腹痛腹脹、惡心嘔吐、血尿淀粉酶情況,遵醫(yī)囑給予禁食、補(bǔ)液、應(yīng)用生長抑素類藥物等抑制胰液分泌。該患者未出現(xiàn)急性胰腺炎。

    2.2.6.3 膽道感染 表現(xiàn)為發(fā)熱,嚴(yán)重者出現(xiàn)敗血癥。可能與膽管內(nèi)操作造成膽道內(nèi)壓力過高,膽汁中的細(xì)菌進(jìn)入血液循環(huán)引起感染有關(guān)[12-14],因此術(shù)后嚴(yán)密觀察體溫和血常規(guī)變化,按醫(yī)囑應(yīng)用抗生素,并注意觀察用藥反應(yīng)。該患者未發(fā)生膽道感染。

    2.2.6.4 消化道穿孔 表現(xiàn)腹痛突然加劇,腹肌緊張,明顯壓痛及反跳痛,可能與術(shù)中損傷腸壁有關(guān)。術(shù)后密切觀察腹痛、腹脹情況,有無腹膜刺激征等。遵醫(yī)囑給予禁食、補(bǔ)液、胃腸減壓及應(yīng)用抗生素,并密切觀察病情變化,必要時(shí)外科手術(shù)修補(bǔ)[15]。該患者未發(fā)生穿孔。

    2.3 出院指導(dǎo) (1)休息指導(dǎo):注意休息,避免勞累、飽餐、用力排便、感染、碰撞外傷、情緒激動(dòng)等,勿做劇烈的運(yùn)動(dòng),如有出血傾向應(yīng)限制活動(dòng)。(2)飲食指導(dǎo):1個(gè)月內(nèi)半流質(zhì)、少渣飲食。飲食宜高維生素、低脂飲食。烹調(diào)方式以蒸煮為宜,少吃油炸類的食物。(3)用藥指導(dǎo):患者應(yīng)禁服用抑制血小板功能、引起血管擴(kuò)張及脆性增強(qiáng)及對(duì)胃腸道有刺激的藥物,如阿司匹林、保泰松、消炎痛等[8]。(4)定期復(fù)診:出院1周后到血液內(nèi)科、消化內(nèi)科門診復(fù)診,3個(gè)月后或半年內(nèi)復(fù)查胃腸鏡,定時(shí)復(fù)查血常規(guī)及凝血等指標(biāo)。若出血、腹痛等不適癥狀及時(shí)門診復(fù)診。

    3 小 結(jié)

    甲型血友病合并膽總管結(jié)石內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)+乳頭括約肌切開術(shù)+網(wǎng)籃取石術(shù),圍手術(shù)期使用凝血因子替代療法可以提供輔助支持,改善凝血功能,嚴(yán)密的病情觀察和全程心理護(hù)理,才能對(duì)并發(fā)癥進(jìn)行早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早治療;合理的飲食護(hù)理、體位護(hù)理、用藥護(hù)理與遲發(fā)性出血預(yù)后密切相關(guān)。

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    R554+.1

    D

    1003—6350(2016)09—1545—03

    10.3969/j.issn.1003-6350.2016.09.064

    2015-09-18)

    歐華妙。E-mail:meimei220044@163.com

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