拖線置管墊棉綜合療法治療高位復(fù)雜性肛瘺對(duì)患者肛門功能和生活質(zhì)量的影響

霍超，彭文，陳細(xì)靜

(1.深圳市南山區(qū)人民醫(yī)院肛腸科，廣東 深圳 518000；2.深圳市蛇口人民醫(yī)院手術(shù)室，廣東 深圳 518000)

拖線置管墊棉綜合療法治療高位復(fù)雜性肛瘺對(duì)患者肛門功能和生活質(zhì)量的影響

霍超1，彭文1，陳細(xì)靜2

(1.深圳市南山區(qū)人民醫(yī)院肛腸科，廣東 深圳 518000；2.深圳市蛇口人民醫(yī)院手術(shù)室，廣東 深圳 518000)

目的 探討拖線置管墊棉綜合療法治療高位復(fù)雜性肛瘺的療效及其對(duì)患者肛門功能和生活質(zhì)量的影響。方法使用隨機(jī)數(shù)字表法將深圳市南山區(qū)人民醫(yī)院肛腸科在2015年1月至2016年1月收治的80例高位復(fù)雜性肛瘺患者分為兩組，每組各40例，對(duì)照組行切開掛線術(shù)，觀察組采用拖線置管墊棉綜合療法，比較兩組患者的肛門功能變化，并運(yùn)用生活質(zhì)量評(píng)價(jià)量表(SF-36)評(píng)價(jià)患者的生活質(zhì)量變化。結(jié)果觀察組患者術(shù)后3個(gè)月，距離肛門20 mm和30 mm測(cè)得的肛管直腸壓力分別為(171.20±42.87)mmHg和(170.21±46.63)mmHg，對(duì)照組患者則分別為(138.92±39.65)mmHg和(135.21±36.20)mmHg，觀察組患者的直腸壓力均明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；觀察組患者的治療總有效率為90.0%，與對(duì)照組的95.0%相當(dāng)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；觀察組患者治療后的內(nèi)、外括約肌長度分別為(4.48±2.43)mm和(8.74±3.85)mm，均明顯短于對(duì)照組的(10.12±2.54)mm和(16.32±3.24)mm，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；觀察組患者術(shù)后的SF-36總評(píng)分為(93.54±2.65)分，明顯高于對(duì)照組的(80.06±3.69)分，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論拖線置管墊棉綜合療法治療高位復(fù)雜性肛瘺的療效確切，其能有效保護(hù)肛門功能，提高患者的生活質(zhì)量。

高位復(fù)雜性肛瘺；拖線置管墊棉綜合療法；生活質(zhì)量；肛門功能

高位復(fù)雜性肛瘺是臨床處理較為棘手的一種肛腸科疾病，目前手術(shù)仍是治愈本病的唯一有效手段。由于高位復(fù)雜性肛瘺的管道位于肛管直腸環(huán)之上，行手術(shù)治療很容易損傷到肛門功能，從而對(duì)患者的生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響[1]。拖線置管墊棉綜合療法是在中醫(yī)掛線療法、外科藥線療法基礎(chǔ)上發(fā)展起來的，經(jīng)過臨床實(shí)踐應(yīng)用證實(shí)該療法治療高位復(fù)雜性肛瘺具有顯著療效。我院在高位復(fù)雜性肛瘺患者的臨床治療中，采用了拖線置管墊棉綜合療法，并取得了較為滿意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取深圳市南山區(qū)人民醫(yī)院肛腸科在2015年1月至2016年1月收治的80例高位復(fù)雜性肛瘺患者作為研究對(duì)象，所有患者均符合《肛腸中醫(yī)診療方案》[2]中的高位復(fù)雜性肛瘺診斷標(biāo)準(zhǔn)：肛瘺管道數(shù)量≥2條；管道在肛直環(huán)上方；至少有3個(gè)外口或內(nèi)口。符合《黃家駟外科學(xué)》[3]中肛瘺分類標(biāo)準(zhǔn)中的經(jīng)括約肌型或括約肌間型診斷標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)排除括約肌上方型或括約肌外型肛瘺；有2個(gè)內(nèi)口者；有除肛周膿腫以外的肛門部手術(shù)或外傷史者；伴有肛周濕疹、腹瀉等疾病者；精神病、嚴(yán)重肝腎功能不全、血液系統(tǒng)疾病、心腦血管疾病、消化道感染疾病者；妊娠期患者。按照入院時(shí)間先后順序進(jìn)行編號(hào)，使用隨機(jī)數(shù)字表法將80例患者分為兩組(n=40)，兩組患者的性別構(gòu)成比、年齡、病程、內(nèi)外括約肌長度比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者的一般資料比較(±s)

表1 兩組患者的一般資料比較(±s)

組別觀察組對(duì)照組χ2/t值P值例數(shù)40 40男/女(例) 33/7 31/9 0.313＞0.05年齡(歲) 41.90±12.30 43.52±10.71 0.628＞0.05病程(月) 22.9±9.5 20.3±10.4 1.167＞0.05內(nèi)括約肌長度(mm) 13.01±4.77 12.24±3.85 0.794＞0.05外括約肌長度(mm) 21.50±2.63 20.64±3.52 1.238＞0.05

1.2 方法 (1)對(duì)照組：該組患者行切開掛線術(shù)。手術(shù)麻醉方式選擇蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉，麻醉后將探針從患者的肛瘺外口探入，術(shù)者以左手食指探入肛管直腸輔助探針探查。在探針探明內(nèi)口位置后，探針經(jīng)內(nèi)口穿出，使內(nèi)口與外口貫通。瘺管頂部與內(nèi)口間的空腔/管道使用橡皮筋做掛線處理，并對(duì)潛腔、支管進(jìn)行切開引流。從術(shù)后第1天開始，每日便后、早晚換藥，將消毒后的凡士林紗條填入創(chuàng)面，每日換藥兩次。(2)觀察組：該組患者采用拖線置管墊棉綜合療法。手術(shù)麻醉方式選擇蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉，麻醉后，將探針從患者肛門外口探入，術(shù)者以左手食指探入肛管直腸輔助探針探查。在探針探明內(nèi)口位置后，經(jīng)內(nèi)口穿出，使內(nèi)口與外口貫通。將內(nèi)口下的括約肌、黏膜切開，切口到達(dá)肛緣后停止。對(duì)于內(nèi)口上方的空腔、瘺管，要根據(jù)其形狀、大小放置引流管，然后縫合固定到肛緣；對(duì)于齒線下方的潛腔、低位支管，則進(jìn)行拖線處理。拖線處理方法：在潛腔、支管遠(yuǎn)端開窗，把醫(yī)用絲線(10股)置入管道內(nèi)，并將兩端打結(jié)，注意讓絲線保持松弛。術(shù)后第2天開始，每日便后、早晚進(jìn)行換藥，換藥時(shí)使用生理鹽水對(duì)拖延管腔、引流管進(jìn)行沖洗，每日兩次。術(shù)后2周左右，待殘腔中的積膿完全排除后，即可將引流管拔除，拖線分批拆除。

1.3 觀察指標(biāo) (1)術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月，使用高精度測(cè)壓導(dǎo)管對(duì)兩組患者的肛管直腸壓力進(jìn)行測(cè)定，分別測(cè)定距離肛門20 mm和30 mm的收縮壓；(2)記錄兩組患者治療前后的內(nèi)外括約肌長度，計(jì)算內(nèi)外括約肌缺損長度；(3)術(shù)后隨訪6個(gè)月，記錄兩組患者術(shù)后的復(fù)發(fā)情況；(4)在術(shù)后隨訪6個(gè)月時(shí)，應(yīng)用SF-36(生活質(zhì)量評(píng)價(jià)量表)評(píng)估兩組患者術(shù)后的生活質(zhì)量，量表共涉及8個(gè)維度共36個(gè)條目，總評(píng)分0～100分，評(píng)分越高說明生活質(zhì)量越好。

1.4 療效評(píng)價(jià) 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參考《肛腸中醫(yī)診療方案》擬定：肛瘺瘺管消失，手術(shù)創(chuàng)口基本愈合，臨床癥狀消失，排便功能恢復(fù)正常，為治愈；流膿、腫痛等臨床癥狀減輕，創(chuàng)口基本愈合，排便功能基本正常，為有效；臨床癥狀無改善，排便功能未恢復(fù)為無效。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者手術(shù)前后的肛管直腸壓力比較 兩組患者術(shù)前距離肛門20 mm、30 mm測(cè)得的直腸壓力比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；術(shù)后3個(gè)月，對(duì)照組的直腸壓力較術(shù)前顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，觀察組則無明顯變化，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；術(shù)后3個(gè)月，觀察組距離肛門20 mm和30 mm的直腸壓力均明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者手術(shù)前后的肛管直腸壓力比較(±s，mmHg)

表2 兩組患者手術(shù)前后的肛管直腸壓力比較(±s，mmHg)

注：與本組術(shù)前比較，at值分別為4.724、4.190，P＜0.05。1 mmHg=0.133 kPa。

組別 距離肛門30 mm距離肛門20 mm術(shù)前 術(shù)后3個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后3個(gè)月觀察組(n=40)對(duì)照組(n=40) t值P值185.83±48.80 186.74±50.27 0.082＞0.05 171.20±42.87 138.92±39.65a3.496＜0.05 179.24±55.21 178.36±54.14 0.072＞0.05 170.21±46.63 135.21±36.20a3.750＜0.05

2.2 兩組患者的臨床療效比較 觀察組的治療總有效率為90.0%，對(duì)照組為95.0%，兩組患者的治療總有效率相當(dāng)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.802，P＞0.05)，見表3。兩組經(jīng)治療無效的患者均行二次擴(kuò)創(chuàng)治療，均治愈。治愈患者在隨訪期間均未復(fù)發(fā)。

表3 兩組患者的臨床療效比較[例(%)]

2.3 兩組患者的內(nèi)外括約肌缺損長度比較 觀察組患者的內(nèi)括約肌缺損長度和外括約肌缺損長度均明顯短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表4。

表4 兩組患者的內(nèi)外括約肌缺損長度比較(±s，mm)

表4 兩組患者的內(nèi)外括約肌缺損長度比較(±s，mm)

組別 內(nèi)括約肌缺損 外括約肌缺損觀察組(n=40)對(duì)照組(n=40) t值P值4.48±2.43 10.12±2.54 10.148＜0.05 8.74±3.85 16.32±3.24 9.527＜0.05

2.4 兩組患者的生活質(zhì)量評(píng)分比較 觀察組患者術(shù)后的SF-36總評(píng)分為(93.54±2.65)分，明顯高于對(duì)照組的(80.06±3.69)分，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t= 18.766，P＜0.05)。

3 討 論

中醫(yī)認(rèn)為肛瘺的病機(jī)在于正氣不足、邪毒未盡，氣血淤阻經(jīng)絡(luò)而發(fā)病，而病灶組織自身難以消融，故容易反復(fù)發(fā)作[4]。掛線術(shù)配合其他療法是目前臨床治療高位復(fù)雜性肛瘺的主要手術(shù)方式，掛線即把橡皮筋穿過瘺道引起局部異物反應(yīng)，進(jìn)而使其周圍組織不斷纖維化、脫落。臨床采用的掛線術(shù)主要有松弛掛線和切割掛線兩種方式：切割掛線是將橡皮筋收緊，使其在數(shù)周內(nèi)將瘺管切開，局部會(huì)逐漸形成瘢痕、愈合，但是這種方式容易造成腸壁與斷端粘連，從而影響肛門功能；松弛掛線則是通過放置引流管，發(fā)揮引流作用來達(dá)到治愈目的[5]。

有學(xué)者以中醫(yī)的“腐脫肌生”理論為指導(dǎo)，在外科掛線術(shù)、藥線法的基礎(chǔ)上提出了拖線置管療法。臨床研究發(fā)現(xiàn)該療法用于治療復(fù)雜性肛瘺，特別是多支管型肛瘺具有顯著優(yōu)勢(shì)[6]。置管術(shù)的前身為中醫(yī)學(xué)中的銅管引流術(shù)，《醫(yī)門補(bǔ)要》[7]有記載：管一頭銼平、一頭銼為斜尖式，以尖頭插患孔內(nèi)，頃刻膿自管內(nèi)射出如箭。銅管引流術(shù)在現(xiàn)代臨床也常用于膿腫治療，在此基礎(chǔ)上改良而來的置管術(shù)也被用于高位肛瘺治療，該方法能夠讓高位管腔充分引流，同時(shí)又能避免傳統(tǒng)掛線術(shù)對(duì)肛周肌肉的損傷。本次研究結(jié)果顯示術(shù)后3個(gè)月，對(duì)照組的直腸壓力明顯降低，觀察組無明顯變化，觀察組距離肛門20 mm、30 mm的直腸壓力均顯著高于對(duì)照組(P＜0.05)。切開掛線術(shù)之所以會(huì)出現(xiàn)直腸壓力降低，主要是因?yàn)槭中g(shù)對(duì)瘺管局部肌肉造成了損傷，從而造成了局部壓力的明顯變化。觀察組的直腸壓力變化較小，說明拖線置管術(shù)對(duì)瘺管周圍的肌肉損傷較小，所以能較好地維持局部壓力。直腸壓力尤其是收縮壓主要源于盆底肌和外括約肌收縮，這也提示手術(shù)治療高位復(fù)雜性肛瘺應(yīng)加強(qiáng)對(duì)盆底肌和外括約肌的保護(hù)[8-9]。本次研究結(jié)果還顯示，觀察組患者的內(nèi)括約肌缺損長度、外括約肌缺損長度均明顯短于對(duì)照組(P＜0.05)，說明拖線置管術(shù)對(duì)患者內(nèi)括約肌和外括約肌的損傷比切開掛線術(shù)更小，能夠更好地保護(hù)肛門功能。在治療效果方面，兩組患者的治療總有效率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，說明切開掛線術(shù)和拖線置管術(shù)治療高位復(fù)雜性肛瘺的療效相當(dāng)。但是觀察組患者術(shù)后的SF-36評(píng)分明顯高于對(duì)照組(P＜0.05)，這主要是因?yàn)橥暇€置管術(shù)對(duì)肛門功能的保護(hù)更好，患者術(shù)后的肛門功能恢復(fù)良好，因此生活質(zhì)量更高[10]。

綜上所述，拖線置管墊棉綜合療法治療高位復(fù)雜性肛瘺的療效確切，其能有效保護(hù)肛門功能，提高患者的生活質(zhì)量，具有治愈時(shí)間短、括約肌損傷小、肛門功能恢復(fù)好等優(yōu)點(diǎn)，值得在臨床上推廣使用。

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R657.1+6

B

1003—6350（2016）19—3220—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.19.043

2016-03-07)

霍超。E-mail：shangshanruoshui1@126.com