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    急性心肌梗死并發(fā)室間隔穿孔、室壁瘤形成一例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

    2016-03-08 12:17:58劉鵬林剛
    海南醫(yī)學(xué) 2016年19期
    關(guān)鍵詞:室壁瘤心尖室間隔

    劉鵬,林剛

    (中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院附屬??卺t(yī)院心胸外一科,海南 ???570208)

    急性心肌梗死并發(fā)室間隔穿孔、室壁瘤形成一例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

    劉鵬,林剛

    (中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院附屬??卺t(yī)院心胸外一科,海南 海口 570208)

    急性心肌梗死;室間隔穿孔;室壁瘤形成

    急性心肌梗死(AMI)是冠狀動(dòng)脈急性、持續(xù)性缺血缺氧所引起的心肌壞死,可并發(fā)心乳頭肌功能失調(diào)或斷裂、心臟破裂、栓塞、心室壁瘤、心肌梗死后綜合征等,??晌<吧J议g隔穿孔是AMI最嚴(yán)重的機(jī)械并發(fā)癥之一,臨床發(fā)生率為0.3%~0.5%,死亡率高,預(yù)后差[1]。AMI一旦并發(fā)室間隔穿孔,往往迅速發(fā)生心力衰竭、心源性休克。室壁瘤通常發(fā)生在AMI后,常可導(dǎo)致心力衰竭。室間隔穿孔及室壁瘤形成均是AMI的嚴(yán)重并發(fā)癥,發(fā)生率低但致死率高。本文通過(guò)介紹一例臨床診斷為AMI合并室間隔穿孔、室壁瘤形成患者的臨床診治過(guò)程,進(jìn)一步探討和了解該病。

    1 病例簡(jiǎn)介

    患者男,62歲?!耙蚍磸?fù)胸悶痛、氣促40+d,再發(fā)伴咳嗽10 d”于2016年1月6日入院?;颊哂?0+d前突然出現(xiàn)胸悶痛癥狀,位于胸骨中下段,呈壓榨樣,范圍約本人手掌大小,持續(xù)無(wú)緩解,伴有大汗、氣促,無(wú)心悸。我院心內(nèi)科診斷為“AMI”,送導(dǎo)管室行急診冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(PCI),于LAD中段植入1枚支架。住院治療好轉(zhuǎn)出院后規(guī)律服用“阿司匹林腸溶片、硫酸氫氯吡格雷片、阿托伐他汀鈣片、琥珀酸美托洛爾緩釋片、螺內(nèi)酯片、呋塞米片”,10 d前勞累后胸悶痛、氣促癥狀再發(fā),為進(jìn)一步治療,由門診以“冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟室間隔穿孔室壁瘤形成PCI術(shù)后”收入心內(nèi)科。入院檢查:心電圖示:竇性心律,陳舊性廣泛前壁心肌梗死。超聲心動(dòng)圖提示:(1)左室增大,左房稍大;(2)左室心尖部圓隆,約39 mm區(qū)域向外隆突變薄,左室心尖部中間段最薄處厚約3.2 mm,室間隔心尖部最薄處5.7 mm,側(cè)壁心尖部最薄處約5.4 mm;(3)左室心尖部室壁瘤形成并穿孔(穿孔處位于室間隔與左室心尖部交界處約7.9 mm);(4)心包腔少-中量積液(左室后壁處14 mm,左外側(cè)壁處7 mm,左室前壁處4 mm);(5)三尖瓣輕度返流,主動(dòng)脈瓣輕度返流;(6)左室射血功能未見(jiàn)異常。入院后心內(nèi)科予強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管、抗凝、調(diào)脂、改善心肌代謝等對(duì)癥支持治療,患者病情好轉(zhuǎn)后轉(zhuǎn)入我科。繼續(xù)對(duì)癥支持治療后,心功能Ⅱ級(jí),有手術(shù)指征,無(wú)手術(shù)禁忌證,予低溫體外循環(huán)下冠脈搭橋+室間隔穿孔修補(bǔ)+室壁瘤折疊術(shù)。術(shù)中見(jiàn)AO:PA= 31 mm:21 mm,主動(dòng)脈無(wú)明顯擴(kuò)張,心臟明顯增大,左室前壁近心尖部局部有大小3.5 cm×2.0 cm瘤樣凸起,室壁變薄,室間隔肌部近心尖處有穿孔,直徑約8 mm,收縮功能減弱,左前降支、右冠狀動(dòng)脈呈彌漫性改變、管腔明顯狹窄。術(shù)后予呼吸機(jī)輔助呼吸、心電監(jiān)護(hù)、防治感染、強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管、止血止痛、輸血、營(yíng)養(yǎng)支持、化痰及對(duì)癥支持等治療。術(shù)后3 d順利拔除心包及縱隔引流管,術(shù)后9 d拆除胸部正中縫線,術(shù)后兩周拆除引流管及左下肢縫線。切口Ⅰ期愈合。術(shù)后復(fù)查心臟彩超:(1)符合左室心尖部室間隔穿孔修補(bǔ)+室壁瘤折疊術(shù)后改變;(2)左室型心尖部結(jié)構(gòu)及運(yùn)動(dòng)異常,結(jié)合臨床符合:冠心病,陳舊性心肌梗塞(左心室不大);(3)主動(dòng)脈瓣輕度反流;(4)三尖瓣、肺動(dòng)脈瓣輕度反流;(5)左室收縮功能未見(jiàn)明顯異常?;颊邘幊鲈?,2個(gè)月后隨訪患者癥狀明顯緩解。

    2 討 論

    AMI是一種嚴(yán)重威脅患者生命的急危重癥,病情發(fā)展快,致死率高。AMI并發(fā)室間隔穿孔較為罕見(jiàn)。主要表現(xiàn)為胸骨左緣第3~4肋間出現(xiàn)響亮的收縮期雜音,常伴有震顫,可引起心力衰竭和休克而在數(shù)日內(nèi)死亡。AMI發(fā)生后24 h和3~5 d發(fā)生率較高[2]。近10年來(lái),由于溶栓治療及介入治療的發(fā)展,其發(fā)生率已經(jīng)從1%~2%下降到0.3%~0.5%[1]。依靠患者病史、癥狀、體征及超聲心動(dòng)圖、左室造影等檢查能早期確診。筆者通過(guò)查詢文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn),治療上不僅需要有效的方法,更需要合適的治療時(shí)機(jī)。AMI合并室間隔穿孔早期心肌組織水腫,炎癥反應(yīng)明顯,血液循環(huán)極度紊亂,脆性大,穿孔面積很可能進(jìn)一步擴(kuò)大,不利于行外科手術(shù)及內(nèi)科封堵治療??蓱?yīng)用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏或藥物增加冠脈血流、減少心臟射血阻力、降低心肌耗氧量改善心功能提高外科手術(shù)及內(nèi)科封堵術(shù)的機(jī)會(huì)。在條件允許時(shí)應(yīng)當(dāng)推遲至AMI后4~6周,此時(shí)心肌組織水腫基本消退,室間隔穿孔周圍的壞死心肌組織纖維化,手術(shù)較為安全,但是在圍術(shù)期發(fā)生心源性休克不能糾正者,還是應(yīng)該在心臟機(jī)械輔助裝置輔助下盡快手術(shù)[3]。傳統(tǒng)外科手術(shù)修補(bǔ)室間隔穿孔加冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)是治療此類患者最有效的措施,療效肯定[4]。但需要全麻、開(kāi)胸、低溫、體外循環(huán)等創(chuàng)傷性較大的操作,只有部分患者能耐受,并且術(shù)后死亡率仍高達(dá)50%左右[5]。近年開(kāi)展的經(jīng)皮導(dǎo)管介入封堵術(shù),無(wú)需開(kāi)胸及體外循環(huán),治療風(fēng)險(xiǎn)較外科手術(shù)低[6]。此法較多應(yīng)用于穿孔面積較小患者,操作簡(jiǎn)單,操作創(chuàng)傷小,術(shù)后患者恢復(fù)較快,能更好地改善患者生存質(zhì)量。最近,劉博罕等[7]成功為部分適合采用介入封堵治療的室間隔穿孔患者,應(yīng)用導(dǎo)管室間隔穿孔雙盤傘封堵成功。使導(dǎo)管室間隔穿孔雙盤傘封堵術(shù)成為新的選擇。相比外科修補(bǔ)術(shù),介入封堵術(shù)對(duì)患者二次創(chuàng)傷顯著減少,對(duì)患者的臨床情況要求更低,值得推廣[8]。AMI并發(fā)室間隔穿孔同時(shí)有室壁瘤形成時(shí),多同時(shí)手術(shù)根治。室壁瘤病變范圍小的患者采取線性縫合術(shù),瘤體>50%,則采取心內(nèi)膜環(huán)縮成形術(shù)[9]。隨著近年來(lái)非體外循環(huán)心臟不停跳冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)技術(shù)的發(fā)展,一些小的室壁瘤(無(wú)左心室血栓,體積小于左心室的45%)可在非體外循環(huán)下予以閉式折疊,在不影響左心室形態(tài)的情況下外加三明治縫合[10]。

    本例患者急診PCI快速開(kāi)通了AMI的罪犯血管,及時(shí)恢復(fù)了梗死缺血區(qū)心肌組織灌注,大大減少了心肌細(xì)胞的繼發(fā)性壞死?;颊呤议g隔穿孔較小,藥物治療為手術(shù)提供了很好的時(shí)機(jī)。因同時(shí)合并室間隔穿孔及室壁瘤形成,經(jīng)過(guò)慎重考慮,我們最后選擇了低溫體外循環(huán)下冠脈搭橋+室間隔穿孔修補(bǔ)+室壁瘤折疊術(shù)。手術(shù)順利,術(shù)后患者癥狀明顯改善,隨訪至今,手術(shù)效果滿意。

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    R542.2+2

    D

    1003—6350(2016)19—3251—02

    10.3969/j.issn.1003-6350.2016.19.056

    2016-04-11)

    林剛。E-mail:18689865786@163.com

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