17例皮羅氏序列征患兒下頜骨牽引成骨術(shù)前后的護(hù)理

楊 婷，楊鎰?dòng)?/p>

（廣州市婦女兒童醫(yī)療中心 PICU，廣東 廣州510030）

※兒科護(hù)理

17例皮羅氏序列征患兒下頜骨牽引成骨術(shù)前后的護(hù)理

楊 婷，楊鎰?dòng)?/p>

（廣州市婦女兒童醫(yī)療中心 PICU，廣東 廣州510030）

總結(jié)17例皮羅氏序列征患兒下頜骨牽引成骨術(shù)前后的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。其護(hù)理要點(diǎn)包括：術(shù)前給予俯臥位或側(cè)臥位保持呼吸道通暢，改變體位后呼吸困難的癥狀仍未得到改善，通過(guò)放置鼻咽通氣管或氣管插管來(lái)解決氣道梗阻問(wèn)題；選擇合理喂養(yǎng)方式；做好術(shù)前檢查。術(shù)后加強(qiáng)對(duì)牽引及疼痛的護(hù)理，合理喂養(yǎng)，做好出院指導(dǎo)。本組17例患兒呼吸窘迫和喂養(yǎng)困難情況在術(shù)后均得到改善，17例患兒中3例處于成骨穩(wěn)定期，其余14例順利取出牽引裝置。

皮羅氏序列征；患兒；下頜骨牽引；成骨術(shù)；護(hù)理

皮羅氏序列征（pierre robin sequence，PRS）以先天性小下頜、舌后墜及由上述畸形所導(dǎo)致的呼吸困難和喂養(yǎng)困難為主的臨床表現(xiàn)[1-2]，伴有或不伴有腭裂[3]。由于不同的研究針對(duì)的人群和診斷標(biāo)準(zhǔn)存在差異，因而所報(bào)道的發(fā)病率有所不同，美國(guó)約為1／3 120、德國(guó)約為 1／8 060[4-5]。 有文獻(xiàn)報(bào)道，70%皮羅氏序列征患兒可以通過(guò)采用俯臥位或側(cè)臥位解決呼吸睡眠暫停的問(wèn)題[6]，如果非手術(shù)的氣道管理不能緩解氣道堵塞，則需要手術(shù)治療，常用的手術(shù)方法有唇舌黏連術(shù)和下頜骨牽引成骨術(shù)。有研究報(bào)道下頜骨牽引成骨術(shù)在改善氣道和喂養(yǎng)方面優(yōu)于唇舌黏連術(shù)[7]，但其牽引過(guò)程冗長(zhǎng)，且由于缺乏對(duì)術(shù)后遠(yuǎn)期效果的研究，其對(duì)下頜骨發(fā)育的影響不得而知，如何縮短療程，減少并發(fā)癥也是丞待解決的問(wèn)題。我院2014—2015年共對(duì)17例皮羅氏序列征患兒采用下頜骨牽引成骨術(shù)的治療方法，取得了滿意的效果。現(xiàn)將護(hù)理經(jīng)驗(yàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組皮羅氏序列征患兒17例，男13例，女4例，年齡0.5～9.0個(gè)月，均具有下頜畸形和舌后墜，其中15例伴有腭裂，2例伴有高腭弓；合并先天性心臟病4例，肺部感染8例，呼吸衰竭2例，營(yíng)養(yǎng)不良3例。17例均存在哺乳困難和睡眠障礙，11例出現(xiàn)陣發(fā)性發(fā)紺，其中4例給予俯臥位或側(cè)臥位后癥狀可緩解。本組6例在改變體位和中流量吸氧情況下血氧飽和度僅能維持在51%～73%，在術(shù)前行氣管插管術(shù)。

1.2 治療方法與轉(zhuǎn)歸 術(shù)前積極對(duì)癥治療，改善患兒營(yíng)養(yǎng)狀況，使其可以耐受手術(shù)，予完善術(shù)前檢查，明確手術(shù)指征，擇期行下頜骨牽引成骨術(shù)，術(shù)后帶氣管插管入住ICU。術(shù)后第1天開(kāi)始按計(jì)劃進(jìn)行牽引，3次/d，每次牽引0.4 mm，每天總共牽引1.2 mm，一般2周左右即可完成牽引。經(jīng)過(guò)6周至4個(gè)月的成骨穩(wěn)定期，頭顱側(cè)位X線片顯示牽引間隙內(nèi)有高密度骨質(zhì)影即可行牽引器移除術(shù)[8]，取出牽引裝置。本組 17 例牽引時(shí)間（13.26±2.50）d，陣發(fā)性發(fā)紺、哺乳困難及睡眠障礙等癥狀均消失，有1例出院后發(fā)生雙下頜感染，返院治療3 d后感染得到控制。17例患兒中3例處于成骨穩(wěn)定期，其余14例順利取出牽引裝置。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 體位管理 舌后墜是造成患兒呼吸困難的主要原因[9]。皮羅氏序列征患兒均有舌后墜，仰臥位時(shí)，由于重力的作用舌后墜加重吸氣困難，因此不建議仰臥位，采取俯臥位與左右側(cè)臥位交替，以緩解舌后墜，減輕呼吸道梗阻。俯臥位時(shí)，將患兒雙手屈曲放于頭的兩側(cè)，頭部偏向一側(cè)，同時(shí)保證必須有醫(yī)務(wù)人員或家屬在身邊，以免發(fā)生捂被窒息。側(cè)臥位時(shí)在患兒背側(cè)及腹側(cè)均放置軟枕，起固定并維持體位的作用。俯臥位和側(cè)臥位時(shí)抬高床頭20°～30°[10]，改善膈肌運(yùn)動(dòng)方式和位置，以緩解吸氣困難，同時(shí)減少嘔吐和誤吸的發(fā)生。本組4例患兒通過(guò)采取正確的體位吸氣困難明顯改善，在鼻導(dǎo)管低流量吸氧下經(jīng)皮氧飽和度由63%～82%上升至92%～96%。而另外13例予改變體位后呼吸困難的癥狀仍未得到改善，只能通過(guò)放置鼻咽通氣管或氣管插管來(lái)解決氣道梗阻的問(wèn)題。

2.1.2 鼻咽通氣管的護(hù)理 對(duì)側(cè)臥位和俯臥位后仍然存在上呼吸道梗阻13例患兒，通過(guò)放置鼻咽通氣管來(lái)改善呼吸，但是由于鼻咽氣道建立改變了患兒通氣的生理狀態(tài)，加之鼻咽通氣管容易發(fā)生錯(cuò)位和脫管，而錯(cuò)位導(dǎo)致的惡心、嘔吐甚至氣道堵塞會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的后果，因此鼻咽通氣管不適合長(zhǎng)期放置[11]，作為手術(shù)前改善患兒呼吸情況及營(yíng)養(yǎng)狀況的一種方法。放置時(shí)根據(jù)患兒鼻翼至耳垂的長(zhǎng)度選擇大小合適的鼻咽通氣管，使其弧狀彎曲剛好壓住舌根，阻止舌后墜。保持鼻咽通氣管通暢，及時(shí)清理鼻腔分泌物。1～2 d更換鼻咽通氣管1次并于另一鼻孔插入，防止鼻腔黏膜壓傷，持續(xù)監(jiān)測(cè)患兒血氧飽和度的情況。本組患兒3例在手術(shù)前分別安放鼻咽通氣管2 d、3 d和5 d，血氧飽和度由62%～73%上升至 90%～96%，有1例患兒因哭鬧而導(dǎo)致導(dǎo)管移位，進(jìn)而引起嘔吐，血氧飽和度降至76%，立即取出鼻咽通氣管，清理氣道分泌物后重新放置，血氧飽和度升至94%。

2.1.3 選擇合理喂養(yǎng)方式 有研究報(bào)道25%～45%的皮羅氏序列征患兒存在喂養(yǎng)和吞咽困難[12]。皮羅氏序列征患兒喂養(yǎng)困難主要表現(xiàn)在不易吸吮吞咽、易嗆咳、攝入量減少、經(jīng)口喂養(yǎng)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)（通常＞30 min）、喂養(yǎng)時(shí)疲倦、母乳喂養(yǎng)時(shí)或喂養(yǎng)后出現(xiàn)嘔吐和胃食管反流[13]。對(duì)氣道輕度梗阻的患兒，可選用湯匙喂養(yǎng)，將奶液沿患兒嘴角緩慢流入，少量多餐，喂食過(guò)程中避免速度過(guò)快引起患兒?jiǎn)芸群驼`吸，觀察患兒呼吸和血氧飽和度情況。若采用湯匙喂養(yǎng)仍出現(xiàn)嗆咳、誤吸、發(fā)紺或嘔吐時(shí)則選擇管飼喂養(yǎng)。根據(jù)患兒的年齡選擇大小合適的胃管，置入深度為發(fā)際至劍突和肚臍的中點(diǎn)處[14]，延長(zhǎng)置管深度后，不但能有效防止胃食管反流，也使每次喂養(yǎng)奶液前胃內(nèi)殘留奶液易于抽出，利于正確判斷患兒的消化功能。采用重力喂養(yǎng)法，每次喂養(yǎng)奶液前監(jiān)測(cè)胃殘留量，若大于上次飼奶量的1/3[15]，則將胃內(nèi)容物注入胃管，并暫停1次管飼。奶液盡量選擇母乳，若沒(méi)有母乳或母乳不夠，則選擇適合該患兒年齡段的配方奶。本組4例患兒采用湯匙喂養(yǎng)，13例采用鼻飼管喂養(yǎng)，均未出現(xiàn)嗆咳、誤吸、發(fā)紺或嘔吐，喂養(yǎng)耐受。

2.1.4 做好術(shù)前準(zhǔn)備 影像學(xué)檢查：通過(guò)X線側(cè)位檢查和CT掃描，計(jì)算機(jī)輔助氣道重建可以得到3D的氣道圖像，還原氣道內(nèi)部結(jié)構(gòu)，了解患兒舌根到咽后壁的距離，其距離＜2 mm為下頜骨牽引成骨術(shù)絕對(duì)適應(yīng)癥[16]，本組患兒氣道間隙1～6 mm，＜2 mm有6例。分析多導(dǎo)睡眠圖，評(píng)價(jià)呼吸道堵塞的嚴(yán)重程度，排除中樞性睡眠呼吸暫停。經(jīng)評(píng)估。本周17例患兒睡眠呼吸暫停均由氣道堵塞引起。支氣管纖維鏡檢查，明確活動(dòng)狀態(tài)下氣道狹窄的部位，排除氣道軟化、喉軟化等手術(shù)禁忌證。經(jīng)檢查，本組患兒均無(wú)手術(shù)禁忌證，可以接受手術(shù)。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 牽引護(hù)理 避免牽引桿的移位和脫落。術(shù)后前2 d保證患兒處于持續(xù)鎮(zhèn)靜狀態(tài)，避免患兒躁動(dòng)導(dǎo)致?tīng)恳b置移位或脫落，采用Ramsay鎮(zhèn)靜量表（Ramsay Sedation Scale，RSS）進(jìn)行鎮(zhèn)靜評(píng)分，每間隔4 h評(píng)估1次，分值以4～5分為宜[17]。避免感染，牽引術(shù)后局部解剖結(jié)構(gòu)被破壞，牽引桿長(zhǎng)期暴露口腔外，選用0.5%碘伏和3%雙氧水交替消毒外露牽引桿及創(chuàng)口邊緣皮膚并予無(wú)菌輔料覆蓋,每間隔2 h消毒1次，預(yù)防傷口感染。牽引時(shí)操作要規(guī)范、輕穩(wěn)，用力均勻，詳細(xì)記錄牽引的方向標(biāo)識(shí)和牽引時(shí)間。本組17例患兒均未發(fā)生牽引裝置移位或脫落，創(chuàng)口未發(fā)生感染，全部順利完成牽引。

2.2.2 疼痛護(hù)理 由于手術(shù)創(chuàng)口加上牽引時(shí)骨膜張力牽拉增強(qiáng)，往往會(huì)導(dǎo)致患兒疼痛。選擇合適的疼痛評(píng)估量表及時(shí)進(jìn)行評(píng)估[18-19]，根據(jù)評(píng)估結(jié)果合理的使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物。本組患兒術(shù)后在機(jī)械通氣期間全部采用力月西 0.1 mg/（kg·h）聯(lián)合芬太尼 2 μg/（kg·h）持續(xù)推注泵靜脈泵入，拔除人工氣道后，開(kāi)始牽引前30 min給予管飼或口服10%水合氯醛，每次劑量為0.5 mL/kg，6個(gè)月以上的患兒可選用布洛芬混懸液5～10 mg/kg?；純嚎摁[明顯時(shí)，減少牽引的頻率和速度。也可使用音樂(lè)療法分散患兒注意力，以減輕疼痛。各項(xiàng)護(hù)理操作集中進(jìn)行，在給患兒翻身時(shí)，注意避免牽引桿的外露部分和手術(shù)創(chuàng)口受壓，以免引起疼痛。本組17例患兒在牽引時(shí)仍偶有煩躁、哭鬧表現(xiàn)，牽引結(jié)束后均可逐漸安靜并入睡。

2.2.3 喂養(yǎng)護(hù)理 術(shù)后4～6 h患兒可開(kāi)始進(jìn)食，先通過(guò)管飼，待患兒成功拔除人工氣道后，可嘗試自行進(jìn)食。先用湯勺喂5～10 mL的溫開(kāi)水，觀察15 min后，患兒未發(fā)生嘔吐即可嘗試自行吮奶，選用即長(zhǎng)又柔軟的十字乳膠奶嘴并在下頜角施加輕微壓力，確保奶液是依靠患兒口腔內(nèi)的壓力吸允進(jìn)入的，若吸吮時(shí)間超過(guò)30 min或吸吮導(dǎo)致患兒疲倦時(shí),可將剩余奶量經(jīng)胃管注入。喂奶時(shí)抬高患兒頭肩部呈60°，肩部墊以柔軟的小枕，每次喂奶后要將患兒直起輕拍背部防止奶液逆流[20]。隨著牽引的進(jìn)度，患兒呼吸困難得到改善,喂養(yǎng)和反流也隨之改善。當(dāng)患兒的經(jīng)口吮奶量達(dá)到同年齡兒科醫(yī)生建議奶量的70%，或者吮奶時(shí)間＜30 min,并且吮奶過(guò)程中沒(méi)有嘔吐、發(fā)紺及嗆咳，患兒的鼻胃管即可拔除[13]。對(duì)不能自行進(jìn)食的患兒可用小勺代替奶嘴，同時(shí)在管飼喂養(yǎng)前、后，給予患兒吸吮無(wú)孔橡皮安慰奶嘴15 min，以促進(jìn)患兒盡快由管飼喂養(yǎng)過(guò)度到經(jīng)口喂養(yǎng)[21]。本組17例患兒管飼8～21 d，2例拔除人工氣道后即可自行吮奶，至出院時(shí)8例伴有腭裂的患兒逐漸由管飼過(guò)度到湯匙喂養(yǎng)，其余9例均使用奶瓶自行吸吮。

2.3 出院指導(dǎo) 用通俗易懂的語(yǔ)言向家長(zhǎng)介紹疾病的相關(guān)知識(shí)，尤其是出院后的護(hù)理，通常6周至4個(gè)月后牽引裝置即可取出，給予家長(zhǎng)信心。指導(dǎo)家長(zhǎng)給予患兒流質(zhì)飲食，伴有腭裂者可選用湯匙喂養(yǎng)，避免進(jìn)食過(guò)硬的食物，每次進(jìn)食后多飲溫開(kāi)水；注意保持手術(shù)切口清潔、干燥，避免患兒搔抓和碰撞術(shù)口；若手術(shù)區(qū)域發(fā)生紅腫、流膿或出血等及時(shí)就醫(yī)；注意出院后每間隔2周回院隨訪1次。本組患兒有1例出院后發(fā)生雙下頜感染，返院積極抗感染治療3 d后感染得到控制。除3例處于成骨穩(wěn)定期，其余14例已順利取出牽引裝置。

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R473.72

B

10.16460/j.issn1008-9969.2016.21.055

2016-02-02

廣州市自然科學(xué)基金項(xiàng)目（201508020252）

楊 婷（1985-），女，湖北鐘祥人，本科學(xué)歷，護(hù)師。

楊鎰?dòng)睿?973-），男，廣東廣州人，碩士，主任醫(yī)師，主任。

方玉桂 謝文鴻]