液體平衡量對感染性休克患者臨床預(yù)后的影響

王東+金培英+陸關(guān)珍

[摘要] 目的 探討感染性休克患者的液體平衡量對其臨床預(yù)后的影響。 方法 選擇2013年1月～2015年1月我院收治的感染性休克患者87例，收集臨床資料并連續(xù)觀察7 d內(nèi)累計液體平衡量及28 d預(yù)后，分為死亡組21例和存活組66例。 結(jié)果 兩組7 d內(nèi)負(fù)平衡率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組每日累計液體平衡量比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），死亡組液體負(fù)平衡時間明顯少于對照組（P<0.05）。1～7 d每日累計液體平衡量與生存時間呈負(fù)相關(guān)（P<0.05）。第6、7天液體平衡量、SOFA、PCT、NT-proBNP 是預(yù)后獨立危險因素（P<0.05），7 d內(nèi)液體負(fù)平衡是預(yù)后保護因素（P<0.05）。 結(jié)論 感染性休克患者預(yù)后與液體負(fù)平衡、SOFA、PCT 、NT-proBNP密切相關(guān)，第6、7天液體平衡量與預(yù)后呈負(fù)相關(guān)。

[關(guān)鍵詞] 感染性休克；液體復(fù)蘇：液體平衡；預(yù)后

[中圖分類號] R453 [文獻標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-9701（2015）26-0023-04

The effect of the amount of fluid balance on clinical outcomes in patients with septic shock

WANG Dong JIN Peiying LU Guanzhen

Department of Emergency，Huzhou Central Hospital in Zhejiang Province， Huzhou 313000，China

[Abstract] Objective To evaluate effect on clinical outcomes of the amount of fluid balance in patients with septic shock. Methods From January 2013 to January 2015，chosen 87 cases of patients with septic shock in our hospital，collected the clinical data and continuous observated the cumulative fluid balance amount within 7 d and 28 d prognosis，divided into 21 cases of death group and 66 cases of survival group. Results In 7 d，the negative balance in the rate between the two groups were statistically significant（P<0.05）. Two daily cumulative fluid balance，the differences were statistically significant（P<0.05）， the time of negative fluid balance in death group were significantly than the control group（P<0.05）. 1～7 d daily cumulative fluid balance and survival time were negatively correlated（P<0.05）. The first volume of fluid balance 6 d，7 d first fluid balance，SOFA，PCT，NT-proBNP were the independent prognostic risk factors（P<0.05），7 d prognosis negative fluid balance within the protective factors（P<0.05）. Conclusion The prognosis of patients with septic shock and negative fluid balance， SOFA，PCT，NT-proBNP may be closely related， the amount of the first 6，7 d fluid balance may be negatively correlated with prognosis.

[Key words] Fluid resuscitation； Septic shock：Fluid balance； Prognosis

感染性休克是指感染及其引起全身反應(yīng)并出現(xiàn)持續(xù)組織低灌注，死亡率居高不下。既往研究認(rèn)為診斷后6 h內(nèi)進行積極液體復(fù)蘇、穩(wěn)定循環(huán)功能、重建氧平衡的早期目標(biāo)導(dǎo)向治療（EGDT）可有效降低感染性休克病死率[1]。但近期越來越多研究認(rèn)為開放輸液策略并不能改善患者預(yù)后，病死率與限制輸液策略無統(tǒng)計學(xué)意義，并可能增加器官損害，而液體負(fù)平衡被認(rèn)為較正平衡更有利于預(yù)后[2-5]，由于各項研究觀察時間不同對預(yù)后的影響作用仍有待進一步觀察。由于液體治療策略對感染性休克的重要意義，本研究針擬對感染性休克患者診斷后7 d內(nèi)液體平衡情況進行分析，并探討液體平衡量的變化與患者預(yù)后的關(guān)系，為臨床改善液體治療策略提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

以2013年1月～2015年1月我院收治的感染性休克患者為研究對象，共87例，男41例，女46例，年齡28～67歲。均符合2012國際嚴(yán)重膿毒癥及膿毒性休克診療指南診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]：有可疑或確診感染及其引起全身反應(yīng)；合并膿毒癥導(dǎo)致的器官功能障礙或組織低灌注或平均動脈壓<70 mmHg，或收縮壓下降超過40 mmHg，除外其他導(dǎo)致低血壓原因；經(jīng)充分液體復(fù)蘇仍持續(xù)存在組織低灌注[（低血壓、乳酸高于正常上限、尿量<0.5 mL/（kg·h）超過2 h]。排除入院72 h內(nèi)死亡、大面積肺栓塞、急性心肌梗死、心源性休克、腎功能不全、妊娠期、惡性腫瘤。

1.2 研究方法

收集入選研究對象臨床資料，包括年齡、性別、基礎(chǔ)疾病、感染部位、中心靜脈壓（CVP）、機械通氣時間、序貫器官衰竭評分（SOFA）[7]、急性生理學(xué)與慢性健康狀況評分Ⅱ（APACHE Ⅱ）[8]、氧合指數(shù)、中心靜脈血樣飽和度（SCVO2）、乳酸（Lac）、白細(xì)胞計數(shù)（WBC）、降鈣素原（PCT）、凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）、B型腦利鈉肽前體（NT-proBNP）。并連續(xù)記錄治療7 d累計液體平衡量，累計液體平衡量=液體總?cè)肓?液體總出量，液體總?cè)肓堪o脈入量、胃腸道入量，液體總出量包括尿量、引流量、大便量、不顯性失水，正平衡為入量大于出量，負(fù)平衡為出量大于入量。持續(xù)觀察患者預(yù)后，依據(jù)28 d預(yù)后分為死亡組21例和存活組66例。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS19.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料正態(tài)分布采用（x±s）表示，采用獨立樣本t檢驗，非正態(tài)分布采用M（Q25，Q75）表示，采用非參數(shù)檢驗，計數(shù)資料采用百分比表示，采用χ2檢驗，采用Speraman等級相關(guān)分析進行7 d內(nèi)每日累計液體平衡量與28 d生存時間的關(guān)系，采用COX回歸模型進行多因素分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床資料比較

根據(jù)預(yù)后，死亡組21例和存活組66例，28 d死亡率為24.14%。死亡組高血壓占比、糖尿病占比、機械通氣時間、SOFA、APACHE Ⅱ、PCT、PT、APTT、NT-proBNP均明顯高于存活組（P<0.05），死亡組氧合指數(shù)低于存活組（P<0.05），余臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）（表1）。

2.2 兩組液體平衡量變化比較

死亡組7 d內(nèi)液體正平衡19例（90.48%），負(fù)平衡2例（9.52%），存活組7 d內(nèi)液體正平衡7例（10.61%），負(fù)平衡59例（89.39%），兩組7 d內(nèi)負(fù)平衡率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=10.293，P<0.05）。兩組每日累計液體平衡量比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），死亡組液體負(fù)平衡時間明顯少于對照組（P<0.05）（表2）。

2.3 液體平衡量變化與預(yù)后的關(guān)系

1～7 d每日累計液體平衡量（按自然數(shù)大小排序）與生存時間經(jīng)Speraman等級相關(guān)分析（r=-0.072、-0.101、-0.211、-0.246、-0.274、-0.295、-0.298），其中1～7 d每日累計液體平衡量與生存時間呈負(fù)相關(guān)（P<0.05）。將臨床資料、每日累計液體平衡量、7 d液體平衡情況，帶入COX回歸分析，其中第6天液體平衡量、第7天液體平衡量、SOFA、PCT 、NT-proBNP 是預(yù)后獨立危險因素（P<0.05），7 d內(nèi)液體負(fù)平衡是預(yù)后保護因素（P<0.05）（表3）。

3討論

早期液體復(fù)蘇是感染性休克的重要治療策略，及時有效恢復(fù)患者組織灌注，而液體管理策略則存在較大爭議。2001年Rivers等[1]提出的EGDT策略被廣泛接受并應(yīng)用于ICU臨床治療，隨著臨床研究逐步深入，對不同時間段內(nèi)液體平衡對預(yù)后影響的觀點也在發(fā)生變化。Cordemants等[9]6 h內(nèi)及時開放性輸液策略足量液體復(fù)蘇使液體平衡達到正平衡，后期則以限制性輸液策略保持液體負(fù)平衡更有利于改善患者預(yù)后保護器官功能。Boyd等[10]和Sadaka等[11]認(rèn)為4 d內(nèi)正平衡量越多預(yù)后越差，急性肺損傷發(fā)生率高。國內(nèi)多項研究也有相似結(jié)果。邢柏等[12]研究結(jié)果略有不同，6 h液體正平衡量越大死亡風(fēng)險越高，3 d累計液體平衡量與死亡風(fēng)險無明顯關(guān)系。本研究則將7 d內(nèi)每日累計液體平衡量作為重要觀察指標(biāo)，對7 d內(nèi)液體平衡量的變化及其與預(yù)后的關(guān)系進行分析，結(jié)果顯示，死亡組7 d內(nèi)正平衡率明顯高于存活組，且兩組每日累計液體平衡量均存在明顯差異，存活組第2天累計液體平衡量以明顯降低，第3天呈現(xiàn)大幅度的負(fù)平衡量，相較死亡組仍有較大正平衡量存在顯著差異，且存活組負(fù)平衡量呈逐漸增加趨勢，說明后期維持液體負(fù)平衡更有利于改善預(yù)后，結(jié)果與以往研究結(jié)果相似。

感染性休克充分液體復(fù)蘇改善組織灌注，然而大量液體可導(dǎo)致液體超負(fù)荷，增加心臟前負(fù)荷，中心靜脈壓升高，早期利于升壓，但持續(xù)中心靜脈壓升高與感染性休克患者死亡率有關(guān)[13-14]；過量液體加重毛細(xì)血管靜水壓，液體滲出導(dǎo)致組織間隙水腫，增加腹腔、胸腔、顱腔等壓力使病情惡化，3 d內(nèi)液體衡量與血管外肺水指數(shù)差值和腹內(nèi)壓差值呈正相關(guān)[15-16]。感染性休克不良預(yù)后或死亡相關(guān)因素眾多，需要綜合進行考慮。死亡組和存活組基線資料顯示，兩組初始中心靜脈壓無明顯差異，但死亡組NT-proBNP明顯高于存活組，NT-proBNP是評價心功能敏感標(biāo)志物，提示死亡組存在明顯心功能較差，正平衡不利，可能增加心臟損害而導(dǎo)致預(yù)后不良[17]。同時SOFA、APACHE Ⅱ、氧合指數(shù)、PCT、PT、APTT等多項病情指標(biāo)均提示死亡組病情更嚴(yán)重，提示初始病情對預(yù)后有重要的影響。而液體治療方案則應(yīng)在初始評估階段進行針對性調(diào)整，由于機體對水、電解質(zhì)等代謝能力低下，應(yīng)實時觀察患者輸入量和輸出量平衡狀態(tài)，評估合理液體負(fù)荷范圍，采用限制性輸液策略減少正平衡量增加負(fù)平衡[18]。本研究顯示，1～7 d每日累計液體平衡量與生存時間呈負(fù)相關(guān)，本研究采用自然數(shù)大小排列，即負(fù)平衡量越大排列越小，提示液體治療后期負(fù)平衡量越大預(yù)后可能越好，正平衡量越大預(yù)后可能越差。本研究提示第6、7天液體平衡量與SOFA、PCT、NT-proBNP 均是預(yù)后獨立危險因素，7 d內(nèi)液體負(fù)平衡是保護因素。有研究認(rèn)為，在7 d內(nèi)至少連續(xù)2個負(fù)平衡可明顯降低死亡率[19]。本研究認(rèn)為第6天和（或）第7天液體平衡量越少越有利預(yù)后，則應(yīng)至少保持第6、7天為負(fù)平衡。

感染性休克患者液體治療需綜合考慮患者基礎(chǔ)疾病，感染程度及動態(tài)血流動力學(xué)，根據(jù)病情變化在不同階段選擇不同的輸液策略。早期及時足量補充不少于30%晶體液沖擊改善灌注，但對心功能較差患者關(guān)注中心靜脈壓，大于12 mmHg則應(yīng)盡量減少正平衡量；后期待患者循環(huán)改善感染控制器官功能平穩(wěn)，本研究認(rèn)為至少在第3天，逐步增加負(fù)平衡量，減輕機體液體負(fù)荷，減少器官功能損害，至少2次連續(xù)負(fù)平衡，第6、7天負(fù)平衡量越大越有利于患者預(yù)后。

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（收稿日期：2015-04-23）