宋敏教授治療椎動脈型頸椎病經(jīng)驗(yàn)擷英*

孫定平，李清林，宋　敏甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅蘭州730050

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宋敏教授治療椎動脈型頸椎病經(jīng)驗(yàn)擷英*

孫定平，李清林，宋敏△
甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅蘭州730050

［摘要］宋敏教授在椎動脈型頸椎?。╟ervi cal spondyl osi s of vert ebral art ery t ype,CSA）的診治過程中注重辨病與辨證并重、整體與局部并重、治療與預(yù)防并重，以中西結(jié)合、內(nèi)外兼治、防治結(jié)合的方式治療CSA。

［關(guān)鍵詞］頸椎病，椎動脈型；三位一體；宋敏

Professor Song Min′s Experience of Treating Cervical Spondylosis of Vertebral Artery Type

SUN Dingping,LI Qinglin,SONG Min△
Gansu University of Traditional Chinese Medicine,Lanzhou 730050,China

Abstract During the course of treating cervical spondylosis of vertebral artery type (CSA),professor Song Min emphasizes disease and syndrome differentiation,the part and the whole,the therapy and the prevention,therefore she could treat CSA in the way of integrative medicine,from the internal and external,the prevention combined with the treatment.

Keywords cervical spondylosis,vertebral artery type;three-in-one;Song Min

椎動脈型頸椎病(cervical spondylosis of vertebral artery type，CSA)又稱椎-基底動脈缺血綜合征、頸性眩暈等，為頸椎病的常見類型，以發(fā)作性眩暈為特征，可伴頸肩或枕頸部疼痛、頭昏、失眠、頭痛、視物不清、耳鳴、惡心、嘔吐、甚則猝倒等癥狀。其發(fā)病機(jī)理較為復(fù)雜，單一方法療效不佳，綜合治療已得到公認(rèn)。宋敏教授為甘肅省領(lǐng)軍人才，衛(wèi)生系統(tǒng)領(lǐng)軍人才，甘肅省高校省級重點(diǎn)學(xué)科——中醫(yī)骨傷科學(xué)科帶頭人，是碩士、博士研究生導(dǎo)師，從事中醫(yī)骨傷科學(xué)教學(xué)、科研、臨床及管理工作27年，多年來一直研究CSA，在臨床診療中已形成了獨(dú)有的學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)與臨床診療思維特點(diǎn)。宋敏教授根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，應(yīng)用中藥、手法及健康宣教等三位一體的方法治療CSA，臨床療效滿意。筆者有幸隨師學(xué)習(xí)，收獲頗多，現(xiàn)將宋老師診冶CSA的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下：

1　辨病與辨證并重中西結(jié)合

有病始有證,惟辨病方能識證，惟識其病證而后可以施治，故病與證密不可分，兩位一體者也［1］。辨病與辨證并重，既能對疾病的病因和特異病理有深入認(rèn)識，又能不失時機(jī)地看到機(jī)體抗病過程中種種變化著的機(jī)能和代謝狀態(tài)，準(zhǔn)確的辨病反過來可提高辨證的預(yù)見性，辨證施治又能豐富現(xiàn)代醫(yī)學(xué)穩(wěn)態(tài)調(diào)控治療的不足。宋敏教授認(rèn)為醫(yī)生只有辨明疾病，把握其本質(zhì)及變化規(guī)律，并進(jìn)行充分的辨證，才能為選擇合理恰當(dāng)?shù)闹委煼椒ㄌ峁┛煽康囊罁?jù)，才能提高診斷治療的準(zhǔn)確性和科學(xué)性。辨病是前提，辨證是關(guān)鍵，辨證與辨病不是孤立的，而是相互聯(lián)系的，其目的就是深化認(rèn)識疾病實(shí)質(zhì)，優(yōu)化治療方案，提高臨床療效。宋敏教授認(rèn)為在臨床中既要進(jìn)行辨證論治，也要進(jìn)行客觀的定性、定量分析，避免將“辨證論治”降格為“對癥治療”。

西醫(yī)學(xué)以微觀辨病、實(shí)驗(yàn)定量為核心，注重自然科學(xué)的縱向研究，是從病原因子致病特點(diǎn)和病理損害的多樣性，具體的區(qū)別疾病；而中醫(yī)學(xué)是以宏觀辨證、動態(tài)時空過程的定性為核心，注重自然科學(xué)的橫向研究，從機(jī)體對病因反應(yīng)的復(fù)雜性，深刻揭示疾病的千變?nèi)f化［2］。兩種理論從不同角度反映疾病的發(fā)生規(guī)律。中西醫(yī)的有機(jī)結(jié)合，就是辨證與辨病的結(jié)合，是中西醫(yī)理論體系的精髓。

宋敏教授認(rèn)為西醫(yī)理化檢查是中醫(yī)四診的延伸，是更深層次的四診，克服了診療中的盲點(diǎn)，相互印證、相互補(bǔ)充，更好地發(fā)揮其定位、定性、定量的診斷作用，為臨床檢查提供更全面、更有價值的資料信息。以眩暈為主癥的疾病較多，如高血壓、低血壓、低血糖、貧血、梅尼埃病、腦動脈硬化、椎-基底動脈供血不足、腦外傷后遺癥、神經(jīng)衰弱及心率失常等，病因復(fù)雜，病理基礎(chǔ)各異，臨床療效不一。故宋敏教授強(qiáng)調(diào)臨證時必須辨證與辨病并重，發(fā)揮中西醫(yī)優(yōu)勢，根據(jù)患者病情的具體情況，借助現(xiàn)代影像學(xué)、檢驗(yàn)學(xué)手段，為疾病的臨床診斷、療效評定及預(yù)后判斷提供幫助。

2　整體與局部并重內(nèi)外兼治

從中醫(yī)整體觀念來看，病在局部，其實(shí)關(guān)乎周身，而從病證的局部表現(xiàn)可以推斷患者內(nèi)部整體的病理、生理變化。中醫(yī)藥具有整體調(diào)理、辨證施治的優(yōu)勢。宋敏教授認(rèn)為該病主要因長期慢性損傷，傷及頸項(xiàng)經(jīng)脈氣血，致氣血虧虛，日久氣血運(yùn)行不暢，氣血瘀滯，肝脾腎虧虛，氣血不足，阻遏腦竅，脈絡(luò)不暢，清竅失養(yǎng)，髓海失聰，必有眩暈、頭痛、耳鳴、目澀等癥。宋敏教授通過多年的臨床實(shí)踐，針對CSA的特點(diǎn)，以病證合一為指導(dǎo)，確立“活血通絡(luò)，定眩止痛，補(bǔ)益肝腎”法，擬定活血定眩方，該方由炙黃芪、當(dāng)歸、生石決明、天麻、槲寄生、鉤藤、血蒺藜、白芷、葛根、丹參、白芍、地龍、僵蠶、甘草組等中藥組成。方中黃芪為補(bǔ)氣之圣藥，且祛瘀散結(jié)，為君藥。丹參、白芷、葛根活血化瘀，舒筋通絡(luò)，解肌止痛，為臣藥。天麻、鉤藤、血蒺藜、地龍熄風(fēng)止痙，平肝潛陽，定眩明目；槲寄生補(bǔ)益肝腎、強(qiáng)筋骨，共為佐藥。甘草調(diào)和諸藥為使藥?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究及動物實(shí)驗(yàn)證明，黃芪的主要成分為黃芪多糖、黃芪皂苷及黃芪黃酮，具有免疫調(diào)節(jié)、抗炎、擴(kuò)張血管、改善血液流變學(xué)、改善血管內(nèi)皮功能及抗氧化功能［3］。葛根有較強(qiáng)的擴(kuò)張頸腦血管，緩解肌肉疼痛和痙攣的作用。白芍主要活性成分白芍總苷有免疫調(diào)節(jié)作用。天麻具有較好的鎮(zhèn)痛、擴(kuò)張血管、改善微循環(huán)等作用［4］。甘草主要含甘草酸，具有鎮(zhèn)靜、抗炎、抗變態(tài)反應(yīng)、抗凝、降血脂、抗氧化等作用。實(shí)驗(yàn)研究表明活血定眩丸能有效改善CSA動物模型的血液流變學(xué)，明顯降低毛細(xì)血管通透性，減輕早期炎性滲出和炎性細(xì)胞水腫，提高痛閾值，減少疼痛反應(yīng)，具有明顯的抗炎、鎮(zhèn)痛作用［5］。此外，其還具有良好的抗氧化能力，對CSA患者的缺血缺氧及腦組織受損有良好的緩解和治療作用［6］。該方應(yīng)用于臨床多年，療效顯著。董萬濤等［7］用活血定眩膠囊治療CSA，療效優(yōu)于西比靈膠囊。

從局部來看，頸部動靜力失衡是此病的最主要病因，手法在調(diào)衡頸部動靜力失衡方面作用明顯。正常人體頸椎穩(wěn)定性系統(tǒng)由2大部分組成：一是內(nèi)源性穩(wěn)定，包括椎體及附件，椎間盤和相連接的韌帶組織，維系著靜力性平衡；二是外源性穩(wěn)定，主要為附著于頸椎的頸部肌肉，維系著動力性平衡。宋敏教授認(rèn)為頸項(xiàng)部經(jīng)筋(肌肉軟組織系統(tǒng))長期反復(fù)持久的勞損與刺激，超越生理負(fù)荷運(yùn)動，會使頸項(xiàng)部經(jīng)筋損傷，動力系統(tǒng)失衡，最終導(dǎo)致整個頸椎系統(tǒng)生物力學(xué)功能的紊亂，氣血瘀阻，導(dǎo)致粘連、瘢痕形成肥厚、條索、結(jié)節(jié)等痛性反應(yīng)物(也稱“筋結(jié)”)，從而使椎動脈遭受刺激或壓迫，出現(xiàn)一系列病理變化?！端貑枴らL刺節(jié)論篇》云：“病在筋，筋攣節(jié)痛，不可以行，名為筋痹?！闭f明經(jīng)筋功能失常是導(dǎo)致痹證的重要原因。

宋敏教授認(rèn)為手法是通過通經(jīng)舒筋、正骨柔筋、養(yǎng)精榮筋等機(jī)理，調(diào)衡頸椎外源性穩(wěn)定和內(nèi)源性穩(wěn)定，從而維系動靜力性平衡，改善頸椎生物力學(xué)系統(tǒng)功能的紊亂，消除異常應(yīng)力，使頸部經(jīng)筋重得陽氣溫養(yǎng)，“束骨而利關(guān)節(jié)”。且現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究證實(shí)，經(jīng)筋是神經(jīng)中樞調(diào)控整合人體結(jié)構(gòu)內(nèi)力、呈連續(xù)網(wǎng)絡(luò)功能結(jié)構(gòu)的系統(tǒng)組織，是人體形與神、身與心信息互動的重要結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)［8］；整復(fù)經(jīng)筋手法治療CSA可取得良好療效［9］。宋敏教授治療CSA時常用三步理筋手法進(jìn)行治療。1)舒筋放松手法：治療時患者取坐位，術(shù)者沉肩、垂肘、懸腕，立身中正，腰部虛直，調(diào)節(jié)好自己的氣息，先用拿揉法分別沿項(xiàng)正中線、頸項(xiàng)夾脊、胸鎖乳突肌后緣、背部足太陽膀胱經(jīng)自下而上反復(fù)拿揉4～6遍，接著用拿法分別于頸肩部、手三陽經(jīng)、手三陰經(jīng)部位反復(fù)拿捏4～6遍，同時提捏肩井，彈撥極泉穴3～5次，然后用按揉法作用于背部膀胱經(jīng)區(qū)反復(fù)揉按3～4遍，順勢指撥肩胛內(nèi)側(cè)緣區(qū)(彈撥筋結(jié))3～5次，最后提拉上肢。2)端提拔伸法：患者坐位，術(shù)者先用提頸法，用一手掌托患者下頜，另一手掌托枕后部，向上端提頸部，重復(fù)3次；然后在拔伸狀態(tài)下，使患者頭部過伸，彈撥副神經(jīng)，從上至下重復(fù)6～7次；最后患者低頭雙臂背屈抱頭，術(shù)者雙手置于患者雙臂兩側(cè)進(jìn)行拔伸屈頸，反復(fù)6～7次。3)通絡(luò)結(jié)束法：先握住患者上肢遠(yuǎn)端，做連續(xù)的小幅度上下快速節(jié)律性抖動，重復(fù)3次；然后術(shù)者五指分開，左右手交替劈扣頸肩部，最后采用拍散法，虛掌拍打背部以使皮膚微紅為度。以上操作每次15分鐘，1周2次。10次為1個療程，連續(xù)治療1個療程。該手法應(yīng)用于臨床多年，臨床療效顯著。董萬濤等［10］研究表明，“柔筋養(yǎng)精”手法治療CSA療效優(yōu)于靜脈滴注銀杏達(dá)莫注射液。

3　治療與預(yù)防并重強(qiáng)調(diào)宣教

宋敏教授認(rèn)為醫(yī)生治病是在遣方用藥的基礎(chǔ)上，強(qiáng)調(diào)健康宣教。頸椎病的發(fā)生主要與頸部長期保持一種姿勢、外傷、寒冷刺激等有關(guān)，隨著現(xiàn)代社會生活與工作的日益緊張，頸椎病發(fā)病率明顯增高。在日常生活中，患者認(rèn)識不到頸椎保健的重要性，導(dǎo)致出現(xiàn)病情加重和各種并發(fā)癥，所以頸椎病患者的自我保健和健康知識普及顯得尤為重要。宋敏教授認(rèn)為該病能否治愈的關(guān)鍵是患者能否配合治療，能否改正不良習(xí)慣。所以對于椎動脈型頸椎病的預(yù)防和治療來說，以下幾點(diǎn)需值得注意：1)重保健，遵規(guī)律?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》強(qiáng)調(diào)“四時陰陽者，萬物之始終也，死生之本也，逆之則災(zāi)害生，從之則苛疾不起，是謂得道”。因此中醫(yī)養(yǎng)生強(qiáng)調(diào)：“起居有常，順應(yīng)四時，與自然保持協(xié)調(diào)，在調(diào)養(yǎng)中遵循“春夏養(yǎng)陽，秋冬養(yǎng)陰”。此外，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為風(fēng)、寒、濕邪或暑濕之邪客于太陽經(jīng)脈或津失血耗、氣滯血瘀，致使經(jīng)氣不利、經(jīng)絡(luò)循行部位氣血不通，不通則痛，出現(xiàn)頭頸、項(xiàng)背、肢體酸痛活動不利、拘緊麻木等癥狀，因此需注意頸肩部保暖，預(yù)防外邪、避免潮濕環(huán)境，積極預(yù)防風(fēng)寒濕邪入侵是預(yù)防本病的基礎(chǔ)。2)煉功能，正姿勢。適當(dāng)?shù)墓δ苠憻捒深A(yù)防CSA，是CSA臨床康復(fù)、防止病情發(fā)展的有效手段，甚至有著藥物不可替代的優(yōu)勢：一是通過頸部適當(dāng)活動，活躍頸椎區(qū)域血液循環(huán)，同時牽伸頸部韌帶，放松痙攣肌肉；二是增強(qiáng)頸部肌肉，增強(qiáng)其對疲勞的耐受能力，提高頸椎的穩(wěn)定性和順應(yīng)性，糾正頸椎曲度。為避免背部承受太大壓力，應(yīng)使脊柱成自然彎曲狀，腰背部應(yīng)有靠背相靠。枕頭適宜，切忌“高枕無憂”，一般來講，枕頭應(yīng)前高后低，使確保頭部略后仰，這樣有利于保持頸椎正常生理曲度和平衡。3)暢情志，合膳食。人的精神狀態(tài)與疾病的發(fā)生、發(fā)展有密切的關(guān)系，需注意調(diào)攝情志，防止因精神刺激而誘發(fā)或加重本病。要讓患者了解頸椎病的發(fā)病非“一日之寒”，治療也不可能立竿見影，應(yīng)克服急躁情緒，保持樂觀心態(tài)，積極配合治療。偏食、飲食不當(dāng)會導(dǎo)致肌肉、神經(jīng)營養(yǎng)障礙及骨質(zhì)疏松，加速椎體退變，且中老年人易發(fā)生CSA，平時飲食應(yīng)多樣化、葷素搭配，多食新鮮蔬菜水果，食用胡桃、山茱萸、黑芝麻等補(bǔ)腎食品和木瓜、當(dāng)歸等舒筋活絡(luò)食品，疏通經(jīng)脈，祛病強(qiáng)身，預(yù)防發(fā)病。

4　典型病例

李某，女，50歲，工人。主訴：頭昏、目眩2月余。患者2個月前無明顯誘因出現(xiàn)頭昏，視物旋轉(zhuǎn)，伴站立不穩(wěn)，有猝倒史。于蘭州某醫(yī)院就診檢查，排除腦血管病變。頸椎X線片示：正位片見鉤椎關(guān)節(jié)側(cè)方骨贅形成，側(cè)位頸椎曲度變直，斜位片見鉤椎關(guān)節(jié)增生，椎間孔變小。TCD示：椎-基底動脈兩側(cè)不對稱。查體：確頭頸旋轉(zhuǎn)試驗(yàn)陽性。診斷為椎動脈型頸椎病。就診時癥見：頭昏沉，伴有站立不穩(wěn)，頸肩部疼痛，手臂麻木。治以上述所介紹的三位一體綜合治療。

二診：綜合治療1個療程后患者頭昏減輕，但頭腦不清，仍站立不穩(wěn)，乏力。治療同前。

三診：綜合治療2個療程后患者諸癥明顯減輕，繼以口服活血定眩膠囊，再次交代注意事項(xiàng)。

5　體會

宋敏教授在頸椎病的治療中應(yīng)用三位一體治療，臨證診查仔細(xì)嚴(yán)謹(jǐn)，注重患者體征檢查，恰當(dāng)運(yùn)用輔助診斷，以西醫(yī)診斷為基礎(chǔ)，中醫(yī)辨證為綱要，治療時注重內(nèi)外兼治、筋骨并重、動靜結(jié)合、防治結(jié)合及醫(yī)患合作，因而臨床療效顯著。

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通訊作者：△宋敏(1964—)，男，教授，博士研究生導(dǎo)師。研究方向：骨傷科常見病、多發(fā)病的診治。

作者簡介：孫定平(1979—)，男，主治醫(yī)師，碩士研究生。研究方向：骨傷科常見病、多發(fā)病的診治。

*基金項(xiàng)目：國家自然科學(xué)基金項(xiàng)目(編號81360554)；甘肅省高等學(xué)校研究生導(dǎo)師科研項(xiàng)目(編號1206-01)。

收稿日期：2015-12-02

［中圖分類號］R249

［文獻(xiàn)標(biāo)識碼］A

［文章編號］1004-6852(2016)02-0054-03