劉昊 劉寧 柴宏偉 張巖 孫曉新 張柳
[摘 要] 目的:探討氨甲環(huán)酸對初次人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)隱性失血與術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的影響。方法:我院行單側(cè)全膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)置換患者82例,隨機分為實驗組和對照組。手術(shù)結(jié)束后對照組予生理鹽水靜脈滴注;實驗組予氨甲環(huán)酸1g于 250 mL 生理鹽水稀釋后靜脈滴注。術(shù)后計算隱性失血量,行D-二聚體檢查,膝關(guān)節(jié)活動度及 KSS 功能評分。結(jié)果:①與對照組比較,實驗組輸血量、隱性失血量均較低,輸血人數(shù)較少(P<0.05);②與術(shù)前比較,術(shù)后兩組患者D-二聚體值均升高(P<0.05),實驗組D-二聚體值低于對照組(P<0.05);③與術(shù)前比較,術(shù)后患者膝關(guān)節(jié)活動度及KSS功能評分升高(P<0.05),實驗組術(shù)后7d、3個月膝關(guān)節(jié)活動度和KSS功能評分均高于對照組(P<0.05)。結(jié)論:氨甲環(huán)酸可有效改善人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的隱性失血,有利于術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù),改善預(yù)后。
[關(guān)鍵詞] 氨甲環(huán)酸;全膝關(guān)節(jié)置換術(shù);隱性失血;功能恢復(fù)
中圖分類號:R658.3 文獻(xiàn)標(biāo)識碼:A 文章編號:2095-5200(2016)01-107-03
DOI:10.11876/mimt201601035
據(jù)統(tǒng)計,美國每年全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者可達(dá)幾十萬[1]。我國行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者也日益增多。由于該手術(shù)需廣泛剝離軟組織、截骨、開通髓腔,創(chuàng)傷較大,術(shù)中、術(shù)后出血量均較大,許多患者需輸血。據(jù)報道,單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后輸血率可達(dá)11%~67%,雙側(cè)置換輸血率更高[2]。術(shù)后組織間隙外滲及積存在關(guān)節(jié)腔內(nèi)血液屬于隱性失血,隱性失血被認(rèn)為是造成術(shù)后貧血、引發(fā)行走功能恢復(fù)障礙、延長臥床時間主要原因[3]。氨甲環(huán)酸(tranexamic acid, TXA)是一種賴氨酸合成衍生物,可阻斷纖溶酶原分子賴氨酸結(jié)合位點,溶解抗纖維蛋白,達(dá)到止血目的 [4]。本研究通過對初次人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中使用氨甲環(huán)酸,觀察其對隱性失血與術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況作用。
1 資料與方法
1.1 一般資料
收集2013年1月至2015年2月于我院以膝骨關(guān)節(jié)炎為診斷而收入院,需行單側(cè)全膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)置換患者82例,其中男 30 例,年齡59(42~69)歲;女 52 例,年齡56(41~66)歲,隨機分為實驗組和對照組。膝骨關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)參照美國風(fēng)濕協(xié)會修訂膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎分類標(biāo)準(zhǔn)[5];影像檢查提示膝關(guān)節(jié)中重度退變、關(guān)節(jié)間隙縮窄、軟骨下骨硬化可伴有局部囊性變及骨贅。排除有凝血功能異常、貧血、出血傾向等血液系統(tǒng)異常;曾進(jìn)行過人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者。
1.2 方法
兩組手術(shù)方法相同,麻醉后常規(guī)消毒上止血帶,采用膝前正中切口,常規(guī)經(jīng)髕骨內(nèi)側(cè)入路,暴露關(guān)節(jié)腔,切除增生骨贅、滑膜、內(nèi)外側(cè)半月板等,去除增生骨質(zhì),松解軟組織,股骨行股骨遠(yuǎn)端截骨,脛骨側(cè)行脛骨平臺截骨。選擇適合型號Gemini人工膝關(guān)節(jié)假體(Link公司,德國),平衡內(nèi)外側(cè)間隙后進(jìn)行腔骨假體安裝試模,關(guān)節(jié)屈伸及內(nèi)外翻測試見膝關(guān)節(jié)安裝穩(wěn)定,松緊合適,下肢力線恢復(fù)正常,予以電刀阻斷髕骨周圍末梢神經(jīng),脈沖沖洗后,涂抹骨水泥固定,植入假體,再次確認(rèn)膝關(guān)節(jié)活動正常,固定假體。置入引流管,縫合傷口,加壓包扎,關(guān)閉氣囊止血帶。
對照組于手術(shù)結(jié)束時予以250mL生理鹽水靜脈滴注,3h后再次給予250mL生理鹽水靜脈滴注。實驗組于手術(shù)結(jié)束時將氨甲環(huán)酸(通用名稱:氨甲環(huán)酸注射液,商品名稱:妥塞敏,生產(chǎn)企業(yè):DAIICHI SANKYO PROPHARMA CO.LTD.,Takatsuki Plant,批準(zhǔn)文號:H20100510,規(guī)格:10ml:1.0g/支)1g于 250mL 生理鹽水稀釋后靜脈滴注,3h后再次給予同等劑量靜脈滴注。
所有患者術(shù)后均予以利伐沙班(生產(chǎn)企業(yè):拜耳醫(yī)藥保健有限公司,批準(zhǔn)文號:進(jìn)JX20080077,規(guī)格:10mg/片)10mg口服,1次/d,連續(xù)服用14d,并常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染,及鎮(zhèn)痛補液等對癥治療。14d后拆線。
1.3 觀察指標(biāo)及檢測方法
1.3.1 隱性失血量 采用 Massimo[6]方法計算術(shù)后隱性失血量:隱性失血量=理論失血總量-顯性失血量+輸血量。其中,理論失血總量使用Fujimoto E [7]提出的根據(jù)紅細(xì)胞比容計算理論失血總量方法,術(shù)前血容量根據(jù)Gao等[8]提供公式計算。
1.3.2 D-二聚體檢查 分別于手術(shù)前、手術(shù)后3h進(jìn)行血清D-二聚體檢查,采集患者靜脈血4mL,酶聯(lián)免疫吸附測定法(ELISA)[9]檢測,所有操作均嚴(yán)格按照說明書進(jìn)行(試劑盒采購自南京泰福瑞醫(yī)療科技有限公司)。
1.3.3 膝關(guān)節(jié)活動度及 KSS 功能評分 分別于患者手術(shù)前、術(shù)后第7d、3個月、6個月,進(jìn)行膝關(guān)節(jié)活動度 (range of motion,ROM) 、美國膝關(guān)節(jié)協(xié)會(Knee Society Score,KSS) 功能評分[10]。
1.4 統(tǒng)計學(xué)方法
計量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示,以SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,計量資料采用t檢驗,計數(shù)資料采用卡方檢驗,所有數(shù)據(jù)比較,P<0.05認(rèn)為有統(tǒng)計學(xué)意義。
2 結(jié)果
2.1 患者一般資料
本研究共收集患者82例,在各項基本特征數(shù)據(jù)中,兩組之間均無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05) ,如表1。
2.2 隱性失血量及D-二聚體比較
與對照組比較,實驗組輸血量、隱性失血量均較少,輸血人數(shù)也明顯少于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),如表2。
術(shù)后兩組患者D-二聚體值均較術(shù)前有明顯增高,但對照組(1.41±0.49)mg/L較實驗組(0.84±0.27)mg/L增高更為明顯,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。
2.3 膝關(guān)節(jié)活動度及KSS功能評分比較
術(shù)后,兩組患者膝關(guān)節(jié)活動度及KSS功能評分均較術(shù)前明顯提高,實驗組術(shù)后7d、3個月膝關(guān)節(jié)活動度和KSS功能評分均高于對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),術(shù)后6個月兩組患者膝關(guān)節(jié)活動度和KSS功能評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),如表3。
3 討論
人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是臨床治療中重度膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎主要方法之一,可以明顯改善關(guān)節(jié)疼痛、糾正已變形關(guān)節(jié)力線、提高關(guān)節(jié)穩(wěn)定性,最大限度恢復(fù)受損關(guān)節(jié)功能[11]。但由于其患者為中老年人,且術(shù)中出血量大,控制出血量就十分重要。
Thienpont等[12]對40個國家外傷大出血患者進(jìn)行了大樣本統(tǒng)計,得出結(jié)論氨甲環(huán)酸可有效減少患者出血量,降低患者死亡率。有研究表明[13],在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中,使用氨甲環(huán)酸可使失血量減少300~400mL、輸血量減少400~700mL。Panni等[14]通過對46項研究進(jìn)行meta分析,得出結(jié)論:在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中,氨甲環(huán)酸可減少圍手術(shù)期總失血量達(dá)408.33mL、術(shù)后出血量214.58mL,同時患者輸血率和輸血量均有明顯下降。
氨甲環(huán)酸是一種人工合成抗纖溶類藥物,是常用止血藥,可通過與纖溶酶及纖溶酶原上賴氨酸結(jié)合,使其賴氨酸位點飽和,競爭性抑制纖溶酶原活化,阻斷有活性纖溶酶生成;同時當(dāng)其濃度較高時,還可抑制纖溶酶作用,阻止其對纖維蛋白原、纖維蛋白以及其他血漿蛋白等降解作用,起到止血效果[15]。本研究中實驗組術(shù)后D-二聚體升高低于對照組可印證氨甲環(huán)酸抗纖溶作用,使纖溶酶對纖維蛋白降解作用減弱所致[16]。
在對患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)觀察中,我們發(fā)現(xiàn)氨甲環(huán)酸可明顯改善早期膝關(guān)節(jié)活動度、KSS功能評分。有研究認(rèn)為,全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后積存在關(guān)節(jié)腔內(nèi)血液會使傷口愈合緩慢,同時滲入周邊組織間隙血液還會影響關(guān)節(jié)活動度,延緩術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[17-18]。
在Chan等[19]研究中也發(fā)現(xiàn),全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者患肢隱性失血會導(dǎo)致關(guān)節(jié)腫脹,患肢腫脹會影響患者早期功能恢復(fù)鍛煉,不利于關(guān)節(jié)活動度及行走功能恢復(fù)。同時,隱性失血量增大會加重患者術(shù)后恢復(fù)初期貧血狀態(tài),造成臥床時間延長,影響行走功能恢復(fù)。因此我們認(rèn)為,應(yīng)用氨甲環(huán)酸,可通過減少術(shù)后輸血及隱性失血,改善因失血給患者帶來術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的不良影響。
參 考 文 獻(xiàn)
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