指固有動脈及掌背動脈穿支逆行皮瓣接力修復指端皮膚軟組織缺損效果分析

尤加省，李宏燁，劉 超，楊 杰

指固有動脈及掌背動脈穿支逆行皮瓣接力修復指端皮膚軟組織缺損效果分析

尤加省，李宏燁，劉 超，楊 杰

目的 探討手部指固有動脈及掌背動脈穿支逆行皮瓣接力修復指端皮膚軟組織缺損的效果。方法 15例（15指）指端皮膚軟組織缺損的患者，采用指側(cè)方帶神經(jīng)的指固有動脈穿支皮瓣逆行修復，供區(qū)用掌背動脈穿支皮瓣逆行修復，觀察其療效。結(jié)果 本組15例患者術后30個皮瓣均成活，2例指固有動脈穿支皮瓣出現(xiàn)邊緣發(fā)黑，換藥后愈合。術后隨訪3～15個月，手功能按中華醫(yī)學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準評定，優(yōu)12例，良3例。結(jié)論 指固有動脈及掌背動脈穿支逆行皮瓣接力修復指端皮膚軟組織缺損療效滿意，同時改善了第一皮瓣供區(qū)的外形及功能，值得推廣。

外科皮瓣；指固有動脈；指損傷

手指遠端皮膚軟組織缺損多因銳器傷、機器軋傷所致，常伴有肌腱甚至骨組織外露。由于指端富含觸覺小體，是手部最敏感最精細的部位，指端皮膚軟組織缺損尤其是掌側(cè)功能區(qū)的缺損，對修復的要求較高。指根部指固有動脈逆行島狀皮瓣血運可靠，可帶入指神經(jīng)背側(cè)支，是修復指端缺損較為經(jīng)典的方法[1-2]；但其皮瓣供區(qū)通常需要植皮，術后遺留外形凹陷，且瘢痕攣縮影響指蹼外展[3]。筆者設計帶神經(jīng)的指固有動脈穿支皮瓣和掌背動脈穿支皮瓣，分別修復指端缺損區(qū)及供瓣區(qū)，取得了滿意的效果。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2013年6月至2015年9月浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院下沙院區(qū)收治的手指遠端皮膚軟組織缺損患者15例（15指），其中男11例，女4例；年齡21～56歲，中位年齡36歲。損傷原因為機器壓軋傷9例，銳器傷2例。傷指為食指8例，中指5例，環(huán)指2例；缺損面積為1.3cm×1.6cm～

2.2 cm×3.5 cm，9例伴有肌腱外露，3例伴有骨外露。6例創(chuàng)面污染較輕者急診手術，余均為擇期手術；切取的指固有動脈穿支皮瓣大小為1.4 cm×1.8 cm～2.5 cm×3.6 cm，掌背動脈穿支皮瓣大小為1.5 cm×1.8 cm～2.8 cm×4.0 cm。

1.2 手術方法

1.2.1 創(chuàng)面準備 患者取仰臥位，外展患肢，臂叢神經(jīng)阻滯麻醉生效后，上氣壓止血帶，先行指端缺損創(chuàng)面清創(chuàng)，去除壞死組織，修剪傷口皮緣，挫平骨折端，分離并標記指固有動脈及指固有神經(jīng)斷端。反復用0.3%稀釋碘伏、過氧化氫及0.9%氯化鈉注射液沖洗創(chuàng)面。

1.2.2 皮瓣設計 設計指固有動脈背側(cè)支皮瓣，首先使用超聲多普勒確定患指兩側(cè)的指固有動脈通暢，在手指橈側(cè)（示指為尺側(cè)）近節(jié)側(cè)方靠近指蹼?yún)^(qū)設計島狀皮瓣。旋轉(zhuǎn)點：根據(jù)創(chuàng)面位置設計蒂部，旋轉(zhuǎn)點不過遠側(cè)指間關節(jié)；軸線：自蒂部至固有動脈背側(cè)支的發(fā)出點，再由此點沿背側(cè)支走行方向為皮瓣軸線。面：根據(jù)指端缺損面積及形狀設計皮瓣，皮瓣應較受區(qū)面積大10%。設計掌背動脈穿支皮瓣，旋轉(zhuǎn)點：掌背動脈與指蹼動脈交匯處；軸線：掌背動脈的體表走行線，第1掌背動脈為示指近節(jié)指骨基地部橈側(cè)與第2掌骨橈側(cè)連線；第2～4掌背動脈為各指指蹼緣中點向手背的垂直線。面：在軸線兩側(cè)1.5～2 cm，近可達腕背橫紋，遠可至指蹼緣。

1.2.3 皮瓣切取 根據(jù)術前設計線切開皮膚，暴露一側(cè)指固有動脈全長及指背穿支，注意避免損傷動脈，切斷指固有動脈近端，切斷帶入皮瓣內(nèi)的指神經(jīng)背側(cè)支近備用，皮瓣蒂部游離至旋轉(zhuǎn)點，切取皮瓣逆行旋轉(zhuǎn)明道轉(zhuǎn)移修復手指末端缺損創(chuàng)面，顯微鏡下以9個0線吻合指神經(jīng)及其背側(cè)支，5個0線間斷縫合皮瓣。按照皮瓣設計線切開掌背動脈皮瓣蒂部皮膚、皮下組織，牽拉皮緣暴露掌背動脈，在深筋膜與伸肌腱周圍組織和骨肌膜之間鈍性分離，保留血管蒂周圍0.5～1.0 cm寬深筋膜組織，將皮瓣于指蹼動脈與掌背動脈匯合處旋轉(zhuǎn)，經(jīng)皮下隧道轉(zhuǎn)移覆蓋第一皮瓣供區(qū)，隧道兩邊容納倒轉(zhuǎn)的血管蒂，第二皮瓣供區(qū)直接縫合。

1.3 術后處理 常規(guī)抗感染、抗血管痙攣及活血止痛等治療。嚴密觀察皮瓣血運情況。術后12～15d拆除縫線并指導患者進行手指屈伸功能鍛煉及手指觸摸感覺訓練。

2 結(jié)果

本組15例患者術后30個皮瓣均成活，2例指固有動脈穿支皮瓣出現(xiàn)邊緣發(fā)黑，換藥后愈合。術后均獲得隨訪，隨訪時間3～15個月，平均10個月，皮瓣外觀、質(zhì)地良好，傷指無疼痛，指端皮瓣靜止兩點分辨覺7～8mm，掌背動脈穿支皮瓣兩點靜止分辨覺為8～10mm。手功能按中華醫(yī)學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準評定[4]：優(yōu)12例，良3例。第1皮瓣供區(qū)無凹陷、無瘢痕攣縮、外形隱蔽，指蹼最大外展35°，與健側(cè)指蹼外展相似。

3 討論

臨床上修復復雜指端皮膚軟組織缺損的方法較多，如游離踇趾腓側(cè)皮瓣，雖術后感覺恢復良好，但其操作復雜，風險較高；有采用鄰指指動脈島狀皮瓣修復，術后皮瓣切取方便，質(zhì)地優(yōu)良，但術后早期不能進行功能鍛煉，易造成手指功能障礙，且需二次手術，治療周期較長[5]。V-Y推進皮瓣僅用于殘端小面積創(chuàng)面，適應證較窄。同指皮瓣為目前修復指端缺損的常用方法。在同指皮瓣中，帶神經(jīng)的指固有動脈穿支皮瓣切取簡單，血運可靠，是修復指端創(chuàng)面的較好皮瓣[6-7]。此皮瓣具有以下優(yōu)點：（1）皮瓣含指固有動脈穿支，血運豐富，抗感染能力強；（2）皮瓣可帶入指神經(jīng)背側(cè)支，感覺及功能恢復較好[8]；（3）皮瓣供受區(qū)在同一手指，不影響其他手指，患者接受程度高。但此皮瓣同時也存在以下缺點：（1）皮瓣切取后供區(qū)經(jīng)常無法直接縫合，需自體皮片移植，植皮創(chuàng)面愈合時間久、植皮區(qū)凹陷或瘢痕攣縮，影響外觀及指蹼外展功能，從而限制了其臨床應用；（2）部分患者因在手術切取皮瓣過程中損傷了指神經(jīng)，導致手指植皮區(qū)出現(xiàn)皮膚感覺異常及疼痛等不適。

為了避免皮瓣供區(qū)凹陷及瘢痕攣縮等問題，國內(nèi)學者在接力皮瓣修復創(chuàng)面方面作了許多探索及嘗試。劉毅等[9]于2003年首次提出足背動脈逆行島狀皮瓣修復足遠端皮膚缺損，選擇小腿逆行島狀皮瓣接力修復足部皮瓣供區(qū)；周曉等[10-11]應用鼻咽窩穿支V-Y接力皮瓣修復拇指指背動脈皮瓣供區(qū)，應用指動脈皮穿支蒂接力皮瓣修復指端皮膚軟組織缺損，均取得了良好的臨床療效，并提出接力皮瓣修復供區(qū)須滿足兩個基本條件：（1）接力皮瓣切取簡單，手術時間短，且血供可靠、皮瓣成活率高；（2）接力皮瓣供區(qū)創(chuàng)面能直接縫合，避免再次植皮。筆者參考掌背動脈穿支的解剖特點，利用掌背動脈穿支皮瓣逆行修復第一皮瓣供區(qū)。掌背動脈共4條，位于第1～5掌骨間，在指蹼處與掌側(cè)總動脈及其分支之間有恒定的吻合穿支相連，且有2條伴行靜脈，可保證皮瓣的血供和靜脈回流[12]。掌背動脈皮穿支呈區(qū)域性分布，皮瓣覆蓋范圍廣，供瓣區(qū)寬度＜2.5cm，可直接縫合，且不犧牲主干血管，不需要切開伸肌腱，對皮瓣供區(qū)無明顯損害。手背皮瓣質(zhì)地好，與受區(qū)皮膚基本一致，不臃腫，有感覺，可改善供區(qū)的外觀及功能。本組患者術后隨訪觀察，皮瓣外觀、質(zhì)地良好，皮膚感覺恢復優(yōu)良；第1供瓣區(qū)無皮膚凹陷及瘢痕攣縮，不影響指蹼外展；第2供瓣區(qū)直接縫合，遺留線性瘢痕，臨床療效滿意。

結(jié)合文獻與筆者體會，筆者認為該術式的注意事項有：（1）術前需設計好皮瓣大小、皮瓣蒂部的旋轉(zhuǎn)點，標記好血管及神經(jīng)走行；掌背皮瓣面積應大于第一供區(qū)面積，以減少術后植皮攣縮，保證指蹼外展及掌指關節(jié)屈曲功能；（2）指固有動脈島狀皮瓣切取過程中應采用鋸齒狀切口，精細銳性分離，周邊盡量少帶脂肪組織，以免其覆蓋指端創(chuàng)面后外觀臃腫；因指固有神經(jīng)背側(cè)支跨越血管蒂，注意保護此神經(jīng)；（3）為防止血管蒂受壓，指固有動脈穿支皮瓣盡量采用開放隧道轉(zhuǎn)移，而掌背動脈穿支皮瓣可以采取隧道轉(zhuǎn)移，但需保持隧道內(nèi)寬松。皮瓣蒂部旋轉(zhuǎn)時避免張力過大，皮瓣縫合應松弛；（4）術中注意及時補充血容量，切取皮瓣通血時盡量維持血壓稍高于平時基礎血壓；必要時用溫鹽水或罌粟堿外敷、升高室溫等解痙處理；（5）皮瓣下方可放置皮片引流，放置皮瓣下積血導致靜脈危象。

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10.3969/j.issn.1671-0800.2016.06.010

R622

A

1671-0800(2016)06-0721-03

2016-03-12

（本文編輯：鐘美春）

310018杭州，浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院下沙院區(qū)

尤加省，Email：jiaxingyou@126.com