不寐臨床用藥瑣談

朱永光

（內(nèi)蒙古包頭市中心醫(yī)院急診科，包頭　014040）

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不寐臨床用藥瑣談

朱永光

（內(nèi)蒙古包頭市中心醫(yī)院急診科，包頭014040）

摘要：隨著社會(huì)節(jié)奏的加快，不寐患者日益增多，西藥對(duì)該病雖然有效，但西藥的依賴性及副作用等給病人帶來了諸多不便，中醫(yī)的辨證論治及個(gè)體化治療，使得中醫(yī)藥治療不寐獨(dú)具特色。不寐有多種病因病機(jī)，多與心，脾，腎三臟有關(guān)，并與肝、膽、胃也有關(guān)系。不寐的辨證要點(diǎn)應(yīng)以虛實(shí)為綱，并從臟腑論治，臨床單方或復(fù)方配合藥對(duì)或組藥，可以增進(jìn)療效。

關(guān)鍵詞：不寐；臨床經(jīng)驗(yàn)；中醫(yī)藥療法

不寐亦稱失眠，是指經(jīng)常入睡時(shí)間不足或睡眠不深的一種疾病，輕者難以入睡，或睡中易醒，時(shí)寐時(shí)醒；重者徹夜不眠[1]。目前隨著人們生活節(jié)奏的加快，人們隨之產(chǎn)生的社會(huì)及心理壓力也逐漸增加，因此失眠患者的數(shù)量呈上升趨勢，這嚴(yán)重影響了人們的生活質(zhì)量。西藥對(duì)該病雖然有效，但西藥的依賴性及副作用等給病人帶來了諸多不便，中醫(yī)的辨證論治及個(gè)體化治療，使得中醫(yī)藥治療不寐獨(dú)具特色。臨床上雖有不易入睡、睡中易醒、夜睡夢多等不同類型，但應(yīng)將其總歸為陰陽二氣相互轉(zhuǎn)化之規(guī)律遭到破壞，進(jìn)而導(dǎo)致不寐。依其病因病機(jī)不同，用藥不同，臨床分證論治，并應(yīng)用對(duì)藥或組藥，療效卓著，分述如下：

1　病因病機(jī)

形成不寐的病因較多，七情內(nèi)傷，淤血痹阻，久病，年老以及稟賦不足，飲食不節(jié)，暴受驚駭?shù)染蓪?dǎo)致失眠的發(fā)生。但多與心、脾、腎三臟有關(guān)，并與肝、膽、胃也有關(guān)系，不寐的辨證可分為虛實(shí)兩端，若情志所傷，肝氣郁結(jié)，心火偏亢，氣滯血瘀，或痰熱內(nèi)擾，胃氣不和，致令臟腑氣機(jī)升降失調(diào)，陰陽不循其道，陽氣不得入于陰，心神不安所致者，多為實(shí)證失眠。若因老年體弱，氣血不足，或病后氣血虧損，陰陽失調(diào)，或思慮過度，勞傷心脾致令心失所養(yǎng)，神無所主，或血虛膽袪，肝失所養(yǎng)，或心腎不交，虛火上擾所致者，多為虛證失眠，但在一定條件下，虛實(shí)可相互轉(zhuǎn)化，彼此相互影響，形成頑固性不寐。

2　辨證論治

辨證要點(diǎn)應(yīng)以虛實(shí)為綱，從臟腑論治，心之實(shí)證：心火熾盛，熱擾心神，治宜清心瀉火而安神，方選朱砂安神丸加減治療。心之虛證：多見心脾兩虛，心失所養(yǎng)，治宜補(bǔ)益心脾而安神，選用歸脾湯加減治療。肝之實(shí)證：多見肝郁化火，治宜疏肝解郁鎮(zhèn)靜而安神，方用柴胡加龍骨牡蠣湯加減。肝之虛證，肝血不足，心失所養(yǎng)，治以養(yǎng)血清熱而安神，治以酸棗仁湯加減治療；膽之虛證：心膽氣虛，宜益氣鎮(zhèn)驚安神，選用溫膽湯加減治療。胃之實(shí)證：有因飲食停滯于胃，胃不和寐不安，治以和胃化滯而安神，方用調(diào)胃承氣湯加減；有因痰熱內(nèi)擾心神者，治宜清化痰熱而安神，方用黃連溫膽湯加減治療。脾之虛證亦即心脾兩虛。腎陰不足：陰虛火旺，宜滋陰和陽而安神，方用黃連阿膠湯加減治療，腎陽不足，心神失于溫煦，治以溫潛腎陽而安神，方用金匱腎氣丸加磁石、酸棗仁、夜交藤。

另外，五臟均藏精，心神失藏以難以入寐，或徹夜不寐為特點(diǎn)；肺魄失藏以睡眠輕淺，極易驚醒為特點(diǎn)；脾意失藏以多思難寐為特點(diǎn)；肝魂失藏以夢多、夢魘、夢游等為特點(diǎn)；腎志失藏以早醒為特點(diǎn)[2]。臨床上常對(duì)癥選用各類安神藥，如酸棗仁善治心肝血虛不養(yǎng)神之不寐，功可養(yǎng)血安神；柏子仁善治精氣不足，神失所養(yǎng)之不寐，功可養(yǎng)精氣安神；琥珀善治瘀血擾神之不寐，功可化瘀安神；珍珠母、生石決明善治肝火痰瘀擾神之不寐，功可平肝安魂；龍骨、龍齒善定魄安神，茯神善治濕困脾意之不寐；遠(yuǎn)志入腎定志，善治心腎不交之不寐；朱砂善治心火擾神之不寐，功可清心安神；石菖蒲善治風(fēng)痰濁邪擾神之不寐，功可化痰安神；五味子善治精氣血不足之不寐，功可收氣斂血固精；刺五加善治氣血不足之不寐，功可補(bǔ)氣補(bǔ)血。

3　特色用藥

3.1黃連肉桂適應(yīng)于心腎不交，水火不濟(jì)之癥，心屬陽而主火，腎屬陰而主水，心火下達(dá)，腎水不寒，腎水上承，心火不亢，水火相濟(jì)，心腎相交，則神寧而寐，若心腎失交，水火不濟(jì)，則心火上炎，擾及神靈，而不寐作矣，此證辨證的依據(jù)為，心煩不寧，惡夢紛紜，舌質(zhì)紅少津，脈細(xì)數(shù)。此二味藥為交泰丸，方中以黃連苦寒，清心瀉火，啟腎水上承，以益心陰；肉桂辛熱，引火歸原，寧心火下行以溫腎陽。二藥相配，寒熱并用，心火得降，腎陽得復(fù)，水火既濟(jì)，心腎相交，誠如李時(shí)珍所言：“一冷一熱，一陰一陽，陰陽相濟(jì)，最得制方之妙，所以有動(dòng)而無偏盛之害也?！?/p>

案1陳某某，女性，48歲。2012年6月初診。晝夜不寐，心悸怔忡，喜悲欲哭，每日下午發(fā)熱微渴，自覺足涼。辨證為心腎不交癥，治以溫腎瀉火，交通心腎。處方：黃連6 g，肉桂3 g，當(dāng)歸、遠(yuǎn)志、白芍、生地黃、玄參、麥冬各10 g。7劑后寐安，諸癥減，又進(jìn)10劑以鞏固療效，共服30劑，病愈。

3.2半夏秫米適應(yīng)于痰濕阻滯，胃氣不和之癥，飲食不節(jié)，損傷脾胃，宿食停滯，釀為痰熱，壅遏于中，痰熱上擾，胃氣不和，以致不得安臥，辨證依據(jù)為不寐痰多，噯氣吞酸，心煩口苦，舌淡紅苔黃膩，脈滑數(shù)，二藥為半夏秫米湯，方中半夏辛溫，燥濕化痰，健脾和胃，和中降逆止嘔，秫米甘淡微寒，利濕健脾，二藥相配，寒溫并用，清熱化痰，祛除中濕，胃氣得和，夜寐能安。此方為《內(nèi)經(jīng)》十三方之一，《內(nèi)經(jīng)》載：半夏、秫米有調(diào)和陰陽的作用[3]，半夏味辛，直驅(qū)少陰厥逆之氣，使其上通于陰陽，秫米甘寒，能泄陽補(bǔ)陰，致使陰陽和調(diào)，故能治不眠之癥。

案2劉某，男性，60歲。2013年8月6日初診。因飲食不節(jié)，而致噯氣吞酸，不寐，心煩，口苦，痰多，納差，大小便正常，舌淡紅、苔膩，脈滑數(shù)。辨證為痰濕阻滯，胃氣不和，治以祛濕化痰和胃。處方：法半夏、薏苡仁各30 g，黃連10 g，竹茹10 g，枳實(shí)10 g，陳皮10 g，茯苓10 g，谷麥芽各30 g，神曲15 g，雞內(nèi)金15 g，焦山楂30 g。7劑后心煩、口苦均消失，夜寐可安，又進(jìn)10劑病愈。

3.3半夏夏枯草適應(yīng)于膽熱痰擾，陰陽不調(diào)之癥，膽為少陽，內(nèi)寄相火，膽氣沖和，則能上養(yǎng)心火，故有心與膽相通之說，若暴受驚恐，或思慮太過，少陽樞機(jī)不達(dá)，膽氣郁結(jié)化火，灼津成痰，痰火擾亂心神，而致不寐。辨證依據(jù)為睡臥輾轉(zhuǎn)不安，入睡困難，易于驚醒，痰多胸悶，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)。夏枯草辛苦寒，有安神之功，半夏辛溫有寧神之效，半夏得陰而生，善于化痰，夏枯草得陽而長，擅于清膽，兩藥合用，既可清膽化痰，又可協(xié)調(diào)陰陽平衡，有一舉二得之妙。

案3王某某，女性，42歲。2014年2月4日初診。因突受驚恐而至失眠，且漸加重，入睡困難，甚則徹夜不眠，情緒焦慮不安，頭暈耳鳴，兩肋脹痛，口干而苦，納少，大小便正常，舌淡紅、苔黃膩，脈弦。辨證為膽熱痰擾癥，治以祛痰清膽。處方：竹茹、陳皮、法半夏、遠(yuǎn)志、枳殼、云茯苓、酸棗仁、柏子仁各10 g，夏枯草、夜交藤各15 g，生甘草6 g。5劑后夜寐漸安，頭暈、脅痛消失，上方繼服20劑，睡眠正常，諸不適癥狀均消失。

3.4制附子磁石茯神棗仁適應(yīng)于氣虛陽浮之癥，心屬陽，氣虛及陽，心陽受損，陽衰不能自秘，虛陽上浮，心神浮越，陽不入陰，而見不寐。附子、磁石、茯神、棗仁合用，為溫潛法，此法由祝味菊所創(chuàng)[4]，祝氏認(rèn)為“虛人而躁，甚者氣怯于內(nèi)，陽浮于上，其為興奮，乃虛性興奮也，甘涼之劑可令小安，緩和之效也，因其小效，而頻服之則氣愈怯則陽愈浮矣，此非陽亢之有余，乃陽衰不能自秘也，氣虛是本，治當(dāng)溫補(bǔ)，陽浮是標(biāo)，治當(dāng)潛降，溫以壯其怯，潛以平其逆，引火歸元，導(dǎo)龍入海，故用附子配伍磁石，龍牡等重鎮(zhèn)、潛下藥，而為溫潛法，并配棗仁，茯神以養(yǎng)心安神。

案4趙某某，女，68歲。2014年5月14日初診。頭暈耳鳴，夜不成寐，便秘，肌熱，小便正常，納可，舌淡紅苔白膩，脈弦芤。辨證為下虛上盛，中濕格拒，治以溫腎潛陽為主。處方：制附子18 g，磁石30 g，龍牡各30 g，棗仁30 g，遠(yuǎn)志10 g，茯神10 g，天麻10 g，鉤藤15 g，熟地黃15 g，砂仁6 g，甘草6 g。7劑后，睡眠較前改善，耳鳴，頭暈減輕，又服1月病愈。

參考文獻(xiàn)

[1]張鳳嶺，蔣士卿.張仲景辨證論治不寐六法[J].中醫(yī)研究，2009，22(10):8-9.

[2]周培敏.從“五神”論不寐的辨證論治[J].陜西中醫(yī)，1999，20(8):353-354.

[3]程士德，孟景春.內(nèi)經(jīng)講義[M].上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1993：29.

[4]李鰲,許建華.海派名醫(yī)祝味菊學(xué)術(shù)思想探析[J].遼寧中醫(yī)雜志，2014，41 (5):882-884.

Discussion on Clinical Medicine for Insomnia

ZHU Yongguang
(Emergency Department, Baotou Central Hospital, Inner Mongolia, Baotou 014040, China)

Abstract:With the accelerated pace of society, insomnia patients are increasing. Although Western medicine for the disease is effective, but the dependence and side effects of Western medicine brought inconvenience to the patient. Treatment based on syndrome differentiation of TCM and individualized treatment make traditional Chinese medicine treatment of wakefulness be unique. Insomnia has many causes and pathogenesis, and has a relationshipthe with heart, spleen, kidney, liver, gallbladder and stomach. Main points of syndrome differentiation of wakefulness should be given priority to deficiency syndrome and mighty syndrome and treatment based on syndrome differentiation of internal organs. The clinical single or complex prescription can enhance the efficacy of treatment under the cooperation with pair or groups of medicine.

Keywords:insomnia; clinical experience; therapy of TCM

收稿日期：（本文編輯：楊杰本文校對(duì)：楊杰2015-12-18）

doi:10.3969/j.issn.1672-2779.2016.06.061

文章編號(hào)：1672-2779（2016）-06-0127-02