清肺潤燥法治療血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑所致咳嗽的臨床體會(huì)

蔣曉霞

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清肺潤燥法治療血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑所致咳嗽的臨床體會(huì)

蔣曉霞

【摘要】血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑有著卓越的降壓療效和靶器官的保護(hù)效應(yīng)，但其可引發(fā)的咳嗽，對(duì)患者服藥的依從性和生活質(zhì)量均產(chǎn)生不良影響，嚴(yán)重影響它的臨床應(yīng)用。運(yùn)用清肺潤燥法進(jìn)行干預(yù)治療，取得了一定的效果，使部分有ACEI用藥強(qiáng)指征，但因咳嗽無法續(xù)用的患者得以繼續(xù)使用，從而受益于ACEI的有效治療。

【關(guān)鍵詞】血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；咳嗽；中醫(yī)治療；清肺潤燥法

作者單位：213003江蘇省常州市中醫(yī)醫(yī)院

血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）是臨床上常用的一類降壓藥，其通過抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)及減少去甲腎上腺素的釋放，同時(shí)抑制內(nèi)皮素合成等多種作用而有著卓越的降壓療效和靶器官的保護(hù)效應(yīng)，能減少心腦血管事件的發(fā)生，主要適用于伴有心力衰竭、左心室肥厚、房顫，蛋白尿或微量白蛋白尿、糖尿病腎病、非糖尿病腎病、冠心病、代謝綜合征及年輕的高血壓患者[1]。但由于其常引發(fā)咳嗽，對(duì)患者服藥的依從性和生活質(zhì)量均產(chǎn)生不良影響，部分患者因此中斷或換用它藥治療。通過臨床觀察及實(shí)踐，運(yùn)用清肺潤燥法進(jìn)行干預(yù)治療，可取得一定的療效，基本方藥組成如下：冬桑葉15 g，杏仁10 g，南北沙參各15 g，羅漢果20 g，天花粉15 g，大貝母10 g，炙紫苑10 g，枇杷葉15 g，炙百部10 g，梨皮20 g，炒當(dāng)歸10 g，炙甘草3 g。每日一劑，水煎兩次，取汁300 ml，加入蜂蜜10～15 g，分上午，下午及睡前3次溫服，4周為一個(gè)療程。

1　病例1

患者，女性，68歲，反復(fù)咳嗽兩月余。既往有高血壓病及冠心病病史，無慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張及支氣管哮喘病史。入院前口服絡(luò)活喜5 mg，1次/d、倍他樂克25 mg，2次/d及雅施達(dá)4 mg，1次/d等，血壓可控制在相應(yīng)范圍內(nèi)，患者臨床表現(xiàn)為頭昏，心慌不顯，無明顯胸痛發(fā)作，無發(fā)熱，惡寒及咽痛，但咳嗽時(shí)發(fā)作，精神尚可，在呼吸科門診多次給予抗炎止咳治療無效，夜不安寐。入院四診：形體肥胖，面色略黃，咳嗽陣作，夜間加重，咳甚氣急，痰少色白，質(zhì)黏難咯，咽癢聲嘶，口燥煙干，鼻干，心煩易怒，納谷正常，小便調(diào)暢，大便秘結(jié)，舌質(zhì)暗紅少津，舌中見有裂紋，苔薄白，脈細(xì)數(shù)。查體：咽部無明顯充血，咽后壁未見濾泡，兩肺未聞及啰音，心律齊，下肢無水腫。入院查胸片示：兩肺紋理增多，主動(dòng)脈弓突出，鈣化；心電圖：竇性心律，T波改變；心臟彩超：左室舒張功能減退，左房內(nèi)徑增大；pro-BNP正常；血常規(guī)、血沉、痰培養(yǎng)、痰脫落細(xì)胞、痰找抗酸桿菌均無異常發(fā)現(xiàn)；胃鏡：慢性淺表性胃炎?？紤]ACEI所致的咳嗽，治法：養(yǎng)陰清肺，潤燥止咳；取上方加全瓜蔞15 g，桃仁10 g，火麻仁15 g，按上述方法煎服。二周后患者咳嗽減輕，痰易咯出，咽癢氣急不顯。遂囑其續(xù)服原方半月，咳嗽緩解，余癥亦除。停服湯藥，囑其調(diào)攝飲食，避免辛辣刺激及肥膩之品，適量進(jìn)食梨、白蘿卜、荸薺，銀耳，并愉悅情志，隨診三個(gè)月，未見病情復(fù)發(fā)。

2　病例2

患者，男，91歲，反復(fù)胸悶，氣急10余年，咳嗽3周來診。既往在外院診斷：肺動(dòng)脈高壓，肺心病，房顫，心力衰竭，長期服用地高辛，速尿，螺內(nèi)酯等治療，一月前加用雅施達(dá)2 mg，1次/d口服。近3周出現(xiàn)持續(xù)性干咳，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院考慮“呼吸道感染”，給予急支糖漿及阿莫仙、惠菲寧口服，病情未見好轉(zhuǎn)。入院時(shí)胸悶，氣急不顯，能耐受輕度體力活動(dòng)，夜間能平臥，無惡寒發(fā)熱，無腹脹腹痛，但咳嗽陣作，入夜尤甚，無痰，咽癢，口燥鼻干，動(dòng)則稍心慌，口唇微紺，納谷正常，小便調(diào)暢，大便干結(jié)，下肢不腫，舌質(zhì)淡紅嫩，苔薄白少津，脈細(xì)結(jié)代。查體：形體偏瘦，頸靜脈怒張不顯，呼吸平穩(wěn)，肺部未聞及明顯干濕啰音，心率85次/min，房顫律，肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)，BP為130/78 mm Hg，腹部無壓痛，肝臟未觸及，下肢不腫。入院查血常規(guī)無異常，胸片無明顯感染征象，痰培養(yǎng)，痰涂片陰性，結(jié)核菌素試驗(yàn)陰性，pro-BNP 660 pg/dl，心臟采超：右房室擴(kuò)大，三尖瓣返流，肺動(dòng)脈高壓。考慮ACEI所致咳嗽可能性較大，遂予中藥養(yǎng)陰清肺，潤燥止咳治療。處方：冬桑葉15 g，杏仁10 g，北沙參15 g，天花粉15 g，大貝母10 g，羅漢果20 g，葶藶子15 g，炙紫苑10 g，枇杷葉10 g，五味子10 g，梨皮15 g，紅景天10 g，炒當(dāng)歸10 g，炙甘草3 g。按上述方法煎服，一周后復(fù)診，患者主訴咳嗽已減，一般情況尚可，故囑其續(xù)服原方半月，再次來診時(shí)咳嗽偶作，口鼻干燥，咽癢亦緩，心衰病情也保持穩(wěn)定，囑患者雅施達(dá)仍按原量續(xù)服，一月后加至4 mg，1次/d，測(cè)血壓為120/73 mm Hg，無明顯咳嗽，輕度活動(dòng)時(shí)胸悶，氣急不顯。一般情況尚可。

3　討論

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，肺處上焦，為嬌臟，不耐寒熱，喜潤而惡燥；其主氣司呼吸，又主宣發(fā)和肅降。宣肅正常則氣道通暢，呼吸調(diào)勻，反之就會(huì)出現(xiàn)肺氣上逆之證[2]。患者所服之ACEI，日久耗損陰津，使肺失清潤，宣肅失常，肺氣上逆，故而出現(xiàn)干咳無痰或少痰，甚則喘息胸痛等癥，且病程持久，纏綿難愈，觀察其舌苔多為薄白而干，舌質(zhì)偏紅，脈細(xì)弦而數(shù)，但不伴骨蒸潮熱，五心煩熱，盜汗，顴紅，咯血及形體消瘦等肺陰虧虛或陰虛火旺之癥，故為“燥咳”[3]。據(jù)虛則補(bǔ)之，實(shí)則瀉之的原則，治擬清肺潤燥止咳，選用桑杏湯加減[4]。方中以南北沙參，冬桑葉，天花粉共為君藥，清肺潤燥，養(yǎng)陰生津；以大貝母，杏仁，炙百部，炙紫苑，枇杷葉，羅漢果為臣藥，清肺止咳；以梨皮清肺潤燥，止咳化痰，炒當(dāng)歸既治咳逆上氣，又養(yǎng)血活血，共為佐藥；以蜂蜜潤肺止咳，補(bǔ)土生金，炙甘草潤肺止咳，化痰平喘，又調(diào)和諸藥，共為使藥。久病入絡(luò)，母病及子，故病程久者可少佐活血養(yǎng)血及補(bǔ)氣益腎之品，如紅景天，黨參，五味子，山萸肉[5]。全方取辛涼甘潤之法，以達(dá)涼潤止咳之效，使燥熱清而肺津復(fù)，宣肅正常，則咳嗽自愈。在囑患者服用湯藥的同時(shí)，還可配合中醫(yī)的穴位貼敷療法，取穴肺俞，脾俞，腎俞，可起到增進(jìn)療效的作用。

ACEI所致的咳嗽多為刺激性干咳，陣發(fā)性發(fā)作，以夜間為甚，平臥時(shí)明顯或加重?；颊叨喟橛醒拾W，咽部異物感及胸悶，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)惡心嘔吐等不適癥狀。女性多于男性，特別是年老患者及亞洲患者中發(fā)生率較高?；颊邚姆庨_始到發(fā)生咳嗽的時(shí)間長短不一，但多在服藥后一周左右出現(xiàn)，少數(shù)人可在一個(gè)月甚至一年后出現(xiàn)，理化檢查多無明顯異常[6]。一般的西藥抗炎，鎮(zhèn)咳，祛痰，平喘等治療無效，故常使患者反復(fù)就診，不僅耗費(fèi)醫(yī)療資源，日久可使患者產(chǎn)生焦慮，疑病的情緒，引發(fā)其它更多的臨床癥狀，使疾病錯(cuò)綜復(fù)雜，纏綿難愈。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為該咳嗽的發(fā)生與炎癥介質(zhì)，基因多態(tài)性，氣道反應(yīng)性，血清ACE水平，緩激肽積聚及一氧化氮等作用有關(guān)[7]。對(duì)咳嗽癥狀較重的患者，西醫(yī)建議患者停用ACEI類藥物。鑒于ACEI在臨床上的作用和重要性的日益擴(kuò)大，且有著ARB至今無法替代的療效和優(yōu)勢(shì)，故積極防治其咳嗽的不良反應(yīng)有重要意義。對(duì)其發(fā)生的病因病機(jī)，采取相應(yīng)的清燥潤肺法治療[8]，取得了一定的效果，使部分有ACEI用藥強(qiáng)指征，但因咳嗽無法續(xù)用的患者得以繼續(xù)使用，從而受益于ACEI的有效治療。對(duì)一些嚴(yán)重咳嗽，服用上述藥物無明顯效果的患者，建議暫停所服的ACEI類的藥物，換用療效相似的ARB[9]，同時(shí)詳察四診，進(jìn)一步明確其病因病機(jī)，排除它病所致，并調(diào)暢情志，避免煙酒及辛辣刺激之品，個(gè)體化治療，這也是中醫(yī)學(xué)審證求因，同病異治，因人而異等治療原則的具體表現(xiàn)。

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Qingfei Runzao Treatment of Cough Caused by Angiotensin Converting Enzyme Inhibitors in Clinical Experience

JIANG Xiaoxia Changzhou Hospital of Traditional Chinese Medicine, Changzhou 213003, Jiangsu, China

[Abstract]Angiotensin angiotensin converting enzyme inhibitors has a remarkable effect of lowering blood pressure and target organ protective effect, but it can cause cough, for patients with medication compliance and quality of life have adverse effects, serious impact on its clinical application. By clearing lung heat and moistening dryness method treatment intervention, achieved certain results, some ACEI use strong indications, but due to cough can not continue with patients can continue to use, to benefit from the effective treatment of ACEI.

[Key words]Angiotensin converting enzyme inhibitors, Cough, Traditional Chinese medicine treatment, Qingfei Runzao

doi：10.3969/j.issn.1674-9308.2016.02.129

【文章編號(hào)】1674-9308（2016）02-0175-02

【中圖分類號(hào)】R

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A