軟性輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)治療腎結(jié)石療效分析

邱志勇　周錫環(huán)　蘇斌　方建寧　吳妙峰　陳康　藍(lán)燕思

[摘要]目的探討軟性輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)治療腎結(jié)石的安全性及有效性。方法選擇146例需手術(shù)治療的腎結(jié)石患者隨機(jī)分為兩組，研究組73例行軟性輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)，對(duì)照組73例行經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（PCNL），兩組患者一般資料無(wú)顯著性差異（P>0.05），對(duì)比手術(shù)時(shí)間、出血量、結(jié)石清除率（SFR）、術(shù)后住院天數(shù)及相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果146例均手術(shù)順利，研究組和對(duì)照組平均手術(shù)時(shí)間（64.2±15.8）rain和（51.1±13.3）min，平均出血量（13-3±8.7）mL和（78.1±14.5）mL，平均住院（2.0±0.9）d和（5.5±1.0）d，一次性碎石SFR為84.93%（62/73）和86.3%（63/73），研究組SFR和對(duì)照組相似，出血量、住院天數(shù)及并發(fā)癥發(fā)生率明顯少于對(duì)照組。結(jié)論軟性輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)治療腎結(jié)石是安全的，療效肯定。

[關(guān)鍵詞]軟性輸尿管鏡；鈥激光；碎石術(shù)；腎結(jié)石

中國(guó)華南地區(qū)屬于泌尿系結(jié)石的高發(fā)地區(qū)，又以上尿路結(jié)石多見(jiàn)，如何安全、有效的治療腎結(jié)石成為泌尿?qū)？瓢l(fā)展的重要內(nèi)容。軟性輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)作為治療腎結(jié)石新的手術(shù)方式已在眾多醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展，成為安全有效的方式之一。現(xiàn)將本研究資料及結(jié)果報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1一般資料

選擇本院2014年1月～2015年4月146例腎結(jié)石患者，按隨機(jī)對(duì)照原則分為兩組，研究組73例行軟性輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)，對(duì)照組73例行PcNL，詳見(jiàn)表1，兩組患者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。按《泌尿系結(jié)石診斷治療指南》進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備，146例手術(shù)均由同一術(shù)者主刀完成，對(duì)比手術(shù)時(shí)間、出血量、SFR、術(shù)后住院天數(shù)及相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率。術(shù)后2～4周拔除雙J管，3個(gè)月評(píng)估sFR。sFR根據(jù)術(shù)后3個(gè)月的KuB評(píng)估，陰性結(jié)石行cT檢查評(píng)估，無(wú)結(jié)石殘留或殘留結(jié)石直徑小于2mm且無(wú)臨床癥狀及體征為結(jié)石清除干凈。

1.2方法

均按《泌尿系結(jié)石診斷治療指南》進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備，研究組73例均術(shù)前留置6F雙J管10～15d，由同一術(shù)者主刀完成，對(duì)比手術(shù)時(shí)間、出血量、SFR、術(shù)后住院天數(shù)及相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率。術(shù)后2～4周拔除雙J管，3個(gè)月評(píng)估SFR。SFR根據(jù)術(shù)后3個(gè)月的KUB評(píng)估，陰性結(jié)石行CT檢查評(píng)估，無(wú)結(jié)石殘留或殘留結(jié)石直徑<2mm且無(wú)臨床癥狀及體征為結(jié)石清除干凈。

1.3觀察指標(biāo)

手術(shù)時(shí)間、出血量、SFR、術(shù)后住院天數(shù)及相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用x2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

研究組73例均順利置入軟性輸尿管鏡，進(jìn)鏡成功率100%，PCNL組73例均順利建立皮腎通道進(jìn)行鈥激光碎石術(shù)，觀察指標(biāo)見(jiàn)表2。研究組無(wú)輸尿管穿孔、腎周血腫、石街形成、感染性休克、大出血、腎功能衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)，手術(shù)時(shí)間多于對(duì)照組，SFR和對(duì)照組相似（P>0.05），出血量、并發(fā)癥、住院天數(shù)及并發(fā)癥發(fā)生率明顯少于對(duì)照組（P<0.05）。

3.討論

腎結(jié)石患者的病情復(fù)雜多變，其結(jié)石的性質(zhì)、形態(tài)、大小、硬度和所處的位置、積水程度、身體情況，都是選擇治療方案時(shí)需要考慮的因素。外科有多種治療方式，如傳統(tǒng)的開(kāi)放手術(shù)腎盂切開(kāi)取石術(shù)、體外沖擊波碎石（ESWL）、PCNL、腹腔鏡腎盂切開(kāi)取石術(shù)等。傳統(tǒng)的腎盂切開(kāi)取石術(shù)因創(chuàng)傷較大、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)、出血較多、等眾多因素，已漸漸不被采用；ESWL效果受眾多因素影響，如結(jié)石較大、硬度大、肥胖、脊柱畸形等，另外禁忌癥較多，如尿路感染、嚴(yán)重心血管疾病、妊娠等，且排石過(guò)程時(shí)間長(zhǎng)，期間易出現(xiàn)石街引起輸尿管梗阻需手術(shù)干預(yù)，重復(fù)治療率高甚至治療失?。籔CNL治療腎結(jié)石療效確切，是目前治療腎結(jié)石采用較多的一種手術(shù)方式，但是需要經(jīng)皮建立腎實(shí)質(zhì)通道損傷腎實(shí)質(zhì)，具有一定創(chuàng)傷，術(shù)中可能出現(xiàn)穿刺大出血、腎實(shí)質(zhì)撕裂、周?chē)K器損傷等情況，術(shù)后可能出現(xiàn)感染（對(duì)照組出現(xiàn)8例）、漏尿、動(dòng)靜脈瘺持續(xù)出血等情況，有部分患者需行介入栓塞止血（本對(duì)照組出現(xiàn)2例），嚴(yán)重者需行腎切除，甚至因感染性休克導(dǎo)致死亡；腹腔鏡下腎盂切開(kāi)取石手術(shù)難度較大，僅適用于腎盂結(jié)石，不作為常規(guī)選擇。

軟性輸尿管鏡管徑纖細(xì)、鏡體軟、鏡頭前端可270°彎曲，通過(guò)人體自然腔道進(jìn)入，能順利進(jìn)入各個(gè)腎盞，從而全面觀察腎盂和各個(gè)腎盞的情況，具有無(wú)可比擬的優(yōu)勢(shì)，具有微創(chuàng)甚至理論上可以達(dá)到無(wú)創(chuàng)，具備安全、有效、可控制、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少、可重復(fù)治療等優(yōu)點(diǎn)。作者體會(huì)如下：（1）治療上尿路結(jié)石的手術(shù)適應(yīng)癥不斷放寬，對(duì)特殊人群如孤立腎、肥胖、多囊腎、腎旋轉(zhuǎn)不良、重復(fù)腎、馬蹄腎合并腎結(jié)石的患者可表現(xiàn)出明顯的優(yōu)越性。（2）軟性輸尿管鏡操作時(shí)約有10%患者會(huì)進(jìn)鏡失敗，本組患者均采用術(shù)前放置雙J管10～15d后再行手術(shù)，均一次進(jìn)鏡成功，且無(wú)發(fā)生輸尿管假道形成、輸尿管穿孔、腎周血腫，因此術(shù)前放置雙J管是比較穩(wěn)妥的選擇，特別適合剛開(kāi)展該項(xiàng)技術(shù)的泌尿外科醫(yī)師。（3）結(jié)石大小、硬度和部位是影響手術(shù)療效的主要因素，術(shù)前應(yīng)充分評(píng)估，結(jié)合CT值等指標(biāo)合理選擇手術(shù)患者，盡量避免結(jié)石太大、CT值太高的患者。（4）術(shù)中留置外鞘，助手使用生理鹽水灌注，既可保持視野清晰及沖洗出泥沙樣碎石塊，又可降低腎盂內(nèi)灌注壓力，可很好的預(yù)防感染的發(fā)生，還可以避免反復(fù)進(jìn)鏡造成輸尿管損傷，雖然手術(shù)時(shí)間比PCNL組要長(zhǎng)，但是相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率卻明顯低于PCNL組，還可以減少鏡體損傷[13]。（5）碎石過(guò)程中鈥激光采用“高頻低能”，能量設(shè)置為（0.4～0.6）J×（30～40）Hz，利于結(jié)石粉末化，增加結(jié)石清除率。（6）術(shù)后1例患者出現(xiàn)畏寒、高熱，考慮碎石過(guò)程中細(xì)菌毒素吸收導(dǎo)致感染加重有關(guān)，加強(qiáng)抗感染治療后均可治愈，無(wú)膿毒血癥及膿毒敗血癥發(fā)生。（7）結(jié)石清除率高，與PCNL基本相同，但是手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)更低，與國(guó)內(nèi)外學(xué)者報(bào)道一致。（8）術(shù)后住院時(shí)間明顯少于PCNL組，甚至有可能成為日間手術(shù)。（9）軟性輸尿管鏡精細(xì)、昂貴，操作遠(yuǎn)比硬鏡復(fù)雜，早期易造成難以預(yù)料的創(chuàng)傷和并發(fā)癥，導(dǎo)致治療失敗和鏡體損壞，內(nèi)鏡虛擬模擬訓(xùn)練系統(tǒng)能有效、快速提高手術(shù)醫(yī)師對(duì)軟性輸尿管鏡的操作技能，使之盡快熟練掌握軟鏡技術(shù)，與江郁慧等和Mishra等研究結(jié)果一致。

綜上所述，軟性輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)治療腎結(jié)石是安全、有效的，具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。