B超引導(dǎo)下局部不同劑量MTX注射治療剖宮產(chǎn)后疤痕妊娠療效管理分析

劉淑艷湖南省衡南縣人民醫(yī)院，湖南衡陽(yáng)　421001

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B超引導(dǎo)下局部不同劑量MTX注射治療剖宮產(chǎn)后疤痕妊娠療效管理分析

劉淑艷
湖南省衡南縣人民醫(yī)院，湖南衡陽(yáng)421001

［摘要］目的探討剖宮產(chǎn)后瘢痕妊娠經(jīng)孕囊局部注射MTX的有效劑量及治療管理效果.方法以孕周在5～9周的40例切口瘢痕妊娠為研究對(duì)象，經(jīng)B超引導(dǎo)下局部注射不同劑量MTX，劑量從5mg逐漸加至20mg，每1劑量觀察10例，術(shù)后B超監(jiān)測(cè)孕囊大小、張力、孕囊周邊血流，血β-hCG、血孕酮值以及住院時(shí)間.結(jié)果血β-hCG和血孕酮的下降速度與MTX用量大小存在一定關(guān)系. 5mg和20mg劑量組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），10mg和15mg劑量組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）.住院時(shí)間比較，20mg組＜10mg組和15mg組＜5mg組.結(jié)論該研究顯示切口妊娠經(jīng)B超引導(dǎo)下局部MTX注射有效用量為20mg，局部病灶注射可殺死胚胎，迅速降低血β-hCG和血孕酮，縮短住院時(shí)間.

［關(guān)鍵詞］剖宮產(chǎn)后疤痕妊娠；局部注射；甲氨蝶呤；治療管理

剖宮產(chǎn)后疤痕妊娠（cesarean scar pregnan，CSP），即剖宮產(chǎn)切口部位妊娠，全稱(chēng)為子宮下段剖宮產(chǎn)后子宮切口瘢痕處妊娠（CSP），是指胚胎著床于剖宮產(chǎn)手術(shù)后子宮切口瘢痕的微小縫隙上，危險(xiǎn)性高.臨床上，常易被誤診為宮內(nèi)妊娠而行人工流產(chǎn)手術(shù)，引發(fā)術(shù)中大出血，是一種嚴(yán)重影響婦女身體健康的罕見(jiàn)異位妊娠［1］.近年來(lái)，隨著剖宮產(chǎn)率不斷提高，CSP發(fā)生率逐漸上升，早期診斷和治療是降低并發(fā)癥及不良后果的有效方法.甲氨蝶呤（MTX）作為抗代謝類(lèi)的藥物，能夠有效阻止胚胎的生長(zhǎng)，療效肯定，臨床最先用于靜脈注射，隨著介入治療技術(shù)發(fā)展，MTX越來(lái)越多地用于疤痕妊娠的動(dòng)脈灌注治療［2-3］，但MTX在靜脈注射及動(dòng)脈灌注中有著化療藥物的毒性和不良反應(yīng)，為了降低毒性和不良反應(yīng)，提高療效.筆者采用在B超引導(dǎo)下于孕囊局部注射MTX治療疤痕妊娠40例，現(xiàn)報(bào)道如下.

1　資料與方法

1.1一般資料

選擇該院近兩年收治的疤痕妊娠患者40例，年齡23～40周歲，體重49～57 kg，平均50 kg.所有患者均有剖宮產(chǎn)史，剖宮產(chǎn)距該次切口妊娠發(fā)病時(shí)間在術(shù)后5個(gè)月～7年.既往孕次為2～5次，其中2次剖宮產(chǎn)史2 例.臨床表現(xiàn)：40例患者均有停經(jīng)史，停經(jīng)時(shí)間在35～62d.其中36例有不規(guī)則的陰道出血，出血時(shí)間為數(shù)小時(shí)至數(shù)天，最長(zhǎng)出血時(shí)間為16d.大量出血2例（出血量大于500 mL），B超引導(dǎo)下孕囊局部注射MTX治療前已行藥物流產(chǎn)無(wú)效者6例.實(shí)驗(yàn)室檢查：B超引導(dǎo)下孕囊局部注射MTX治療前所有患者血β-hCG升高，（1 897～15 000 mLU/mL），血孕酮升高（22.07～124.25 nmol/ L）.超聲特征：①宮腔內(nèi)及宮頸管內(nèi)無(wú)孕囊聲像，孕囊均位于子宮下段前壁切口處，呈無(wú)回聲或混合回聲團(tuán)塊，最大團(tuán)塊84 mm×56 mm×62 mm、最小團(tuán)塊9 mm× 7 mm×6 mm，部分病灶內(nèi)見(jiàn)胚芽組織.②36例團(tuán)塊周?chē)梢?jiàn)較豐富的血流信號(hào)，為低阻血流信號(hào)，4例不豐富.③孕囊外緣距漿膜層3～8 mm.④部分病例切口處有混合血塊，部分病例宮腔、盆腔內(nèi)有積液，部分病例見(jiàn)胚芽及心管博動(dòng).該研究依據(jù)MTX給藥計(jì)量不同，將40例患者分為20mg組、10mg組、15mg組和5mg組，每組10例.

1.2方法

1.2.1操作法患者取膀胱截石位，在常規(guī)消毒鋪巾后，安置窺陰器暴露好宮頸，穿刺針于宮頸口進(jìn)入宮腔，在B超定位下將藥液注入孕囊中心處，藥液注入完畢后B超觀察孕囊大小變化及腹痛陰道流血等臨床癥狀，術(shù)后每2天監(jiān)測(cè)血β-hCG、血孕酮下降情況，結(jié)合B超觀察孕囊大小，張力及孕囊周?chē)髑闆r.β-hCG降至300 mLU/mL以下予以B超引導(dǎo)下清宮術(shù).

1.2.2療效判斷治療結(jié)果分為治愈、有效以及治療失敗.治愈主要觀察指標(biāo)：妊娠終止，血B-hCG迅速下降甚至正常，超聲顯示胚胎不再增大或孕囊枯萎，行清宮術(shù)出血量小于20 mL.半年內(nèi)月經(jīng)恢復(fù)正常，無(wú)藥物不良反應(yīng).有效：血B-hCG下降但未達(dá)到正常水平，瘢痕處包塊無(wú)變化，需其他途徑或病灶內(nèi)再次補(bǔ)充注射MTX.治療失?。貉狟-hCG下降后又上升或持續(xù)上升；瘢痕處包塊增大需要其他手術(shù)治療，或局部注射術(shù)后出現(xiàn)大出血等其他并發(fā)癥.

2　結(jié)果

2.1術(shù)中反應(yīng)及術(shù)后情況

40例患者術(shù)中均無(wú)不良反應(yīng)發(fā)生，病灶較注射前無(wú)明顯增大，30例術(shù)后僅有少量出血，第2天停止；8例立即停止出血；2例出血，1例于術(shù)后第6天又出現(xiàn)較多出血接受子宮楔形切除.

2.2激素改變

由于局部注入MTX的量不相同，觀察術(shù)后第3天，20mg組中10例患者血B-hCG和血孕酮迅速下降；10mg組與15mg組中20例下降；5mg組中2例下降速度緩慢，2例緩慢上升，6例下降.

2.3 B超檢查結(jié)果

①平均包塊大小（21.06±7.32）mm，膀胱和孕囊之間（切口瘢痕）厚度（3.88±1.82）mm，血流阻力指數(shù)平均（0.36± 0.02），各組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義.各組術(shù)后1～3d經(jīng)B超檢查，孕囊大小、子宮切口瘢痕厚度與用藥前比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，血流指數(shù)明顯小于術(shù)前.

②其他指標(biāo)：38例實(shí)驗(yàn)室檢查血，β-hCG和血孕酮下降的患者，超聲隨訪宮內(nèi)妊娠胚胎停止增大或胎心消失，β-hCG降至300 u/L行清宮術(shù)，90%患者出血量小于20 mL，僅1例達(dá)到50 mL.超聲隨訪胚胎死亡，周邊血流明顯減少；10例MTX5mg局部注射者，有4例再次接受了孕囊內(nèi)注射MTX15mg，2例再次接受肌肉注射50mg，其中的6例術(shù)后血B-hCG和血孕酮下降速度緩慢，20mg組與5mg組間B-hCG下降速率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；5mg組超聲隨訪2例胚胎增大，周邊仍有血流存在；1例血B-hCG和血孕酮值不降反升. 10mg組、15mg組的20例血B-hCG和血孕酮下降速度中等，兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）.超聲隨訪胚胎死亡.

2.4住院時(shí)間

各組平均住院時(shí)間為5mg組（20.0±3.5）d、10mg組（15.6±4.2）d、15mg組（14.9±4.8）d、20mg組（7.5±0.5）d.四組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），20mg組住院時(shí)間最短.

3　討論

近年來(lái)，隨著計(jì)劃生育政策調(diào)整，高齡孕婦增多以及社會(huì)等因素導(dǎo)致剖宮產(chǎn)手術(shù)增多，子宮切口瘢痕妊娠的發(fā)生率逐漸上升.伴隨二胎政策的全面放開(kāi)，切口妊娠發(fā)生率仍會(huì)不斷上升.據(jù)報(bào)道，瘢痕妊娠的發(fā)生率為1﹕1 800和1﹕2 216［4］.臨床表現(xiàn)為前次妊娠有剖宮產(chǎn)手術(shù)史，二次妊娠停經(jīng)后不久多出現(xiàn)不規(guī)則陰道流血，偶爾伴有下腹脹痛不適.由于切口疤痕處非常薄，容易穿透，胚胎著床于此處繼續(xù)妊娠的過(guò)程中，隨時(shí)有可能出現(xiàn)大出血、子宮破裂、胎兒死亡等嚴(yán)重后果.切口妊娠很難懷到妊娠足月，孕婦在人流術(shù)終止妊娠時(shí)，也會(huì)因?yàn)槿焉镒訉m血運(yùn)豐富，切口孕囊著床處組織菲薄不易止血而出現(xiàn)大出血，甚者危及患者生命.

瘢痕妊娠發(fā)生與很多因素有關(guān)，如有多次清宮及宮腔手術(shù)操作史、剖宮產(chǎn)手術(shù)中操作不當(dāng)、剖宮產(chǎn)手術(shù)致子宮內(nèi)膜損傷、切口選擇不當(dāng)、切口處血供不足、瘢痕修復(fù)不全以及患者自身存在子宮內(nèi)膜炎，子宮蛻膜發(fā)育不良等.子宮切口疤痕妊娠較少見(jiàn)且處理較困難，凡有過(guò)剖宮產(chǎn)史，子宮有疤痕者很難預(yù)防和控制疤痕切口妊娠的發(fā)生，因?yàn)樵心抑驳奈恢檬菦](méi)有辦法人為改變和控制.

目前，對(duì)于切口妊娠的治療尚沒(méi)有統(tǒng)一的治療方案，治療需要根據(jù)發(fā)病的部位，孕囊侵入子宮壁的深度，病灶的大小，以及患者有無(wú)再次生育要求，經(jīng)濟(jì)狀況等多方面因素綜合權(quán)衡決定，進(jìn)行個(gè)體化治療.國(guó)內(nèi)外研究中多采用的治療方法包括藥物治療、手術(shù)治療及子宮動(dòng)脈栓塞.①藥物治療：運(yùn)用化學(xué)藥物殺死胚胎后清宮術(shù)，可以減少出血，減少并發(fā)癥.藥物治療最常用的是MTX，可全身、局部或兩者聯(lián)合用藥.②手術(shù)治療：根據(jù)患者個(gè)體情況及相關(guān)因素綜合考慮，可行子宮下段切口妊娠物清除術(shù)及子宮切口修補(bǔ)術(shù)或者腹腔鏡或超聲引導(dǎo)下刮宮術(shù)，也可行子宮切除術(shù)等.③子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)：采用藥物栓塞子宮動(dòng)脈治療，后配合清宮術(shù)治療子宮下段切口妊娠，可有效避免子宮切除.幾種治療方法中，化學(xué)藥物治療后清宮相對(duì)于手術(shù)治療和子宮動(dòng)脈栓塞對(duì)患者創(chuàng)傷少，治療過(guò)程中痛苦較輕，容易被患者接受.但是在藥物治療切口妊娠中給藥途徑和藥物劑量對(duì)治療效果有較大影響.

該研究在B超定位下將藥液注入孕囊中心處，由于是通過(guò)病灶直接給藥，經(jīng)陰道宮頸口穿刺注射，無(wú)穿刺疼痛，患者容易接受，將具有生物活性的游離且濃度較高的藥物在B超定位下能直接精準(zhǔn)地進(jìn)入胚胎內(nèi)血管，致使滋養(yǎng)細(xì)胞快速死亡，使絨毛迅速變性壞死而致胚胎死亡，便于清宮時(shí)妊娠物的清除，減少術(shù)中出血，縮短觀察時(shí)間，減少經(jīng)濟(jì)費(fèi)用.

何麗楊［5］等觀察子宮疤痕妊娠囊內(nèi)MTX介入治療治愈率95.83%.局部用藥組織的藥物濃度遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于全身用藥的濃度，病灶內(nèi)藥物瞬間可達(dá)峰值.局部用藥不需要經(jīng)過(guò)全身血液循環(huán)，大大減少靜脈給藥及動(dòng)脈灌注毒性.潘凌云［6］等報(bào)道局部注射MTX治療持續(xù)性宮外孕療效明顯優(yōu)于全身用藥.該研究局部注射MTX的用量分別為5、10、15和20mg 4組，研究發(fā)現(xiàn)患者的血β-hCG和孕酮下降幅度與MTX劑量相關(guān).觀察發(fā)現(xiàn)20mg組血β-hCG和血孕酮下降幅度較其他組大，時(shí)間短，大大縮短了治療的周期，減少住院時(shí)間，降低治療費(fèi)用.因此，該研究認(rèn)為臨床應(yīng)用經(jīng)B超引導(dǎo)下局部MTX注射治療剖宮產(chǎn)后疤痕妊娠，最佳劑量為20mg.該結(jié)論對(duì)臨床治療切口妊娠有指導(dǎo)參考價(jià)值.

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［中圖分類(lèi)號(hào)］R714

［文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼］A

［文章編號(hào)］1672-5654（2016）02（c）-0015-03

DOI：10.16659/j.cnki.1672-5654.2016.06.015

［作者簡(jiǎn)介］劉淑艷（1973.12-），女，湖南衡南人，本科，副主任醫(yī)師，研究方向：婦科.

收稿日期：（2015-11-27）

Management Effect Analysis of Local Different MTX Dose Injection in the Treatment of Post-cesarean Scar Pregnancy under Ultrasound Guiding

LIU Shu-yan
The people's hospital of Hengnan in Hunan province，Hengyang，Hunan Province，421001 China

［Abstract］Ob jective To explore effectivedose and management effect of local injections MTX though gestational for sac post-cesarean scar pregnancy. Methods Selected 40 cases incision scar pregnancy whoes gestational age were 5 to 9 weeks as the object，different MTXdoses were local injected under ultrasound guiding，thedose gradually add to 20mg from 5mg，10 cases in eachdose group，postoperative，pregnant bursa size，tension，pregnant bursa，peripheral blood flow，β-hCG，blood progesterone values，and the length of time were monitored by B ultrasonic. Resu lts There is a certain relationship between the falling speed of β-hCG and blood progesterone and the MTX usingdosage. Thedifference between 5mg and 20mgdose groups was statistically significant（P＜0.05），there was no statistically significantdifference between 10mg and 15mgdose group（P＜0.05）. Length of hospital stay 20mg group＜10mg and 15mg group＜5mg group. Conclusion This study indicated that local injection MTX effectivedosage was 20mg for post-cesarean scar pregnancy under ultrasound guiding，local lesions injections could kill embryos，quickly reduce blood β-hCG and blood progesterone，and shorten hospitalization time.

［Key words］Post-cesarean scar pregnancy；Local injections；Methotrexate；Treatment management