管理工具在醫(yī)院質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)中的應(yīng)用

◆李佳勛　孫秀麗　栗克清

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管理工具在醫(yī)院質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)中的應(yīng)用

◆李佳勛孫秀麗栗克清*

在醫(yī)院管理實(shí)踐中，以實(shí)施全面質(zhì)量管理理論為指導(dǎo)，綜合應(yīng)用PDCA、品管圈、根本原因分析法、追蹤方法學(xué)等管理工具，加強(qiáng)院科兩級(jí)質(zhì)量與安全管理，完善安全(不良)事件管理，促進(jìn)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院質(zhì)量與安全。

管理工具；醫(yī)院；質(zhì)量；持續(xù)改進(jìn)

First-author's addressMental Health Center of Hebei Province, Baoding, Hebei,071000, China

《三級(jí)精神病醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)(2011版)實(shí)施細(xì)則》[1](以下簡(jiǎn)稱《評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》)自2012年5月29日頒布實(shí)施以來(lái)，河北省精神衛(wèi)生中心按照《醫(yī)院評(píng)審暫行辦法》[2]要求，認(rèn)真落實(shí)《評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》和醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)，以全面質(zhì)量管理的全員參與以及全過(guò)程、全方位、多方法管理為指導(dǎo)，圍繞質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績(jī)效，積極開(kāi)展了內(nèi)部審核(自我評(píng)價(jià))，持續(xù)改進(jìn)了醫(yī)院質(zhì)量與安全。

1　《評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》對(duì)管理工具的要求

《評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》共設(shè)7章62節(jié)332條標(biāo)準(zhǔn)以及18條監(jiān)測(cè)指標(biāo)，前6章共59節(jié)317條526個(gè)條款以及30個(gè)核心條款。它不僅是三級(jí)精神病醫(yī)院接受評(píng)審的依據(jù)，也是開(kāi)展自我評(píng)價(jià)并進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)的指南?！对u(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》中有13條標(biāo)準(zhǔn)對(duì)管理工具提出了明確要求。其中，4.2.5.1和6.2.4.1兩個(gè)條款均要求醫(yī)院至少掌握并運(yùn)用1～2項(xiàng)質(zhì)量管理改進(jìn)方法和質(zhì)量管理常用技術(shù)工具，持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量管理工作。在醫(yī)療質(zhì)量管理組織部分條款中，要求臨床科室運(yùn)用質(zhì)量管理方法和工具進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)活動(dòng)。在急診、老年精神科診療、臨床心理科診療管理等章節(jié)中，提出科室要運(yùn)用質(zhì)量管理工具開(kāi)展全面質(zhì)量與安全管理工作，推進(jìn)質(zhì)量管理工作持續(xù)改進(jìn)。

2　管理工具的應(yīng)用實(shí)踐

2012年以來(lái)，該中心在落實(shí)《評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》過(guò)程中，以全面質(zhì)量管理理論為指導(dǎo)，積極探索應(yīng)用PDCA、品管圈(Quality Control Circles，QCC)、根本原因分析法(Root Cause Analysis，RCA)、追蹤方法學(xué)(Tracer Methodology，TM)等質(zhì)量改進(jìn)工具。在完善院科兩級(jí)質(zhì)量管理體系和運(yùn)行模式的基礎(chǔ)上，堅(jiān)持按標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)、管理和評(píng)價(jià)醫(yī)院。利用TM幫助職能部門有效發(fā)現(xiàn)質(zhì)量和安全問(wèn)題，利用RCA對(duì)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題進(jìn)行根因分析，通過(guò)開(kāi)展QCC活動(dòng)激發(fā)員工參與質(zhì)量與安全管理的積極性，將PDCA理念和方法貫穿到醫(yī)院工作的各個(gè)過(guò)程，形成了良好的質(zhì)量文化。

2.1以全面質(zhì)量管理[3-4]為指導(dǎo)，加強(qiáng)院科兩級(jí)質(zhì)量與安全管理

首先，識(shí)別關(guān)鍵過(guò)程。對(duì)醫(yī)院各診療服務(wù)環(huán)節(jié)進(jìn)行分析，確定關(guān)鍵過(guò)程和一般過(guò)程，完善關(guān)鍵過(guò)程流程和相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程。其次，編制管理體系文件。根據(jù)《評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》要求，修訂《醫(yī)院管理體系文件匯編》，完善醫(yī)院、科室兩級(jí)質(zhì)量管理體系，明確科室質(zhì)量目標(biāo)、崗位職責(zé)。第三，組織開(kāi)展全員質(zhì)量與安全培訓(xùn)，推廣普及全面質(zhì)量管理理念和方法。第四，定期開(kāi)展內(nèi)部審核(自我評(píng)價(jià))。組織實(shí)施全院范圍的內(nèi)部審核，覆蓋全院所有科室和《評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》的全部條款，綜合采用文檔審核、現(xiàn)場(chǎng)查看、訪談、個(gè)案追蹤、應(yīng)急演練等方法。第五，深入整改落實(shí)，推進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。利用管理工具對(duì)審核結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，編制整改方案，明確各項(xiàng)任務(wù)責(zé)任科室、改進(jìn)目標(biāo)、完成時(shí)限，并定期督查。

2.2以PDCA[5]為手段，改進(jìn)關(guān)鍵過(guò)程管理

在加強(qiáng)科室質(zhì)量管理組織建設(shè)的基礎(chǔ)上，在科室內(nèi)部開(kāi)展PDCA理論和方法應(yīng)用培訓(xùn)，鼓勵(lì)科室積極應(yīng)用PDCA方法，針對(duì)診療活動(dòng)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)以及工作中存在的問(wèn)題，按照P-D-C-A路徑分析并解決。同時(shí)，各科室按照FOCUS-PDCA模式，系統(tǒng)收集持續(xù)改進(jìn)案例，把與質(zhì)量安全密切相關(guān)的關(guān)鍵過(guò)程納入流程分析，使持續(xù)改進(jìn)工作更加扎實(shí)，以推進(jìn)科室質(zhì)量管理的科學(xué)化和規(guī)范化。

例如，中心在醫(yī)療安全(不良)事件報(bào)告制度落實(shí)過(guò)程中，針對(duì)管理部門多、管理要求不統(tǒng)一、上報(bào)效率低等問(wèn)題，運(yùn)用FOCUS-PDCA，從事件定義、分類、分級(jí)、報(bào)告程序、報(bào)告途徑、獎(jiǎng)懲、信息化建設(shè)等方面采取了系列改進(jìn)措施。明確了醫(yī)療安全(不良)事件的定義，將其分為4級(jí)、7種情形、47個(gè)小類，報(bào)告程序有逐級(jí)上報(bào)、直報(bào)兩種形式，制定了獎(jiǎng)懲措施，安裝了報(bào)告系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療安全(不良)事件的全程監(jiān)控。

2.3以品管圈活動(dòng)[6-7]為動(dòng)力，提升基層員工質(zhì)量改進(jìn)能力

中心自2012年7月引入品管圈活動(dòng)，目前已進(jìn)入第三階段(第四期)，經(jīng)歷了探索嘗試階段、總結(jié)推廣階段和全面實(shí)施階段。共開(kāi)展70個(gè)品管圈，覆蓋醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、行政、后勤等各科室，初步形成了品管圈活動(dòng)開(kāi)展的“兩個(gè)模式”，即組織實(shí)施模式[8]與文化建設(shè)模式[9]，取得了一定成效。為確保品管圈活動(dòng)持續(xù)深入開(kāi)展，中心成立醫(yī)療護(hù)理和行政后勤兩個(gè)督導(dǎo)小組，定期開(kāi)展工作，確保進(jìn)度。同時(shí)，將優(yōu)秀品管圈與后開(kāi)展品管圈結(jié)成對(duì)子，“一對(duì)一”開(kāi)展培訓(xùn)輔導(dǎo)，促進(jìn)品管手法的學(xué)習(xí)與運(yùn)用，使基層員工質(zhì)量意識(shí)、問(wèn)題意識(shí)和改進(jìn)意識(shí)顯著增強(qiáng)。

2015年3月，中心情感障礙一科成立太極圈，針對(duì)電子醫(yī)囑核對(duì)程序執(zhí)行中的問(wèn)題，將“提高電子醫(yī)囑核對(duì)程序執(zhí)行正確率”作為活動(dòng)主題，利用多種品管手法進(jìn)行改進(jìn)，使電子醫(yī)囑核對(duì)程序執(zhí)行正確率從91.3%提高到98.3%，達(dá)到了活動(dòng)目標(biāo)。同時(shí)，該科將有效的“電子醫(yī)囑核對(duì)程序”加以標(biāo)準(zhǔn)化予以推廣。

2.4以根本原因分析法[10]為工具，改進(jìn)安全(不良)事件管理

《評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》的核心條款3.8.1.1 要求，對(duì)醫(yī)療安全(不良)事件要有分析并制定防范措施。首先，中心實(shí)施非懲罰性醫(yī)療安全(不良)事件報(bào)告制度，鼓勵(lì)積極上報(bào)；其次，安裝不良事件系統(tǒng)軟件，提高報(bào)告的便捷性、時(shí)效性；第三，要求相關(guān)科室對(duì)上報(bào)的Ⅱ級(jí)及以上不良事件逐一進(jìn)行根本原因分析，找到系統(tǒng)漏洞，初步建立了不良事件數(shù)據(jù)庫(kù)，為預(yù)防不良事件發(fā)生、堵塞安全隱患漏洞起到了積極作用。

中心康復(fù)科針對(duì)一起住院患者康復(fù)過(guò)程中擅自離院事件，利用根本原因分析法對(duì)事件進(jìn)行分析。通過(guò)頭腦風(fēng)暴，列出了導(dǎo)致事件發(fā)生的諸多原因，運(yùn)用魚(yú)骨圖確定了5項(xiàng)主要原因，針對(duì)性采取措施并加以改進(jìn)。如開(kāi)展安全和評(píng)估培訓(xùn)、修訂崗位職責(zé)、強(qiáng)化崗位人員交接、科室質(zhì)控小組加強(qiáng)制度落實(shí)督查等，取得了明顯效果。

2.5以追蹤方法學(xué)[11-12]為引領(lǐng)，促進(jìn)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)全面落實(shí)

按照“圍評(píng)價(jià)期”醫(yī)院評(píng)價(jià)理論[14]，中心在職能處室的檢查督導(dǎo)以及內(nèi)部審核過(guò)程中引入追蹤方法學(xué)，站在患者角度，審視醫(yī)院的環(huán)境、設(shè)備、醫(yī)療、護(hù)理、藥學(xué)、院感、收費(fèi)、投訴等工作，通過(guò)追蹤患者的診療服務(wù)過(guò)程，尋找不同科室、不同部門在服務(wù)中的系統(tǒng)問(wèn)題，促使職能處室完善制度和流程，加強(qiáng)培訓(xùn)與管理，有效地促進(jìn)了醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

以醫(yī)療質(zhì)量?jī)?nèi)部審核為例，現(xiàn)場(chǎng)通過(guò)抽取典型病例，分析診療方案制定、知情同意制度落實(shí)等情況；通過(guò)訪談主管醫(yī)生，了解風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、抗菌藥物與精神藥品應(yīng)用等情況；通過(guò)追蹤對(duì)該患者實(shí)施治療的MECT室，審核治療前核查與治療風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、身份識(shí)別等情況；通過(guò)追蹤該患者的危急值，了解檢驗(yàn)科和病房對(duì)危急值報(bào)告制度的執(zhí)行情況等。通過(guò)該例個(gè)案追蹤，真實(shí)了解到病房、MECT室、檢驗(yàn)科等部門在患者治療中的過(guò)程質(zhì)量。

3　結(jié)語(yǔ)

實(shí)踐證明，新一輪醫(yī)院評(píng)審工作不僅加快了醫(yī)院管理的規(guī)范化、科學(xué)化、標(biāo)準(zhǔn)化進(jìn)程，也促進(jìn)了醫(yī)院質(zhì)量管理體系的完善，使階段性評(píng)審向質(zhì)量管理常態(tài)化轉(zhuǎn)變。特別是PDCA循環(huán)等管理工具的有效運(yùn)用，促進(jìn)了醫(yī)院全面質(zhì)量管理水平的提升[14]。

河北省精神衛(wèi)生中心在創(chuàng)建三甲精神病醫(yī)院的過(guò)程中，本著“以病人為中心”的原則，引入并綜合應(yīng)用了PDCA、QCC、RCA、TM等系列質(zhì)量管理工具，初步達(dá)到了全員、全過(guò)程、全方位管理，為建立科學(xué)、規(guī)范的醫(yī)院質(zhì)量管理長(zhǎng)效機(jī)制進(jìn)行了積極探索，為創(chuàng)建三甲醫(yī)院發(fā)揮了重要作用。

新一輪醫(yī)院評(píng)審要求采用PDCA循環(huán)理念，堅(jiān)持質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)[15]?！对u(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》約43%的條款A(yù)檔提出了持續(xù)改進(jìn)要求，大多要求“持續(xù)改進(jìn)有成效”。要想實(shí)現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)，變經(jīng)驗(yàn)管理為科學(xué)管理，就要引進(jìn)并運(yùn)用質(zhì)量管理工具，使持續(xù)改進(jìn)有根據(jù)、有方法、有數(shù)據(jù)、有效果，從而促使醫(yī)院盡快建立質(zhì)量管理長(zhǎng)效機(jī)制，促使醫(yī)院質(zhì)量管理水平穩(wěn)步提升。

[1]中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.衛(wèi)辦醫(yī)管發(fā)〔2012〕67號(hào) 衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)心血管病等三級(jí)?？漆t(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)(2011版)實(shí)施細(xì)則的通知[EB/OL].[2014-06-27].http://www.nhfpc.gov.cn/yzygj/s3586q/201206/19bd3fbf436441d4b4121492d 7453d64.shtml.

[2]中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部辦公廳.衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2011〕75號(hào) 衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《醫(yī)院評(píng)審暫行辦法》的通知[EB/OL].(2011-09-27).http://www.nhfpc.gov.cn/yzygj/s3585u/201109/d2f032e736754c 3ab74793779acb424c.shtml.

[3]王吉善，陳曉紅.從經(jīng)驗(yàn)管理走向科學(xué)管理醫(yī)院管理工具應(yīng)用案例集[M].北京:科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社,2014:39-42.

[4]栗克清，李佳勛，孫秀麗.三級(jí)精神病醫(yī)院內(nèi)部審核操作手冊(cè)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2015:29-37.

[5]張宗久.中國(guó)醫(yī)院評(píng)審實(shí)務(wù)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2013:328-329.

[6]張幸國(guó),王臨潤(rùn),劉勇.醫(yī)院品管圈輔導(dǎo)手冊(cè)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2012:4-22.

[7]劉庭芳.我國(guó)醫(yī)院品管圈活動(dòng)綜述[J].中國(guó)醫(yī)院,2015,19(7):1-3.

[8]孫秀麗，李佳勛，聞會(huì)英，等. 品管圈在質(zhì)量文化構(gòu)建中的應(yīng)用[J].中國(guó)衛(wèi)生質(zhì)量管理,2015,22(1):4-6.

[9]李佳勛，孫秀麗，聞會(huì)英，等. 群體發(fā)展五階段模型在品管圈文化建設(shè)中的應(yīng)用[J].中國(guó)衛(wèi)生質(zhì)量管理,2015,22(1):2-4.

[10]丁勇，葉大煒，袁方，等. 根本原因分析法(RCA)在醫(yī)療不良事件分析中的應(yīng)用[J].中國(guó)醫(yī)院,2015,19(5):41-43.

[11]陶箐，馮銳，方茜，等. 我國(guó)綜合醫(yī)院等級(jí)評(píng)審方法研究[J].中國(guó)衛(wèi)生質(zhì)量管理,2013,20(3):46-48.

[12]劉庭芳，劉勇，陳虎，等. 醫(yī)院評(píng)審追蹤方法學(xué)的理論與實(shí)踐[J].中國(guó)醫(yī)院,2012,16(3):1-6.

[13]劉庭芳.“圍評(píng)價(jià)期”醫(yī)院評(píng)價(jià)理論與實(shí)證研究[J].中國(guó)醫(yī)院，2011，15(5)：20-24.

[14]夏磊，丁晶宏，張欣，等. 以醫(yī)院評(píng)審為契機(jī)構(gòu)建基于PDCA 循環(huán)的醫(yī)院質(zhì)量管理體系[J].中國(guó)衛(wèi)生質(zhì)量管理,2013,20(5):35-37.

[15]陳虎，劉勇，王吉善，等.2011 版三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計(jì)思路與特點(diǎn)[J].中國(guó)衛(wèi)生質(zhì)量管理，2014，21(1)：6-8.

通信作者：栗克清：河北省精神衛(wèi)生中心院長(zhǎng)，黨委副書記

E-mail：673084019@qq.com

修回日期：2015-11-25

責(zé)任編輯：吳小紅

Application of Management Tools in Hospital Continuous Quality Improvement/LI Jiaxun,Sunxiuli,LI Keqing.//Chinese Health Quality Management，2016,23(2):01-03

In hospital management practice, the implementation of total quality management theory was taken as guidance, the management tools including PDCA, Quality Control Circle (QCC), root cause analysis (RCA), and tracking methodology (TM) were used to strengthen quality and security management from hospital and department levels, improve safety (adverse) events management, promote the implementation of evaluation criteria, and continuous improve hospital quality and safety.

Management Tools；Hospital； Quality；Continuous Improvement

10.13912/j.cnki.chqm.2016.23.2.01

栗克清

2015-10-21

李佳勛孫秀麗栗克清*

河北省精神衛(wèi)生中心河北保定071000