護(hù)理人為因素與患者安全研究新進(jìn)展

■ 康 簡(jiǎn)董慕歡楊潤(rùn)麗謝微波熊芳芳武 倩趙慶華

護(hù)理人為因素與患者安全研究新進(jìn)展

■ 康 簡(jiǎn)①董慕歡①楊潤(rùn)麗①謝微波①熊芳芳①武 倩①趙慶華①

護(hù)理 患者安全 人為因素 護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)

護(hù)理工作在患者安全中起著關(guān)鍵作用。隨著患者安全不良事件非懲罰性研究的不斷深入，分析發(fā)現(xiàn)“人為因素”與風(fēng)險(xiǎn)管理存在量化關(guān)系，通過(guò)改進(jìn)風(fēng)險(xiǎn)管理方法和干預(yù)“人為因素”從而提高患者安全。有研究表明，醫(yī)療領(lǐng)域中護(hù)士注意力被分散的時(shí)長(zhǎng)占工作時(shí)長(zhǎng)的10%～25%。以往研究錯(cuò)誤地認(rèn)為被分散與醫(yī)療差錯(cuò)高度相關(guān)，而事實(shí)證明，差錯(cuò)發(fā)生的原因在本質(zhì)上是同質(zhì)的。以往研究認(rèn)為護(hù)士配置與患者安全之間存在明顯關(guān)系，而最新的研究證明，不能僅僅關(guān)注護(hù)理人力資源相應(yīng)配置，還應(yīng)關(guān)注護(hù)理工作需要一套多學(xué)科、客觀(guān)的溝通工具，并更好地給護(hù)士定位，提高護(hù)士的專(zhuān)業(yè)性和自主性。

Author's address：The First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University, No.1, Youyi Road, Yuanjiagang, Yuzhong District, Chongqing, 400016, PRC

護(hù)士在患者安全中扮演著非常重要的角色，要經(jīng)常出現(xiàn)在患者床旁，監(jiān)控患者病情，發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤或者幾近錯(cuò)誤，且熟知醫(yī)療照顧中的薄弱環(huán)節(jié)，定期與醫(yī)生、藥劑師及患者家屬溝通和交流。1999年，美國(guó)醫(yī)學(xué)研究所(institute of medicine,IOM)披露了美國(guó)每年約有4.4萬(wàn)～9.8萬(wàn)人死于醫(yī)療差錯(cuò)[1]。差錯(cuò)一旦發(fā)生將延長(zhǎng)患者住院時(shí)間，增加額外醫(yī)療費(fèi)用和訴訟費(fèi)用，加大醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)，減少患者收入等[2]。因此只有護(hù)士熟悉錯(cuò)誤發(fā)生的環(huán)節(jié)才能更好地杜絕差錯(cuò)和保障安全[3]。隨著醫(yī)養(yǎng)結(jié)合長(zhǎng)期照護(hù)模式的興起，護(hù)士在醫(yī)療當(dāng)中的作用逐步提高，一個(gè)全球性、不可爭(zhēng)辯的事實(shí)是，在健康和社會(huì)保健中，護(hù)士起著決定健康質(zhì)量，幫助人們?cè)诠娦l(wèi)生、促進(jìn)健康、疾病預(yù)防中做出選擇的重要作用[4]。護(hù)理工作包括有效溝通、人員配置、規(guī)范操作、環(huán)境安全、護(hù)理文化、領(lǐng)導(dǎo)支持、護(hù)理培訓(xùn)、無(wú)懲罰性交流等，都與患者安全緊密相關(guān)[5]。

近年來(lái)對(duì)患者安全與護(hù)理工作之間的研究不斷深入，在既往研究的基礎(chǔ)上進(jìn)一步提出了很多新的理念和思考。本文摘選對(duì)非懲罰性“人為因素”的重新認(rèn)識(shí)；護(hù)理工作注意力被分散與不良事件之間的關(guān)系及護(hù)理人力資源在患者安全中的作用等3個(gè)方面進(jìn)行匯報(bào)。

1 “工作人員無(wú)過(guò)錯(cuò)概念”與患者安全

1.1 “工作人員無(wú)過(guò)錯(cuò)”觀(guān)點(diǎn)

各醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)不良事件發(fā)生后采取非懲罰性上報(bào)，建立有相應(yīng)的報(bào)告流程和報(bào)告制度。由誰(shuí)上報(bào)和怎么上報(bào)都有明確規(guī)定，并對(duì)不良事件發(fā)生的原因和結(jié)果進(jìn)行分析。管理部門(mén)運(yùn)用根本原因分析法、魚(yú)骨分析法、“5W1H”等質(zhì)量管理工具，從系統(tǒng)、管理、制度、流程、人力等多種因素上尋找發(fā)生原因和改進(jìn)方法。在以前的研究中，并未將不良事件中“人為因素”作為關(guān)注重點(diǎn)，并認(rèn)為“工作人員是無(wú)過(guò)錯(cuò)的”。但是這一觀(guān)點(diǎn)在近來(lái)的研究逐漸被否認(rèn)，同時(shí)將“人為因素”作為研究重點(diǎn)。

“人為因素”在患者安全中包括有效的干預(yù)和個(gè)性化設(shè)計(jì)、采取最大程度降低患者風(fēng)險(xiǎn)的措施、給予患者最大程度的照顧和幫助等[6]。臨床工作中“人為因素”是一項(xiàng)復(fù)雜的內(nèi)容，其在患者治療、康復(fù)、保健中扮演重要角色；一旦缺少“人為因素”，健康和社會(huì)保健都將會(huì)陷入停頓狀態(tài)[5]。其中護(hù)理工作在“人為因素”中占有較大比例，由于護(hù)理人員的專(zhuān)業(yè)知識(shí)、技能水平、評(píng)判性思維等存在很大差異；護(hù)士的執(zhí)業(yè)承諾、奉獻(xiàn)精神也因個(gè)體而不同，因此護(hù)理工作中“人為因素”的優(yōu)劣對(duì)患者安全有不同程度的影響。

1.2 對(duì)“人為因素”研究方法

在一項(xiàng)以“人為因素”為分類(lèi)框架的研究中，隨機(jī)抽樣498例臨床不良事件并進(jìn)行了分析，研究發(fā)生在醫(yī)院的不良事件的時(shí)間特點(diǎn)和其他相關(guān)因素與患者安全之間的關(guān)系。研究明確了隱患事件、推動(dòng)因素、事件的主要成因等，發(fā)現(xiàn)員工行為是主要的“人為因素”[7]。而研究表明“人為因素”已成為患者死亡常見(jiàn)十大原因之一，因此對(duì)“工作人員無(wú)過(guò)錯(cuò)”的觀(guān)點(diǎn)提出了質(zhì)疑。更好地理解錯(cuò)誤中“人為因素”，對(duì)“人為因素”與患者安全進(jìn)行量化分析，控制并制定適當(dāng)?shù)牟呗裕欠菓土P性管理的管理目標(biāo)和努力方向。

從2015年開(kāi)始應(yīng)用工業(yè)工程學(xué)和心理學(xué)的內(nèi)容開(kāi)始在健康領(lǐng)域研究“人為因素”，并確立了兩種“人為因素”的研究方法：關(guān)鍵事件分析法和自然主義分析法。對(duì)“人為因素”可從以下幾個(gè)方面評(píng)價(jià)：患者、組織、任務(wù)、個(gè)性、溝通、工作環(huán)境、設(shè)備或材料、團(tuán)隊(duì)或社會(huì)因素、教育；Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO) 曾經(jīng)提及將傳統(tǒng)的失效模型與效應(yīng)分析（FMEA）用于研究“人為因素”與不良事件的關(guān)系。該項(xiàng)研究基于3個(gè)因素：嚴(yán)重性、干預(yù)性、可測(cè)性；可惜的是，這個(gè)方法并沒(méi)有結(jié)合“人為因素”被官方認(rèn)可并作為研究方法而考慮。事實(shí)上，研究“人為因素”是為了明白是否可以通過(guò)區(qū)分“人為因素”進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)管理和評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)來(lái)提高患者安全的可能性，既不是通過(guò)“懲罰性”的目的，也不是因?yàn)椤肮ぷ魅藛T無(wú)過(guò)錯(cuò)”而忽略“人為因素”。通過(guò)人為因素的FMEA管理，不僅可以提高基于“人為因素”失敗的風(fēng)險(xiǎn)管理，還可以通過(guò)“人為因素”的相互作用降低風(fēng)險(xiǎn)失效能級(jí)。它考慮了作為“典型風(fēng)險(xiǎn)”的負(fù)面影響和被稱(chēng)為“機(jī)會(huì)”的正面作用。進(jìn)一步的回歸分析結(jié)果也表明，除“人為因素”外，其他的因素可能相互依存。失效模型與效應(yīng)分析和基于風(fēng)險(xiǎn)管理的“人為因素”分析，能夠量化風(fēng)險(xiǎn)和“人為因素”的關(guān)系，改進(jìn)風(fēng)險(xiǎn)的管理方法，從而有利于提高患者的安全性[5,7]。

2 護(hù)士注意力分散與患者安全

2.1 護(hù)士注意力分散研究

與航空和駕駛領(lǐng)域相比較，醫(yī)療領(lǐng)域注意力被分散的研究相對(duì)較新。護(hù)士在復(fù)雜的臨床工作環(huán)境中工作，她們需要根據(jù)患者隨時(shí)發(fā)生的病情做出判斷。因此護(hù)士不斷地總結(jié)和找出患者護(hù)理工作中迫切需要解決的問(wèn)題，此時(shí)一個(gè)不留神的注意力被分散，都將會(huì)影響護(hù)士的判斷[8]。同時(shí)，研究者發(fā)現(xiàn)在安全用藥的環(huán)節(jié)里，差錯(cuò)往往與注意力被打斷或者被分散有關(guān)，而有些打斷又不可避免，如一個(gè)8小時(shí)值班中約有42分鐘是在尋找缺的藥物或者工具。也有研究表明，護(hù)士約占工作時(shí)長(zhǎng)的10%～25%是在尋找團(tuán)隊(duì)其他的工作人員，甚至在某個(gè)手術(shù)中，由于器械、設(shè)備或者個(gè)人原因，被打斷了43次[9]。由于工作被打斷或者注意力分散而導(dǎo)致的后果，有用藥錯(cuò)誤，甚至有手術(shù)患者錯(cuò)誤，醫(yī)院感染等。注意力被分散的原因比較復(fù)雜，有的原因與醫(yī)療系統(tǒng)不相關(guān)。因此，護(hù)士在每天的工作中面臨著非常不確定的各種因素[8-10]。

2.2 護(hù)士注意力被分散新認(rèn)識(shí)

注意力分散是指被意外打斷，包括打斷和分心、接受突發(fā)任務(wù)等。盡管被打擾在醫(yī)院隨時(shí)發(fā)生，但是他們沒(méi)有在學(xué)校或者護(hù)理培訓(xùn)中學(xué)會(huì)如何應(yīng)對(duì)。因此非常需要“處理被打斷的知識(shí)”。一項(xiàng)針對(duì)減少打擾和控制打擾的實(shí)驗(yàn)開(kāi)始實(shí)施，研究對(duì)象為具有專(zhuān)科能力的護(hù)士。Rivera等[11]隨機(jī)觀(guān)察了NICU白班和夜班護(hù)士15小時(shí)7分鐘，記錄下他們工作時(shí)狀態(tài)。最后抽取10名護(hù)士進(jìn)行20～45分鐘的訪(fǎng)視。結(jié)果顯示了與護(hù)士被打擾后決策的幾種現(xiàn)象。首先護(hù)士受到打擾后的決策是有限或受限于當(dāng)時(shí)的工作。其次當(dāng)護(hù)士去打擾他人時(shí)，會(huì)短暫評(píng)估打擾后的利弊，然后再?zèng)Q定是否去打擾。這個(gè)發(fā)現(xiàn)為以后的研究提供兩點(diǎn)重要的意義：（1）護(hù)士需要必要的工具或者訓(xùn)練去評(píng)估打擾后利弊；（2）為了研究評(píng)估有用和無(wú)用的打擾工具，首先必須明確有用和無(wú)用“打擾”的定義本身。換而言之，并不是“中斷”都是來(lái)自相同的單元、醫(yī)院、醫(yī)療機(jī)構(gòu)；也不是所有的“打擾”都能簡(jiǎn)單定性為“有用”“無(wú)用”等。其次，當(dāng)討論其結(jié)果時(shí)，必須是護(hù)士提供相應(yīng)的依據(jù)，并不是所有的中斷都是不利的，其中護(hù)士也反饋了一些有用的打擾。

然而，近年來(lái)被打斷的課題被一些健康研究者夸大了。其觀(guān)點(diǎn)在于，被打斷與醫(yī)療差錯(cuò)高度相關(guān)。不幸的是，醫(yī)療研究至今發(fā)現(xiàn)差錯(cuò)發(fā)生的原因在本質(zhì)上是同質(zhì)的。這些研究只是重點(diǎn)關(guān)注在健康照顧者被打擾、他們的經(jīng)驗(yàn)和注意再集中的過(guò)程上。這些對(duì)被打擾的片面認(rèn)識(shí)中，有以下觀(guān)點(diǎn)值得關(guān)注。首先，他沒(méi)有關(guān)注到雙方的復(fù)雜性（打擾方與被打擾方），Rivera等[11]明確指出，打擾方和被打擾方同時(shí)經(jīng)歷著可能導(dǎo)致的后果：積極的-消極的、正性-負(fù)性、中性-陰性等；第二，他傾向于突出和被打擾的相關(guān)元素，而忽略社會(huì)-技術(shù)系統(tǒng)中斷對(duì)系統(tǒng)影響（如團(tuán)隊(duì)導(dǎo)致中斷）；第三，這些研究是在被中斷之后，所有局限是減少或者消除中斷的因素。避免被打擾的策略非常麻煩，因?yàn)樗麄兣c工作流程并不相符，很多時(shí)候增加了無(wú)效的程序，而且有些打擾是非常必須的（如患者病情變化，監(jiān)護(hù)數(shù)據(jù)顯示危急值，護(hù)士需要其他人員幫助）等。

因此，在如此復(fù)雜的醫(yī)療環(huán)境中打擾或者潛在被打擾都需要客觀(guān)的認(rèn)識(shí)，不能片面夸大被打擾在不良事件中的作用，同時(shí)在培訓(xùn)和日常工作中加強(qiáng)對(duì)“被打擾的”應(yīng)對(duì)訓(xùn)練[11]。

3 護(hù)士合適人員配置與患者安全

3.1 護(hù)士人力配置現(xiàn)狀

越來(lái)越多的研究證明，護(hù)士在患者身上花費(fèi)的時(shí)間越多，患者的預(yù)期效果也就越好[12]。盡管意識(shí)到了這點(diǎn)，但是患者增多帶來(lái)的負(fù)荷和護(hù)士人力的短缺，使得期望護(hù)士在患者身上花費(fèi)更多的時(shí)長(zhǎng)變得非常困難。迄今為止，大多提高每個(gè)患者時(shí)長(zhǎng)的關(guān)注點(diǎn)落在了增加護(hù)士人力上[13]。早期的研究表明[14]，護(hù)士配置與患者安全之間有著明顯的關(guān)系，隨著護(hù)士照護(hù)患者人數(shù)的增加而致患者安全事件的風(fēng)險(xiǎn)、發(fā)病率甚至死亡人數(shù)也要增加。這些研究數(shù)據(jù)對(duì)美國(guó)幾個(gè)州已經(jīng)產(chǎn)生了影響。在加州，急診醫(yī)療住院?jiǎn)卧獮槊總€(gè)注冊(cè)護(hù)士照護(hù)患者數(shù)規(guī)定不得超過(guò)5人。比如急診科急診人力與床護(hù)比分別為：1∶3.8（白班）、1∶3.6（晚班）、1∶5.1（夜班），在特殊高峰時(shí)段是1∶8.4（白班）、1∶7.3（晚班）、1∶16.0（夜班）。平均每個(gè)病床上至少收治過(guò)4個(gè)患者，但是比例不是決定人員最優(yōu)比的決定因素[15]。

3.2 護(hù)士人力資源配置新觀(guān)點(diǎn)

研究明確了護(hù)士人員配置與患者安全之間的關(guān)系后，對(duì)政策制定起到了一定的影響。如加利福利亞明確規(guī)定了重癥監(jiān)護(hù)室和普通病房的床護(hù)比。這些研究方法統(tǒng)計(jì)的是最高人數(shù)的注冊(cè)護(hù)士使用率和最低人數(shù)的患者死亡率，僅從統(tǒng)計(jì)意義上而言，研究?jī)烧咧g關(guān)系方法的局限性已經(jīng)受到了質(zhì)疑。同時(shí)，此項(xiàng)研究指出為滿(mǎn)足護(hù)士人員配置而有可能增加醫(yī)院成本也可能因?yàn)樽o(hù)士人數(shù)增加，培訓(xùn)和相應(yīng)配套制度未能匹配的情況下對(duì)患者照顧的風(fēng)險(xiǎn)也相應(yīng)增加[16]。

近年來(lái)，荷蘭的一項(xiàng)調(diào)查指出，護(hù)理行為、權(quán)利和護(hù)理自主權(quán)等與護(hù)士人力配置有密切關(guān)系，這些也決定了護(hù)士在臨床中的工作角色[17]。簡(jiǎn)言之，護(hù)士臨床行為與醫(yī)生或者其他醫(yī)護(hù)照顧者不同，如思考方式、決策權(quán)利和信息傳遞方式等均不同。護(hù)士缺乏自主權(quán)，于是為提高患者期望降低不良事件發(fā)生而增加護(hù)士人力配置的方式來(lái)解決患者安全的問(wèn)題，并不能從根本上解決。醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)士人力資源配置不足只是冰山一角。關(guān)于人力配置的定性研究中指出，護(hù)士人力不足只是冰山的表層，在冰山下面緊接的是：確保患者安全和高質(zhì)量的護(hù)理，不得不增加護(hù)士人數(shù)。事實(shí)上，護(hù)理工作需要一套多學(xué)科、客觀(guān)的溝通工具，更好地給護(hù)士定位，提高護(hù)士的專(zhuān)業(yè)化和自主性；通過(guò)提高學(xué)科定位和執(zhí)業(yè)認(rèn)同，促進(jìn)護(hù)士在臨床工作的自主權(quán)，通過(guò)多角度研究提高患者照顧能力，滿(mǎn)足患者期望從而確保患者安全。

本文從3個(gè)方面對(duì)護(hù)理工作與患者安全之間研究的新進(jìn)展做了文獻(xiàn)匯報(bào)。對(duì)于患者安全的研究，在新的問(wèn)題上不斷提出新的研究課題，新的研究與實(shí)踐又將促進(jìn)患者安全的進(jìn)一步發(fā)展，推進(jìn)患者安全工作。各個(gè)國(guó)家和地區(qū)雖然對(duì)患者安全的研究存在差異性，但是患者安全意識(shí)的提高和個(gè)性化舉措的落實(shí)將有助于因地制宜地推進(jìn)患者安全的實(shí)施。

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Progress on human factors of nursing and patient safety

/ KANG Jian, DONG Muhuan, YANG Runli, XIE Weibo, XIONG Fangfang, WU Qian, ZHAO Qinghua// Chinese Hospitals. -2016,20(12):13-15

nursing, patient safety, human factor, nursing risk

Nursing plays a core role in patient safety. With the deepening of non-punitive research of patient safety, the analysis of the human factors in the Adverse events can quantify the relationship between risk and human factors, improved risk management methods to help improve patient safety. Studies shows that the interrupted time is about 10%-25% accounted for nurses work. Interrupted and medical errors are highly correlated in previous studies. But the reason of errors happened is the homogeneous in fact. The relationship between nurse staff and patient safety is clear in previous studies. But the latest research shows that not only focus on the appropriate allocation of human resources, but also need pay more attention on nurse works that needs a multi-disciplinary objective communication tools, better positioned to nurses, nurses' specialization and autonomy.

2016-05-20](責(zé)任編輯 王遠(yuǎn)美)

重慶市科委研究項(xiàng)目（X1502）

①重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，400016 重慶市渝中區(qū)袁家崗友誼路1號(hào)

趙慶華：重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院主任護(hù)師，教授，碩士生導(dǎo)師

E-mail：qh20063@163.com