三級專科醫(yī)院醫(yī)療考核評價體系的構(gòu)建

■ 侯旭敏汪 剛吳東進(jìn)張曉麗劉 媛范小紅

三級?？漆t(yī)院醫(yī)療考核評價體系的構(gòu)建

■ 侯旭敏①汪 剛①吳東進(jìn)①張曉麗①劉 媛①范小紅①

醫(yī)院管理 評價指標(biāo) 三級?？漆t(yī)院 績效考核

目的：建立科學(xué)合理、可操作性強的三級?？漆t(yī)院醫(yī)療考核評價體系。方法：綜合運用文獻(xiàn)檢索、專家咨詢、問卷調(diào)查等方法確定評價框架和指標(biāo)，運用層次分析法確定指標(biāo)權(quán)重系數(shù)。結(jié)果：確定了包括醫(yī)療質(zhì)量、工作量、工作難度、臨床能力、工作態(tài)度、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、患者滿意度的多維度醫(yī)療考核指標(biāo)體系，包括5個一級維度、12個二級維度、26個三級維度指標(biāo)體系及其相應(yīng)權(quán)重。結(jié)論：醫(yī)療考核評價體系重點關(guān)注醫(yī)師工作質(zhì)量和臨床能力相關(guān)指標(biāo)，能夠為醫(yī)院評聘和晉升等提供重要依據(jù)。

Author's address：Shanghai Chest Hospital, Shanghai Jiaotong University, NO.41, Huaihai West Road, Shanghai, 200030, PRC

優(yōu)秀醫(yī)學(xué)人才是醫(yī)院發(fā)展核心競爭力的重要組成部分，其中臨床醫(yī)師承擔(dān)著大量疑難急癥、危重患者的診治任務(wù)，因此其臨床技術(shù)水平不但關(guān)系到醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與聲譽及形象，更直接決定著醫(yī)院未來的興衰[1-2]。然而，目前國內(nèi)醫(yī)師醫(yī)療能力評價指標(biāo)體系缺乏，難以對醫(yī)師醫(yī)療工作進(jìn)行客觀、科學(xué)的評估。相比較而言，科研指標(biāo)明確、易于評價，從而導(dǎo)致在醫(yī)師考核、評優(yōu)、職稱晉升及聘任時一定程度上“重科研、輕臨床”的局面。本研究通過文獻(xiàn)檢索、專家咨詢、問卷調(diào)查等方式，建立一套科學(xué)合理、可操作性強且適合上海市三級?？漆t(yī)院的評價工具，為醫(yī)師評優(yōu)、晉升、聘任等提供重要的量化依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象

本研究以上海市某三級?？漆t(yī)院為研究對象。收集樣本醫(yī)院2012-2015年臨床基本數(shù)據(jù)，針對本研究中的臨床能力考核框架設(shè)計“專科醫(yī)院醫(yī)師臨床能力考核指標(biāo)構(gòu)建調(diào)查問卷”，利用典型抽樣與分層抽樣相結(jié)合的方式，確定對本院臨床醫(yī)生以及8所三級專科醫(yī)院的管理領(lǐng)域資深專家進(jìn)行問卷調(diào)查。第一輪針對本院臨床醫(yī)生的調(diào)查共發(fā)放問卷95份，回收率76%，有效率92%。第二輪調(diào)查針對管理專家的調(diào)查共發(fā)放問卷30份，回收率87%，有效率92%。

1.2 指標(biāo)選取

在大量文獻(xiàn)回顧、專家咨詢的基礎(chǔ)上制定了指標(biāo)選取原則：科學(xué)性、完備性、可行性、導(dǎo)向性[3]。初步擬定的臨床能力考核指標(biāo)體系包括一級指標(biāo)5個，由其延伸出的二級指標(biāo)21個和三級指標(biāo)32個。

1.3 研究方法

1.3.1 專家咨詢法。針對醫(yī)師臨床能力考核指標(biāo)，由臨床醫(yī)生和醫(yī)療管理專家對原始指標(biāo)。進(jìn)行兩輪篩選。第一輪聚焦指標(biāo)的重要性和可操作性，其中指標(biāo)重要性參照Likert 5級評分法：很重要、重要、一般重要、不太重要、不重要分別賦予5、4、3、2、1分。根據(jù)第一輪篩選的結(jié)果擬定指標(biāo)或保留，第二輪咨詢是在第一輪的基礎(chǔ)上適當(dāng)調(diào)整指標(biāo)體系，從而確定最終的醫(yī)療考核體系。

1.3.2 層次分析法。應(yīng)用層次分析法對各項指標(biāo)進(jìn)行權(quán)重分析，突出重點指標(biāo)，體現(xiàn)不同。指標(biāo)在整個評價體系中的不同地位。最后綜合出總評價值作為醫(yī)生臨床能力考核的結(jié)果[4]。

1.4 統(tǒng)計分析方法

利用EpiData 3.1錄入和建立數(shù)據(jù)庫，采用SPSS統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

2.1 建立醫(yī)生臨床能力考核指標(biāo)

確定了一級指標(biāo)5個：將初定的“臨床行為”指標(biāo)描述調(diào)整為“主觀評價”指標(biāo)。二級指標(biāo)12個：刪除“醫(yī)保工作量”“指令任務(wù)”“自我評價”“護(hù)士長評價”4項指標(biāo)；將“危重病例”和“手術(shù)難度”指標(biāo)合并為“工作難度”指標(biāo)，將“科主任評價”指標(biāo)合并至“360度評價”指標(biāo)；將“糾紛賠償”指標(biāo)調(diào)整至“工作績效”指標(biāo)；新增“病種績效”和“患者評價”2項指標(biāo)。三級指標(biāo)26個：新增“門診初診工作量”“門診復(fù)診工作量”“均次費用”3項指標(biāo)；將“手術(shù)核查”“部位標(biāo)識”“非計劃再次手術(shù)”指標(biāo)合并至“手術(shù)安全”指標(biāo)；將“合理用血”“抗菌藥物”指標(biāo)合并至“專項督查”指標(biāo)；刪除“合作醫(yī)院出診”“參加醫(yī)療鑒定”“不良事件”“溝通技巧”“賠付總金額”“上級質(zhì)控檢查結(jié)果”“檢占比”“醫(yī)?？冃Э己恕?項指標(biāo)。

2.2 確立評價指標(biāo)權(quán)重系數(shù)

2.2.1 層次分析法構(gòu)造評價層次。本研究對篩選后的評價指標(biāo)進(jìn)行分層，其中將5個一級指標(biāo)作為標(biāo)準(zhǔn)層，12個二級指標(biāo)作為要素層，26個三級指標(biāo)作為方案層。

2.2.2 構(gòu)建評價指標(biāo)的判斷矩陣。所謂判斷值是指對同一層級中的指標(biāo)進(jìn)行兩兩對比，并根據(jù)指標(biāo)的重要性進(jìn)行賦值。其中層次分析法的賦值比較主要應(yīng)用了1～9指數(shù)標(biāo)度方法。通過對同層級的指數(shù)相互比較后，將其比較值構(gòu)成正反矩陣，以要素層中“環(huán)節(jié)質(zhì)量”下三級指標(biāo)為例，其正反矩陣見表1。

2.2.3 矩陣的一致性檢驗。為防止賦值時出現(xiàn)矛盾結(jié)果，需要對判斷矩陣進(jìn)行一致性檢驗。一致性比率CR是驗證判斷矩陣進(jìn)行一致性的標(biāo)準(zhǔn)，只有CR＜0.10時判斷矩陣才滿足一致性，其計算公式為：CR=CI/RI[5]。經(jīng)過一致性檢驗后，得出各級指標(biāo)的相對重要程度的權(quán)重值，具體見表2。

2.3 臨床醫(yī)生醫(yī)療能力評價的綜合考核

選取樣本醫(yī)院的目標(biāo)科室醫(yī)生進(jìn)行醫(yī)療能力綜合考核，由本院專家對醫(yī)生進(jìn)行臨床能力的考核和評估，并根據(jù)醫(yī)生的臨床工作對考核指標(biāo)進(jìn)行打分評判。17名內(nèi)科醫(yī)生和15名外科醫(yī)生參加了考核，將考核等級分為：優(yōu)秀≥90分，合格60～90分，不合格＜60分。結(jié)果顯示內(nèi)科醫(yī)生優(yōu)秀率52.9%，合格率100%；外科醫(yī)生優(yōu)秀率46.7%，合格率100%。

3 討論

醫(yī)療評價包括臨床基本技能、醫(yī)學(xué)知識、臨床決策能力、提出診斷性檢查和治療方案的能力、醫(yī)學(xué)人文科學(xué)素質(zhì)和人際交流的能力、職業(yè)行為和態(tài)度、工作效率、臨床工作總體能力評價8方面的內(nèi)容?？v觀當(dāng)前國內(nèi)各地各大醫(yī)院，院內(nèi)醫(yī)療考核往往僅參考學(xué)歷、資歷、水平和業(yè)務(wù)，“論資排輩”現(xiàn)象嚴(yán)重，臨床醫(yī)生易步入“重科研論文，輕臨床實踐”的誤區(qū)。公平性、合理性與效度受到影響。主考人與考核評價小組“一致性”訓(xùn)練不夠，評價成績標(biāo)準(zhǔn)差異性大，客觀性與內(nèi)部信度不足。缺少國家“標(biāo)準(zhǔn)化考試”的臨床實踐能力評價宏觀控制質(zhì)量的措施。外科手術(shù)技能等具侵襲性的實際能力操作評價，在真實病人身上實施將受到挑戰(zhàn)。臨床實踐能力評價方法傳統(tǒng)，缺少現(xiàn)代評價手段[6]。

3.2 多種方法的使用

3.1 國內(nèi)臨床能力考核存在的主要問題

臨床實踐能力評價內(nèi)容缺乏“標(biāo)準(zhǔn)化”和“關(guān)鍵評價指標(biāo)”，評價的

本研究綜合運用文獻(xiàn)檢索、專家咨詢、問卷調(diào)查等方式確定評價框架，保證了所選指標(biāo)體系大而全。通過大量閱讀文獻(xiàn)和專家咨詢，結(jié)合既往的研究成果和專家經(jīng)驗，全面制定指標(biāo)，增加指標(biāo)的數(shù)量，同時通過制定指標(biāo)選取原則從而提高指標(biāo)選取的正確性。多種方法的采用綜合了多名臨床醫(yī)生和管理專家的經(jīng)驗與主觀判斷，在指標(biāo)的篩查上具有較強的科學(xué)性，保證了指標(biāo)的質(zhì)量[7]。

表1 環(huán)節(jié)質(zhì)量判斷矩陣

表2 三級?？漆t(yī)院醫(yī)療考核指標(biāo)體系

運用專家咨詢法和層次分析法確定指標(biāo)及權(quán)重系數(shù)，在制定醫(yī)療考核指標(biāo)體系時需結(jié)合國內(nèi)外醫(yī)療現(xiàn)狀，以醫(yī)院的發(fā)展目標(biāo)為導(dǎo)向，指標(biāo)體系要全面反映臨床醫(yī)生的綜合情況。根據(jù)崗位工作內(nèi)容的不同設(shè)置不同的有針對性地考核指標(biāo)，如結(jié)合外科工作特點，外科醫(yī)生的考核指標(biāo)著重于手術(shù)安全、手術(shù)難度和手術(shù)能力，而內(nèi)科醫(yī)生則偏重考核病歷書寫、危重病例占比以及臨床操作技能。指標(biāo)選取遵循可操作原則，如刪除“合作醫(yī)院出診”和“參加醫(yī)療鑒定”指標(biāo)，因為參與的醫(yī)生有限，具有指派任務(wù)性質(zhì)，無法作為同級醫(yī)生比較的量化指標(biāo)。

3.3 思考與建議

本研究制定的醫(yī)療考核體系著重于可量化的工作質(zhì)量、工作量以及臨床技能指標(biāo)，尤其是工作質(zhì)量所占的權(quán)重要遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過終末產(chǎn)出的指標(biāo)，與時下醫(yī)改倡導(dǎo)的提高服務(wù)質(zhì)量和患者滿意度、提升服務(wù)水平、緩解群眾“看病難、看病貴”問題是相契合的[8]。利用此量化的評價體系，在科室內(nèi)進(jìn)行公開、公平、公正的考核，實際證明有助于個人的自我總結(jié)和評價，使其發(fā)現(xiàn)自身的優(yōu)勢和不足，促其全面發(fā)展。同時，在醫(yī)師之間形成有效的競爭和激勵機制，有助于醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的提升。當(dāng)然，各項指標(biāo)的評價要注重定性評價與定量評價相結(jié)合的原則，以考核為主，考試為輔，保證最終結(jié)果的有效性、導(dǎo)向性和科學(xué)性；此外，要尊重醫(yī)師的主體意識和需求，調(diào)動其主觀能動性。

本研究從提高醫(yī)師醫(yī)療綜合能力的整體視角入手，結(jié)合本院診療特色和當(dāng)前醫(yī)改的要求，以“行政管理、多維度評估、績效引導(dǎo)和科室內(nèi)控”的管理框架為指導(dǎo)思想，探索建立包括醫(yī)療質(zhì)量、工作量、工作難度、臨床能力、工作態(tài)度、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、患者滿意度的醫(yī)療考核指標(biāo)體系，并確定考核指標(biāo)權(quán)重，為醫(yī)師評優(yōu)、晉升、聘任等提供重要量化依據(jù)，也為建立符合上海區(qū)域特點并與國際接軌的全面考核體系提供依據(jù)。

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Research on the construction of clinical care evaluation indicators of tertiary specialized hospital

/ HOU Xumin, WANG Gang, WU Dongjin, ZHANG Xiaoli, LIU Yuan, FAN Xiaohong// Chinese Hospitals. -2016,20(12):43-45

hospital administration, assessment indicators system, tertiary specialized hospital, performance evaluation

Objective: To establish a scientific and operational indicators of clinical care evaluation system in a tertiary specialized hospital. Methods: The study explored the evaluation model through documentation retrieval, questionnaire and expert interviews. The indicators weight was confirmed by using analytic hierarchy process (AHP) theory. Results: The clinical care evaluation system has multi dimensions including medical quality, quantity, difficulty, clinical competence, attitude, ethics and patient satisfaction. Tertiary specialized hospital medical evaluation system consisted of 5 first level indicators, 12 second level indicators and 26 third level indicators as well as their weighing system. Conclusions: The medical evaluation system focused on the indicators reflecting quality and clinical competence. This system would play important role in recruitment and promotion.

2016-04-25](責(zé)任編輯 張曉輝)

上海市醫(yī)院協(xié)會醫(yī)院管理研究基金（201540019）

①上海交通大學(xué)附屬胸科醫(yī)院， 200030 上海市淮海西路241號

范小紅：上海交通大學(xué)附屬胸科醫(yī)院副院長，主任醫(yī)師、碩士生導(dǎo)師

E-mail：elizabethfan@sina.com