36例腹部手術(shù)后再出血的診治分析

宗明浦

（遼寧省本溪市桓仁滿族自治縣中醫(yī)院普外科，遼寧 本溪 117200）

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36例腹部手術(shù)后再出血的診治分析

宗明浦

（遼寧省本溪市桓仁滿族自治縣中醫(yī)院普外科，遼寧 本溪 117200）

【摘要】目的 分析腹部手術(shù)后再出血原因及術(shù)后診斷與治療方法。方法 將我院2012年12月至2014年12月診治的腹部手術(shù)后再出血患者36例作為本次研究對(duì)象，胃癌4例，胰頭癌4例，賁門癌4例，急性闌尾炎12例，肝功能不全合并凝血功能障礙12例。結(jié)果 全部患者經(jīng)過(guò)保守治療后，8例成功止血，28例無(wú)任何好轉(zhuǎn)行再次手術(shù)；1例死亡病例，其余35例患者全部治愈后出院。結(jié)論 術(shù)前準(zhǔn)備充足，術(shù)中操作認(rèn)真，術(shù)后一旦發(fā)現(xiàn)出血情況，要及時(shí)給予正確的判斷與治療，可以大大降低術(shù)后再出血率。

【關(guān)鍵詞】腹部手術(shù)；出血；患者；診治

在外科手術(shù)中，腹部手術(shù)是實(shí)施率較高的，而對(duì)于腹部手術(shù)的并發(fā)癥來(lái)說(shuō)，術(shù)后再出血是相對(duì)比較嚴(yán)重的一種并發(fā)癥，但是，近幾年隨著各大醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)的不斷完善，以及醫(yī)師的手術(shù)技術(shù)水平的不斷提高，此并發(fā)癥的出現(xiàn)次數(shù)也呈下降趨勢(shì)；造成腹部手術(shù)后再出血的相關(guān)因素有很多，一旦患者出現(xiàn)術(shù)后再出血，往往會(huì)有失血性休克的情況發(fā)生，病情嚴(yán)重的則會(huì)造成死亡［1］，為從根本上降低腹部手術(shù)后再出血的發(fā)生率，筆者對(duì)我院近幾年診治的36例患者做出簡(jiǎn)要論述。

1 資料與方法

從我院病例資料庫(kù)中找出2012年12月至2014年12月診治過(guò)的腹部手術(shù)后再出血患者資料36例，20例男性，16例女性，年齡26～58歲；36例患者中，4例患者由于胃癌侵犯肝臟行胃癌姑息性切除術(shù)后肝臟創(chuàng)面滲血；4例由于胰頭癌行胰十二指腸術(shù)后網(wǎng)膜殘端滲血；4例由于賁門癌術(shù)后吻合口出血；12例急性闌尾炎手術(shù)后再出血，這12例行急性闌尾炎手術(shù)的患者中，有4例是闌尾系膜殘端滲血，4例由于術(shù)后并發(fā)腸梗阻出現(xiàn)降結(jié)腸狹窄，經(jīng)主治醫(yī)師商定再次行降結(jié)腸切除手術(shù)，手術(shù)時(shí)誤致脾下極梗死，因而導(dǎo)致再出血，并出現(xiàn)感染情況，4例術(shù)前檢查活化部分凝血酶原時(shí)間稍微延長(zhǎng)，術(shù)后出現(xiàn)兩次腹腔出血，因而再行手術(shù)，后查凝血Ⅷ因子缺乏，經(jīng)診斷為血友病；12例肝功能不全合并凝血功能障礙的病例，手術(shù)前以相應(yīng)的保肝治療，雖然凝血功能得到改善，但是術(shù)后依舊出現(xiàn)再出血的情況。

2 結(jié) 果

術(shù)后再出血時(shí)間：除了4例血友病患者外，32例患者都是在3 d內(nèi)出現(xiàn)的再出血情況，血友病患者術(shù)后均有2次腹腔出血情況出現(xiàn)，2次腹腔出血時(shí)間分別是在手術(shù)后的第2天和手術(shù)后的11 d左右。主要表現(xiàn)：腹腔引流管中在短時(shí)間里會(huì)出現(xiàn)大量的血性液，無(wú)引流管的病例患者，均經(jīng)腹穿證實(shí)有不凝血，也有部分病例出現(xiàn)口干舌燥、胸口煩悶、血壓降低、心率較快等一系列的癥狀。治療結(jié)果：36例腹部手術(shù)后再出血的患者，起初全部經(jīng)輸血、補(bǔ)液、生長(zhǎng)抑素、禁食以及各種止血藥物加以治療，經(jīng)過(guò)以上保守治療后，有8例肝功能不全的患者成功止血，28例患者經(jīng)保守治療后癥狀無(wú)任何好轉(zhuǎn)，經(jīng)主治醫(yī)師商量決定給予再次手術(shù)；血友病的患者出現(xiàn)兩次出血再手術(shù)，經(jīng)專家確診后給予Ⅷ因子治療；1例死亡病例，此病例為胰頭癌患者，其由于后期合并肺部感染導(dǎo)致死亡，其余35例患者全部治愈后出院。

3 討 論

由于導(dǎo)致術(shù)后再出血的原因各不相同，因而在治療時(shí)也應(yīng)當(dāng)根據(jù)原因差異采取相應(yīng)的有效的治療方法；為了從根本上降低術(shù)后出血率，在術(shù)前、術(shù)中以及術(shù)后的診斷及處理上，都值得進(jìn)一步研究：

3.1 術(shù)前嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證與禁忌證，做好術(shù)前常規(guī)檢查。有效防止術(shù)后出血最主要的前提就在于手術(shù)前的準(zhǔn)備工作，術(shù)前的準(zhǔn)備工作一定要足以充分，對(duì)于手術(shù)的適應(yīng)證與禁忌證充分了解，嚴(yán)格避免由于對(duì)手術(shù)指征的疏忽造成的術(shù)后出血情況發(fā)生，本組36例患者中的12例合并肝功能不全的患者，術(shù)后再出血情況雖然經(jīng)保守治療得到控制，但是究其出血原因［2］，就是患者的一般狀況與肝功沒(méi)有恢復(fù)到理想狀態(tài)而導(dǎo)致的；4例血友病患者，由于之前沒(méi)有出現(xiàn)過(guò)出血情況，在進(jìn)行手術(shù)之前并未重視輕度延長(zhǎng)的APTT；由此可見(jiàn)，術(shù)前的常規(guī)檢查是很有必要的，腹部疾病大部分是感染、嚴(yán)重?fù)p傷以及惡性腫瘤，大的手術(shù)打擊會(huì)導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)各種過(guò)度的應(yīng)激反應(yīng)，因而出現(xiàn)血液凝固系統(tǒng)的改變，所以，腹部手術(shù)之后，病情嚴(yán)重的患者的凝血系統(tǒng)被啟動(dòng)［3］，機(jī)體處于高凝與高黏稠度的易栓狀態(tài)，此時(shí)也會(huì)合并術(shù)后血小板與凝血因子被消耗及機(jī)體存在出血傾向；因此，術(shù)前很有必要對(duì)凝血指標(biāo)進(jìn)行檢測(cè)，經(jīng)過(guò)檢測(cè)可準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)凝血功能障礙的相關(guān)疾病，并給予相應(yīng)且有效的治療方案，特別是對(duì)出血的危險(xiǎn)因素，要及時(shí)的進(jìn)行糾正，對(duì)術(shù)后出血可起到至關(guān)重要的預(yù)防作用。

3.2 術(shù)中認(rèn)真進(jìn)行手術(shù)操作，仔細(xì)做好手術(shù)每一步。在對(duì)術(shù)前工作有了充分的準(zhǔn)備之后，手術(shù)中更是要仔細(xì)操作，如果說(shuō)術(shù)前的準(zhǔn)備充分是防止術(shù)后出血的前提，那么術(shù)中的仔細(xì)操作則是防止術(shù)后出血的關(guān)鍵手段，通常腹腔出血的原因與術(shù)中手術(shù)操作的關(guān)系大致有四種，其一，術(shù)中動(dòng)作過(guò)于粗魯，往往會(huì)造成副損傷，加上在手術(shù)完成前進(jìn)行最后檢測(cè)的時(shí)候，術(shù)者不能及時(shí)的注意到術(shù)野外的受損正常組織［4］，因而，在術(shù)后研究出血原因時(shí)就無(wú)法及時(shí)考慮到此原因，本組病例中，4例胰頭癌患者在手術(shù)中分離網(wǎng)膜操作過(guò)于粗魯，導(dǎo)致網(wǎng)膜殘端滲血；其二，引流管留置欠恰當(dāng)，如果引流管留置不恰當(dāng)，不僅醫(yī)師不能正確判斷腹腔內(nèi)的情況，還會(huì)給患者造成額外的傷害；通常在手術(shù)中，遇到腹腔內(nèi)創(chuàng)面與吻合口較多的時(shí)候，要仔細(xì)擺放引流管的位置，并認(rèn)真核對(duì)引流管的數(shù)量；本組病例中，4例由于術(shù)后并發(fā)腸梗阻出現(xiàn)降結(jié)腸狹窄，引流管未留置脾下極而導(dǎo)致不能有效引流，因而導(dǎo)致再出血，并出現(xiàn)感染［5］；其三，在手術(shù)中，對(duì)于部分手術(shù)部分的處理并不妥當(dāng)，本組的4例賁門癌患者就是由于醫(yī)師對(duì)吻合器的錯(cuò)誤信賴，在手術(shù)中沒(méi)有在吻合口外包埋數(shù)針，因而導(dǎo)致術(shù)后吻合口出血；其四，手術(shù)止血操作不夠徹底，往往在進(jìn)行部分小手術(shù)時(shí)，術(shù)者通常會(huì)認(rèn)為創(chuàng)面給予適當(dāng)?shù)膲浩葎t可達(dá)到止血效果，即便有少量的滲血，也會(huì)經(jīng)過(guò)凝固而自行達(dá)到止血效果，因而在止血操作中不夠嚴(yán)格，才會(huì)造成術(shù)后繼續(xù)出血的情況，以上4例闌尾系膜殘端滲血患者，恰恰就是由于在術(shù)中止血不夠徹底，才造成的術(shù)后系膜殘端滲血。

3.3 術(shù)后密切觀察患者生命體征變化，及時(shí)作出正確的判斷并給予有效的治療。術(shù)后要對(duì)患者的血壓、脈率以及血紅蛋白等生命體征進(jìn)行常規(guī)監(jiān)測(cè)，腹腔是否有出血情況可通過(guò)化驗(yàn)進(jìn)行幫助分析，根據(jù)血像變化，并結(jié)合凝血酶原時(shí)間和纖維蛋白原等，可以推測(cè)出血原因是否與DIC和血液病有關(guān)；此外，還要觀察腹腔引流管引流液的顏色與引流量，鮮紅色大多數(shù)是動(dòng)脈出血，而積血與靜脈出血?jiǎng)t為暗紅色；密切觀察患者病情是非常重要的，在觀察過(guò)程中不僅可以明確知曉是否出現(xiàn)腹腔出血，而且可以推測(cè)是否出現(xiàn)活動(dòng)性腹腔出血，有無(wú)活動(dòng)性腹腔出血既決定著腹腔出血的處理方法，又對(duì)是否進(jìn)行手術(shù)治療起到關(guān)鍵的作用；血管造影是診斷與治療術(shù)后腹腔出血的一種方法，但是血管造影特異性與敏感性都比較低，血管造影對(duì)動(dòng)脈出血的判斷與血管造影對(duì)靜脈出血的判斷相比，前者優(yōu)于后者，往往術(shù)后腹腔出血大多數(shù)繼發(fā)于靜脈出血，所以，當(dāng)發(fā)現(xiàn)腹腔出血時(shí)，不要急于進(jìn)行血管造影，應(yīng)當(dāng)要準(zhǔn)確判斷出血嚴(yán)重程度與再手術(shù)的時(shí)機(jī)；在未確定是否腹腔出血時(shí)，或者是已經(jīng)確定腹腔出血，但對(duì)其出血嚴(yán)重程度并不明確之前，切忌再次進(jìn)行手術(shù)探查，此時(shí)應(yīng)當(dāng)及時(shí)進(jìn)行保守治療，并盡快檢查并確定出血原因，特別是在未確定是否為肝功能障礙以及凝血機(jī)制障礙等原因造成的腹腔內(nèi)廣泛滲血時(shí)，切不可盲目的進(jìn)行手術(shù)。

4 總 結(jié)

腹部手術(shù)后再出血在臨床上極為常見(jiàn)，其是腹部手術(shù)后相對(duì)較嚴(yán)重的并發(fā)癥，任何手術(shù)都有可能會(huì)出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，其雖然無(wú)法完全避免，但是可以通過(guò)我們外科醫(yī)師的不斷研究，降低其發(fā)生率，只要在術(shù)前準(zhǔn)備充足，術(shù)中操作認(rèn)真，術(shù)后嚴(yán)密觀察患者生命體征變化，一旦發(fā)生出血情況，要及時(shí)給予正確的判斷與治療，便可以大大降低術(shù)后再出血率。

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中圖分類號(hào)：R656

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

文章編號(hào)：1671-8194（2016）03-0106-02