王亞紅吉興旺*( 長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué),吉林 長(zhǎng)春 307; 吉林省中醫(yī)藥科學(xué)院,吉林 長(zhǎng)春 300)
劉鐵軍教授對(duì)肝硬化腹水病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)
王亞紅1吉興旺2*
(1 長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué),吉林 長(zhǎng)春 130117;2 吉林省中醫(yī)藥科學(xué)院,吉林 長(zhǎng)春 130021)
從繼承、整理名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)角度,系統(tǒng)闡釋劉鐵軍教授對(duì)肝硬化腹水病因病機(jī)的獨(dú)特認(rèn)識(shí)。劉鐵軍教授提出氣虛血瘀(脾氣虛、肝血瘀),日久及腎,絡(luò)瘀水停是肝硬化腹水發(fā)生的根本原因,認(rèn)為飲食、情志不節(jié)均可化毒,毒邪不解,致人體氣化代謝功能障礙,水津代謝失常,繼而發(fā)生肝硬化腹水。并指出肝硬化腹水在病理上必累及它臟,從而出現(xiàn)多臟腑受累的表現(xiàn)。
肝硬化腹水;中醫(yī)病機(jī);劉鐵軍
肝硬化腹水歸屬于中醫(yī)“鼓脹”范疇,是臨床常見(jiàn)的危重病,中醫(yī)藥的合理應(yīng)用在預(yù)防和治療肝硬化腹水方面已顯示出獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。劉鐵軍教授是國(guó)家級(jí)名老中醫(yī),從醫(yī)30余年,在肝硬化腹水的中醫(yī)藥治療方面有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn),對(duì)其發(fā)病機(jī)制有著獨(dú)特的認(rèn)識(shí)。本文就劉鐵軍教授有關(guān)肝硬化腹水病因病機(jī)的學(xué)術(shù)思想進(jìn)行系統(tǒng)闡述,以供同道參考。
劉鐵軍教授認(rèn)為肝硬化腹水的發(fā)生發(fā)展是錯(cuò)綜復(fù)雜的。主要由先天稟賦不足,腎精衰少,肝腎同源,水不涵木,致肝中精氣虧虛,相火不位,消灼肝精,或酒食不節(jié)、勞欲過(guò)度、七情過(guò)極傷肝等因素發(fā)病。上述因素為本病發(fā)生的基本病理基礎(chǔ),復(fù)因外邪侵襲,促使本病進(jìn)一步發(fā)展。黃疸、積聚、血吸蟲(chóng)等遷延不愈,日久損傷肝體,也是本病發(fā)生的重要原因。另外,一些肝毒性藥物的濫用,亦可導(dǎo)致本病的發(fā)生。
1.1 內(nèi)傷因素
1.1.1 稟賦不足:關(guān)于稟賦早在內(nèi)經(jīng)即有記載,《靈樞·天年》指出“人之始生”是“以母為基,以父為楯”。明代張景岳《類經(jīng)》云:“夫稟賦為胎元之本,精氣之受于父母者是也?!边@些都說(shuō)明了稟賦是來(lái)源于父母的,是先天的東西。劉鐵軍教授認(rèn)為稟賦不足因乎于先天,與先天之本腎氣的強(qiáng)弱及陰陽(yáng)盛衰密切相關(guān),肝腎“乙癸同源”,精血互生,肝藏陰血充盛須依賴腎精之滋養(yǎng),腎精不足可導(dǎo)致肝之體用失調(diào)。稟賦不足,腎精不充,母胎受邪,正氣未充,不能祛邪外出,則邪氣伏留,遷延日久,正氣耗傷,纏綿難愈,變生他證。有研究表明,氣虛質(zhì)和陰虛質(zhì)慢性HBV感染者可能容易出現(xiàn)進(jìn)展性肝纖維化[1]。正如《靈樞·百病始生》云:“邪不能獨(dú)傷人,此必因虛邪之風(fēng),與其身形,兩虛相得,乃客其形”。因此,先天稟賦不足構(gòu)成了肝硬化腹水的基本病理基礎(chǔ)。
1.1.2 酒食不節(jié):中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,酒為濕熱之品,《本草衍義補(bǔ)遺》言其“濕中發(fā)熱,近于相火”[2]。酒食不節(jié),可釀生濕熱,濕熱則可損傷脾胃?!毒霸廊珪?shū)·腫脹》指出:“少年縱酒無(wú)節(jié),多成水鼓”?!稄埵厢t(yī)通》亦云:“嗜酒之人,病腹脹如斗,此得之濕熱傷脾,胃雖受谷,脾不輸運(yùn),故成痞脹”?!端貑?wèn)·痹論》云:“飲食自倍,腸胃乃傷”?!夺t(yī)余》曰:“飲食過(guò)度,而毒生矣”。饑飽失??梢詫?dǎo)致脾胃受損,毒邪內(nèi)生。反之,如果長(zhǎng)期飲食過(guò)饑,又會(huì)造成氣血津液的化生不足?!鹅`樞·五味》說(shuō):“故谷不入,半日則氣衰,一日則氣少矣”。脾胃一損,則百病重生。脾土之陰受傷,轉(zhuǎn)輸之官失職,胃雖受谷不能運(yùn)化,故陽(yáng)自升陰自降,陰陽(yáng)失調(diào)而成天地不交之痞。正如《格致余論》所云:“清濁相混,隧道壅塞,氣化濁血瘀郁而為熱。熱留而久,氣化成濕,濕熱相生,遂生脹滿。經(jīng)曰鼓脹是也”。
1.1.3 七情所傷:經(jīng)云,百病皆生于氣。《醫(yī)余》:“夫怒者非病,情也。病者非情,毒也。故因怒而毒動(dòng)則病,毒不動(dòng)則雖怒不病”??梢?jiàn)七情不節(jié)可生毒,導(dǎo)致耗傷肝精。劉鐵軍教授認(rèn)為情志因素在肝硬化腹水的形成中占有重要地位,肝精受損,肝氣耗傷,不能御邪于里;營(yíng)氣受累,血脈營(yíng)氣不足,不能束邪。憂思傷脾,惱怒傷肝,肝脾兩傷。肝屬少陽(yáng),為樞機(jī)之臟,內(nèi)寄相火,相火根于腎水,本不泄露,肝疏泄正常,則泄水而不泄火。任繼學(xué)[3]教授認(rèn)為心有所思,為物所感,不能不動(dòng),動(dòng)則相火易起;或情志不節(jié),恚怒不止,則肝氣內(nèi)變。所謂變者,怒氣發(fā)而為雷,怒而極激而為電,陰已不能制,相火不能守于內(nèi),而動(dòng)于外。可見(jiàn)情志因素可以導(dǎo)致相火妄動(dòng),傷津耗液,肝氣受損?!镀⑽刚摗吩疲骸跋嗷馂樵?dú)庵\”。相火不位可致元?dú)馐軗p,胃氣受傷,日久肝脾兩傷,氣血凝滯,脈絡(luò)瘀阻,升降失常,終至肝脾腎三臟俱損,形成鼓脹。
1.1.4 勞欲過(guò)度:勞倦過(guò)度包括房勞過(guò)度、勞神過(guò)度、勞力過(guò)度。勞則氣耗。勞倦內(nèi)傷,耗氣傷血,心脾為虛,損傷筋骨,虧空肝腎,心脾肝腎因虛損而功能失調(diào)?!陡裰掠嗾摗吩疲骸敖褚病縿谥绿摚斐擅洕M,經(jīng)曰臌脹是也”??梢?jiàn)勞倦過(guò)度,肝精不足,肝失疏泄,相火不位,是導(dǎo)致肝硬化腹水發(fā)生或加重的重要因素?!讹L(fēng)勞鼓隔四大證治》亦云:“勞倦內(nèi)傷,脾胃不能運(yùn)化而脹”。勞欲過(guò)度可虧空肝腎,肝腎失調(diào)則相火下陷,肝升發(fā)失職,肝氣下陷,肝脾郁積下陷,加上相火從而產(chǎn)生下熱,傳到己土,而水寒土濕,生氣郁遏,疏泄的功能不能發(fā)揮,從而越想疏泄,因?yàn)橄嗷鸩坏妹夭?,泄而不通,故水道不利。膀胱閉塞,水不能歸到膀胱,所以逆行在胸腹,泛濫在經(jīng)絡(luò),從而導(dǎo)致鼓脹的發(fā)生。正如《靈樞》所說(shuō):三焦,入絡(luò)膀胱,約束下焦,實(shí)則閉塞不通,虛則遺尿。
1.2 外感因素:外感因素以濕熱疫毒(肝炎病毒)未能及時(shí)治療,或失治誤治,內(nèi)傷肝脾,脈絡(luò)瘀阻,痰濁內(nèi)生,日久可致鼓脹發(fā)生。《素問(wèn)·六元正紀(jì)大論篇》曰:“溽暑濕熱相薄,爭(zhēng)于左之上,民病黃癉而為附腫”。指出了濕熱毒之邪侵襲機(jī)體,經(jīng)過(guò)臟腑間的傳變可發(fā)為黃疸。而黃疸日久可發(fā)展為鼓脹?!度驑O一病證方論·脹滿》曰:“鼓脹……或感寒暑風(fēng)濕,隨其經(jīng)絡(luò)傳至陽(yáng)明,致脹滿者,屬外所因”。疫毒之邪稽留不去,肝經(jīng)瘀血日盛一日,瘀熱互結(jié),久阻脈絡(luò),致脅下痞塊日漸增大,人體正氣日趨衰敗,瘤積痞塊日久可致鼓脹。濕熱伏邪作為疾病的啟動(dòng)因子,經(jīng)血液傳播,不經(jīng)人體肌表,直中太陰脾經(jīng)與厥陰肝經(jīng),究其因,熱性伏邪是病邪傳變的基礎(chǔ),濕邪是引經(jīng)之邪[4]。因此,濕熱疫毒侵襲人體,邪伏膜原,循經(jīng)犯于肝。
1.3 其他因素:黃疸、積聚、血吸蟲(chóng)、心衰等疾病,由于失治誤治,遷延日久,可進(jìn)展為鼓脹。對(duì)于鼓脹的發(fā)生發(fā)展,劉鐵軍教授強(qiáng)調(diào)“藥毒”是一個(gè)重要的因素,肝臟是人體藥物代謝的主要器官之一,肝臟發(fā)生病變后,其解毒和轉(zhuǎn)化功能減弱,用藥過(guò)多可加重肝臟的負(fù)擔(dān)[5]。尤其是抗生素、非甾體類解熱鎮(zhèn)痛藥以及肝毒性的中藥制劑的濫用,可損害肝臟功能,導(dǎo)致肝硬化腹水的發(fā)生肝病。特別是到了肝硬化及肝硬化失代償期,肝臟對(duì)藥物分解和轉(zhuǎn)化及水液代謝的功能降低,如果此時(shí)連續(xù)輸液,極易誘發(fā)腹水或使腹水加重,甚至導(dǎo)致上消化道嘔血及肝昏迷,使原有的病情加重,這是臨床常見(jiàn)現(xiàn)象,稱其為肝病輸液腹水綜合征[6]、或水中毒癥。
劉鐵軍教授認(rèn)為肝硬化腹水的病機(jī)核心是“毒損肝絡(luò)”的發(fā)展,“毒損肝絡(luò)”的基本理論基礎(chǔ)認(rèn)為毒疲作祟、阻滯于肝絡(luò),出現(xiàn)絡(luò)虛、毒侵,而化毒為害則是絡(luò)病遷延和深化的關(guān)鍵所在,此時(shí)疾病處于正虛邪實(shí)、病勢(shì)膠著狀態(tài)。其中,“毒”是啟動(dòng)因子,即“肝絡(luò)之損”由“邪毒”啟動(dòng),最終引起“肝絡(luò)之變”(一是癌變,二是壞證之變)?!梆觥笔瞧錁屑~因子,是各種慢性肝病的中心環(huán)節(jié),也是“肝炎——肝硬化——肝癌”三步曲的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[7]。毒邪傷于肝之膜原以及毛脈、纏絡(luò)、結(jié)絡(luò)、斜絡(luò)、孫絡(luò),造成?!夺t(yī)門(mén)法律》所云之:“絡(luò)脈纏絆之地”,氣街不通,血道痕塞,隧道不暢,肝之脈絡(luò)瘀滯,致使肝失疏泄,精氣外泄,水精反而外溢。肝不藏血,則血液外滲,而生便血、吐血;精微外泄,內(nèi)滲于腹腔,即為腹水?,F(xiàn)代醫(yī)學(xué)表明,肝硬化患者在外科手術(shù)或腹腔鏡下可以看到肝臟在出汗,這是肝淋巴液經(jīng)肝臟表面或肝門(mén)處滴入腹腔,形成腹水[8]。若毒邪久而不解,肝氣郁遏日久,勢(shì)必木郁克脾土,即金匱所言:見(jiàn)肝之病,知肝傳脾。肝脾兩傷,水谷不化,日久及腎,肝脾腎三臟俱損,可使腹水進(jìn)一步產(chǎn)生。
肝為剛臟,將軍之官,寄存少陽(yáng)相火,朱丹溪說(shuō):“人非此火不能有生?!毕嗷鹬?,猶如龍雷之勢(shì),有推動(dòng)機(jī)體內(nèi)外,臟腑生理活動(dòng)之能,亦謂人體生命活動(dòng)之動(dòng)力。經(jīng)曰:少火生氣是也。肝與它臟在生理上密切聯(lián)系,故肝病日久,在病理上必累及他臟。
2.1 鼓脹與脾的關(guān)系?!夺t(yī)學(xué)傳心錄》云:“氣臌、血臌、食臌、水臌,皆因脾虛不能運(yùn)化水谷,以致停聚為脹”?!兜は姆āす拿洝菲嘣疲骸肮拿洝四似⑻撝酢薄㈣F軍教授認(rèn)為脾虛在鼓脹發(fā)病過(guò)程的始終都起著至關(guān)重要的作用。肝主疏泄,可助脾胃之運(yùn)化,《血證論·臟腑病機(jī)論》曰:“木之性,主于疏泄,食氣入胃,全賴肝木之氣以疏泄之,而水谷乃化”。肝硬化時(shí)胃腸道瘀血水腫,肝功能減退,肝臟合成蛋白的功能受損,血漿白蛋白下降,可誘發(fā)腹水的發(fā)生。臨床實(shí)踐表明,不改變患者門(mén)靜脈壓,糾正低蛋白血癥可使腹水消失[8]。史文麗[9]等通過(guò)臨床實(shí)驗(yàn),證明了肝炎肝硬化低蛋白血癥的患者中以脾胃虛弱證最為常見(jiàn)。這些都驗(yàn)證了脾虛與鼓脹的密切關(guān)系。
2.2 鼓脹與腎的關(guān)系:肝藏血,腎藏精,乙癸同源。腎為先天之本,脾為后天之本,三者相互依存,相互資生,今肝脾同病,必累及于腎,即張景岳所謂的“五臟之傷,窮必及腎”。腎為水臟,主藏精,主水,腎虛則水液代謝失常,加之肝疏泄失職,木不制土,則水濕泛濫,聚于腹中,形成鼓脹。2010年歐洲肝臟研究學(xué)會(huì)制定的《肝硬化腹水、自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎、肝腎綜合征臨床實(shí)踐指南》指出,腹水僅在門(mén)靜脈高壓形成時(shí)才出現(xiàn),主要與無(wú)法排泄適量的鈉進(jìn)入尿液有關(guān),從而導(dǎo)致鈉水潴留。也就是說(shuō)鈉水潴留出現(xiàn)在腹水形成之前。而腎臟鈉水潴留又可以引起細(xì)胞外液體量增加,以及腹水和水腫的形成??梢?jiàn)腎臟在腹水的形成過(guò)程中起著重要的作用。
2.3 鼓脹與肺的關(guān)系:肺為嬌臟,主行水,水之上源,肺屬金,肝屬木,金克木,若肝氣過(guò)亢,可致肝氣上沖于肺,肺氣不得下降,通調(diào)失職。肺之通調(diào)澀滯,脾虛水谷不從正化,反而生水生濕,內(nèi)干于肺,形成胸水。肺主一身之氣,氣的運(yùn)行要以水液為載體,濕阻則氣滯,氣滯則血瘀。若氣升降失調(diào),氣機(jī)閉塞,津液運(yùn)行障礙,停聚于腹中而形成腹水。
2.4 鼓脹與三焦的關(guān)系:三焦者,元?dú)庵畡e使。相火生于命門(mén)和腎,沿三焦循行,須借肝之疏泄之能,釋放于三焦,循行于內(nèi)外。肝硬化患者肝臟功能減退,疏泄無(wú)力,相火不位,可造成三焦氣化受損,隧道壅塞,決瀆無(wú)權(quán),升降失常,致水液泛濫,外溢肌膚而生水腫,內(nèi)聚于腹而成鼓脹。
[1] 荀運(yùn)浩,過(guò)建春,施軍平,等.中醫(yī)體質(zhì)與慢性HBV感染者肝纖維化的相關(guān)性探討[J].中國(guó)中醫(yī)藥科技,2009,16(4):249-250.
[2] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)傳染病與寄生蟲(chóng)病學(xué)分會(huì)和肝病學(xué)分會(huì).病毒性肝炎防治方案[J].中華傳染病雜志,2001,19(1):5-8.
[3] 任繼學(xué).懸壺漫錄[M].北京:科學(xué)技術(shù)出版社,1990:109.
[4] 王書(shū)杰,韋艾凌.肝癌“濕熱伏邪”—“癌毒”發(fā)病機(jī)制及療法探討[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志,2013,33(2):266-269.
[5] 劉鐵軍.中西醫(yī)結(jié)合治療肝病思路探析[J].中西醫(yī)結(jié)合肝病雜志,2010,20(4):193-196.
[6] 賈桂芝,李敏,王立穎.劉鐵軍教授治療肝病學(xué)術(shù)思想概要[J].長(zhǎng)春中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2001,17(2):8-10.
[7] 周曉娟,聶廣.“毒損肝絡(luò)”假說(shuō)及其應(yīng)用價(jià)值[J].湖北中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2010,12(2):45-49.
[8] 王家駹,李紹白.肝臟病學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2013:319.
[9] 史文麗,張弢,孫永強(qiáng).肝炎肝硬化低蛋白血癥的中醫(yī)證候特點(diǎn)及療效分析[J].北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2009,16(6):7-10.
R256.42
A
1671-8194(2016)14-0200-03
吉林省科技發(fā)展計(jì)劃項(xiàng)目,編號(hào):20150204071SF
E-mail: jxwjxwjxw1981@163.com