心力衰竭的中醫(yī)藥治療優(yōu)勢(shì)與特色*

孫龍飛　安冬青，2△　郭龍龍（.新疆醫(yī)科大學(xué)，新疆烏魯木齊8300；2.新疆名醫(yī)名方與特色方劑學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，新疆烏魯木齊8300）

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心力衰竭的中醫(yī)藥治療優(yōu)勢(shì)與特色*

孫龍飛1安冬青1，2△郭龍龍1
（1.新疆醫(yī)科大學(xué)，新疆烏魯木齊830011；2.新疆名醫(yī)名方與特色方劑學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，新疆烏魯木齊830011）

【摘要】本文通過對(duì)近年中醫(yī)藥治療心力衰竭的文獻(xiàn)進(jìn)行綜述，闡述中醫(yī)藥治療心力衰竭的優(yōu)勢(shì)與特色，為中醫(yī)藥防治心衰提供高質(zhì)量的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

【關(guān)鍵詞】中醫(yī)藥心力衰竭優(yōu)勢(shì)與特色

心衰不是一種具體的心臟疾病，而是各種心臟疾病發(fā)展到嚴(yán)重或終末階段，使心臟結(jié)構(gòu)或功能異常導(dǎo)致心室充盈或射血能力受損而出現(xiàn)的一組臨床綜合征。心衰是大多數(shù)心血管疾病的最終歸宿和死亡原因，據(jù)我國50家醫(yī)院住院病歷調(diào)查報(bào)告顯示，心衰住院率占同期心血管疾病的20%，但其死亡率占40%，嚴(yán)重患者存活不到1年［1］。《中國心血管病報(bào)告2014》［2］指出我國心血管病患病率目前持續(xù)上升，估計(jì)全國有心血管病患者2.9億，心衰患者450萬，隨著我國冠心病、高血壓發(fā)病率的上升，人口老齡化的加速以及各種危險(xiǎn)因素的增加，心衰的發(fā)病率逐年增高，有資料表明心衰患者5年生存率為50%，40%的患者1年內(nèi)會(huì)因心衰再次入院，有心衰臨床癥狀的患者5年生存率與惡性腫瘤相仿［3］。其高發(fā)病率和高再住院率降低了患者的生活質(zhì)量，一方面增加了心衰患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)，另一方面也加大了醫(yī)療衛(wèi)生資源的投入，增加了醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，因此心衰的預(yù)防與治療在臨床中越來越受到關(guān)注。

近年來隨著中醫(yī)藥在基礎(chǔ)研究及臨床研究方面的迅速發(fā)展，中醫(yī)藥能夠從多途徑、多環(huán)節(jié)、多靶點(diǎn)、多機(jī)制防治心衰，能夠有效控制心衰患者癥狀，改善預(yù)后，延緩及防止心室重塑，降低再住院率和病死率，提高患者的生活質(zhì)量及遠(yuǎn)期生存率，具有療效好、毒副作用小、簡(jiǎn)便廉驗(yàn)等優(yōu)勢(shì)，中醫(yī)藥成為防治心衰的新亮點(diǎn)?，F(xiàn)將中醫(yī)藥防治心衰的優(yōu)勢(shì)與特色概述如下。

1　多途徑、多方位、多靶點(diǎn)、多機(jī)制治療心力衰竭

1.1增強(qiáng)心肌舒縮力及減輕心臟負(fù)荷目前認(rèn)為心衰發(fā)生發(fā)展的基本機(jī)制是心肌重構(gòu)［4］，各種心臟疾病及危險(xiǎn)因素使心肌舒縮功能受損或心臟負(fù)荷過重，導(dǎo)致心臟的結(jié)構(gòu)與功能發(fā)生變化，引起心衰的發(fā)生，因此心衰的發(fā)生與心肌舒縮力下降、心臟前后負(fù)荷增加等因素密切相關(guān)。張煒寧等實(shí)驗(yàn)表明強(qiáng)心滴丸能增強(qiáng)正常大鼠心肌收縮力，減輕心臟后負(fù)荷，增加心排出量，改善心功能，提示強(qiáng)心滴丸能有效治療充血性心衰［5］；對(duì)生脈膠囊的研究表明其可能通過抑制慢性心衰（CHF）大鼠的心肌重構(gòu)，改善左室收縮和舒張功能，增強(qiáng)左室射血功能，改善癥狀和延緩心衰的進(jìn)展［6］。

1.2抗氧化應(yīng)激，清除氧自由基氧自由基可以導(dǎo)致心肌纖維化，加重心肌重構(gòu)，導(dǎo)致心肌收縮力下降，加速心衰的形成與發(fā)展過程。魏娜等研究發(fā)現(xiàn)竹節(jié)參總皂苷可通過升高超氧化物歧化酶（SOD）、谷胱甘肽過氧化物酶（GSH-Px）、過氧化氫酶（CAT）活性，降低丙二醛（MDA）水平，清除自由基、抗脂質(zhì)過氧化，提高機(jī)體的抗氧化能力，改善心肌纖維化，延緩心肌重構(gòu)，防治CHF［7］；錢玉紅等研究也表明芪藶強(qiáng)心膠囊能夠升高CHF模型大鼠血清SOD水平、降低MDA水平，清除氧自由基，抗脂質(zhì)過氧化來防治CHF，改善心衰癥狀［8］。

1.3調(diào)控神經(jīng)內(nèi)分泌神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)過度激活是心衰發(fā)病機(jī)制中的重要環(huán)節(jié)之一，其中腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）和交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性增高起著主要作用，阻止神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)過度激活成為有效預(yù)防和治療心衰的基礎(chǔ)［9-10］。

心衰時(shí)心肌局部RAAS激活，RAAS在心室重塑中起關(guān)鍵作用，血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）作為RAAS的重要成分，是導(dǎo)致心室重構(gòu)的主要因素，對(duì)心功能進(jìn)行性惡化起主要作用［11］?？娖嫉妊芯勘砻魉哪鏈捌洳煌湮榉酵ㄟ^顯著降低AngⅡ、醛固酮（ALD）水平，抑制神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的過度激活，減輕心衰大鼠的臨床癥狀，減緩心室重塑，這可能是其防治CHF的作用機(jī)制之一［12］。

1.4調(diào)控細(xì)胞因子大量研究報(bào)道炎癥細(xì)胞因子的活化能夠損害心臟功能和結(jié)構(gòu)，使心衰進(jìn)一步惡化，腫瘤壞死因子-α（TNF-α）和白細(xì)胞介素-6（IL-6）是心衰發(fā)病中的重要細(xì)胞因子［13］，可通過降低心肌收縮力，促進(jìn)心肌細(xì)胞的凋亡、介導(dǎo)心室重構(gòu)引發(fā)或加重心力衰竭。研究發(fā)現(xiàn)芪藶強(qiáng)心膠囊能夠顯著降低CHF患者血清中TNF-α的含量，提高患者左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF），改善左室功能［14］；也有研究顯示［15］，參芪益心方能夠降低CHF大鼠血漿炎性細(xì)胞因子TNF-α水平、減少炎細(xì)胞浸潤，以改善大鼠心肌組織形態(tài)、抑制心室重構(gòu)、改善心功能。

1.5調(diào)控心肌細(xì)胞調(diào)亡基因，抑制心肌細(xì)胞凋亡研究表明心肌細(xì)胞的調(diào)亡在心衰的發(fā)生發(fā)展中起到重要作用［16］，心肌細(xì)胞調(diào)亡使心肌細(xì)胞數(shù)量顯著減少，心肌收縮功能下降直至心衰。阻斷刺激細(xì)胞調(diào)亡的信號(hào)或阻斷連接與細(xì)胞死亡有關(guān)的通路，減少細(xì)胞的缺失或心肌重構(gòu)，對(duì)保護(hù)心功能具有重要意義。陳兆善等在研究強(qiáng)心合劑治療充血性心力衰竭的實(shí)驗(yàn)中觀察到此方能夠上調(diào)B淋巴細(xì)胞瘤-2（Bcl-2）mRNA的表達(dá)，抑制Bax mRNA表達(dá)，進(jìn)而抑制心肌細(xì)胞凋亡，該實(shí)驗(yàn)結(jié)果提示強(qiáng)心合劑可能通過調(diào)控凋亡基因而抑制心肌細(xì)胞凋亡，延緩或逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)發(fā)揮治療作用［17］。也有實(shí)驗(yàn)表明利心沖劑能夠通過增加CHF大鼠Bcl-2基因的表達(dá)及降低Bax/Bcl-2比值，來改善心功能及抑制心肌細(xì)胞調(diào)亡，這可能是其發(fā)揮治療CHF的機(jī)制之一［18］。

1.6改善血液流變性、降低血黏度，改善血循環(huán)及血流動(dòng)力學(xué)心衰時(shí)常伴有血液黏度增高，對(duì)心臟做功不利，改善血液流變性，可以減輕心臟負(fù)荷，增加心肌供氧，改善心功能與減輕心室肥大。劉愛東等觀察穩(wěn)心顆粒對(duì)CHF大鼠血流動(dòng)力學(xué)、血漿內(nèi)皮素（ET）及心肌結(jié)構(gòu)的影響，實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示穩(wěn)心顆粒能改善血流動(dòng)力學(xué)各項(xiàng)指標(biāo)，提高左室內(nèi)壓分值（LVSP）、+dp/dt，降低左心室舒張末期壓（LVEDP）、-dp/dt，減少大鼠血漿ET的水平，改善心肌的結(jié)構(gòu)和功能［19］。

1.7調(diào)節(jié)免疫功能臨床上許多常見疾病的發(fā)生、發(fā)展與免疫功能異常有關(guān)，免疫功能失調(diào)與CHF的發(fā)病密切相關(guān)［20］。賀福田用參芪扶正注射液治療CHF患者時(shí)發(fā)現(xiàn)，參芪扶正注射液具有保護(hù)和提高細(xì)胞免疫功能的作用，能夠改善患者癥狀，提高患者生活質(zhì)量［21］。劉志高等實(shí)驗(yàn)研究表明，充血性心衰患者經(jīng)黃芪注射液治療后，治療組的CD4、CD4/CD8顯著升高，可溶性白細(xì)胞介素-2受體（sIL-2R）、IgG、IgA明顯下降，提示黃芪注射液可以提高患者的免疫功能，從而改善心功能［22］。

1.8降低腦鈉肽（BNP）濃度BNP是繼心鈉肽之后被發(fā)現(xiàn)的又一利鈉肽系統(tǒng)成員，是由心室分泌的一種心臟神經(jīng)激素，具有利鈉、利尿、擴(kuò)張血管和拮抗RAAS的作用，能夠調(diào)控心室重構(gòu)和心衰進(jìn)程［23］，氨基末端-B型腦鈉肽前體（NT-proBNP）是由腦鈉肽激素原（proBNP）在受到心室肌細(xì)胞的刺激后在蛋白酶作用下裂解為無活性的N端片段，NT-proBNP較BNP半衰期長(zhǎng)，并且在體外相對(duì)穩(wěn)定，不易受外源性BNP影響，因此NT-proBNP可作為CHF診斷的重要指標(biāo)，也是評(píng)估預(yù)后的重要標(biāo)志物［24］。研究顯示芪藶強(qiáng)心膠囊可顯著降低CHF患者血漿NT-proBNP水平以及明尼蘇達(dá)生活質(zhì)量評(píng)分，增加6min步行距離［25］；王亞寬等觀察強(qiáng)心寧衰口服液對(duì)慢性充血性心衰的臨床療效時(shí)發(fā)現(xiàn)，強(qiáng)心寧衰口服液能夠改善心衰患者的射血分?jǐn)?shù)，提高6min步行距離，有效降低BNP，通過抗心室重塑作用改善心衰患者的臨床癥狀［26］。

2　中醫(yī)藥有調(diào)平承制作用

2.1整體調(diào)節(jié)，改善癥狀通過望聞問切，辨識(shí)癥狀、體質(zhì)，根據(jù)四時(shí)、地域、氣候的不同，個(gè)體化調(diào)節(jié)情志、飲食及癥狀，使之達(dá)到陰平陽秘，氣血平和的健康平衡狀態(tài)，從而提高生活質(zhì)量。

2.2謹(jǐn)守病機(jī)，五臟兼顧心衰的基本中醫(yī)病機(jī)是本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜。本虛以氣虛為主，常兼有陰虛、陽虛；標(biāo)實(shí)以血瘀為主，常兼痰、飲等［27-30］。心衰的發(fā)生不離于心，又不止于心，人體是一個(gè)有機(jī)的整體，五臟六腑，息息相關(guān)，肺、肝、脾、腎的功能失調(diào)都可影響于心，而發(fā)生心衰；故治療應(yīng)著眼于臟腑功能盛衰，抑強(qiáng)扶弱，補(bǔ)虛瀉實(shí)，從整體調(diào)和臟腑氣血陰陽，恢復(fù)臟腑正常功能，緩解癥狀，改善預(yù)后［31-32］。

3　病證結(jié)合分期分型治療心力衰竭，療效顯著

隨著中醫(yī)藥研究的不斷深入，尤其是病證結(jié)合思想的深入，在中醫(yī)傳統(tǒng)辨證分型的基礎(chǔ)上，結(jié)合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》［33］《慢性心力衰竭中醫(yī)診療專家共識(shí)》［27］中的辨證分型，進(jìn)行西醫(yī)疾病的辨證，觀其脈證，知犯何逆，隨證治之，顯著提高中醫(yī)藥防治心衰的臨床療效［34-35］。

3.1心衰早期，病證結(jié)合，辨證屬氣虛血瘀證或兼痰飲證心衰早起病證結(jié)合辨證多屬氣虛血瘀證或兼痰飲證，病位主要在心肺，治以益氣活血，或兼化痰利水，臨證以保元湯合血府逐瘀湯加減，或加入化痰利水中藥。此證型多見于心衰早期患者，NYHA心功能分級(jí)多為Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)。

3.2心衰中期，病證結(jié)合，辨證屬氣陰兩虛血瘀證或兼痰飲證心衰中期病證結(jié)合辨證多屬氣陰兩虛血瘀證或兼痰飲證，病位主要涉及心肺脾，治以益氣養(yǎng)陰活血，或兼化痰利水，臨證以生脈散合血府逐瘀湯加減，或加入化痰利水中藥。此型多見于心衰發(fā)展至中期，或以右心功能不全為主者。NYHA心功能分級(jí)為Ⅱ～Ⅲ級(jí)。

3.3心衰晚期，病證結(jié)合屬陽氣虧虛血瘀證或兼痰飲證心衰晚期病證結(jié)合，臨床辨證多屬陽氣虧虛血瘀證或兼痰飲證，病位主要涉及心腎，旁及肝脾肺諸臟，治以益氣溫陽活血，或兼化痰利水，臨證以真武湯合血府逐瘀湯加減，或加入化痰利水中藥。本型本虛標(biāo)實(shí)皆甚，屬危急重癥，搶救不力可迅致死亡。心衰進(jìn)一步發(fā)展至重度心衰，NYHA心功能分級(jí)為Ⅳ級(jí)或終末期心衰多屬此證。

4　中醫(yī)藥治療心力衰竭重視未病先防，既病防變

2013年美國心臟病學(xué)會(huì)基金會(huì)（ACCF）和美國心臟協(xié)會(huì)（AHA）頒布的新的心衰診療指南中提到采取有效的干預(yù)措施可以提高患者的生活質(zhì)量，并且可以延長(zhǎng)部分患者的壽命，新指南中也再次提到了依據(jù)心衰的進(jìn)展過程，從心衰的高發(fā)危險(xiǎn)人群進(jìn)展成結(jié)構(gòu)性心臟病，出現(xiàn)心衰癥狀直至難治性終末期心衰，將心衰分成“前心衰階段（A）、前臨床心衰階段（B）、臨床心衰階段（C）和難治性終末期心衰階段（D）”4個(gè)階段，為臨床防治心衰提供了從“防”到“治”的全面概念［36］。心衰的這種階段劃分體現(xiàn)了預(yù)防在心衰防治過程中的重要性，也為中醫(yī)藥從病證結(jié)合的角度分期分型治療心衰提供了參考。

4.1未病先防現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)無癥狀心衰（A和B階段）的重視體現(xiàn)了中醫(yī)治未病思想。預(yù)防心衰患者從A進(jìn)展至B階段，即防止發(fā)生結(jié)構(gòu)性心臟病，以及預(yù)防從B進(jìn)展至C階段，即防止出現(xiàn)心衰的癥狀和（或）體征，這在心衰的整個(gè)防治過程中尤為重要［37］。臨床上應(yīng)用中醫(yī)未病先防的理論思想，指導(dǎo)患者進(jìn)行飲食和生活行為方式的改變，戒煙、戒酒，低脂和低鹽飲食，控制體質(zhì)量，及時(shí)治療高血壓、冠心病、糖尿病等基礎(chǔ)疾病，阻止或延緩心室重塑，防止心肌進(jìn)一步損害，延緩心衰進(jìn)程，提高遠(yuǎn)期生存率，降低病死率。

4.2既病防變對(duì)出現(xiàn)臨床癥狀的心衰（C和D階段）強(qiáng)調(diào)既病防變，祛邪安正，使邪去正安，陰平陽秘，病情得到控制好轉(zhuǎn)。可根據(jù)2014年中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)心血管疾病專業(yè)委員會(huì)等發(fā)布的《慢性心力衰竭中醫(yī)診療專家共識(shí)》［27］進(jìn)行中醫(yī)辨證治療，并可結(jié)合中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分發(fā)布的《中國心力衰竭診斷和治療指南2014》［37］進(jìn)行中西醫(yī)結(jié)合治療。

5　講究配伍，減輕西藥毒副作用

中藥配伍講究君、臣、佐、使，重視性味歸經(jīng)、七情相合。通過合理配伍可以減輕或消除利尿劑導(dǎo)致的低鈉、低鉀、低血壓等副作用，洋地黃類制劑（地高辛）導(dǎo)致的惡心嘔吐、昏睡及精神錯(cuò)亂等副作用，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑導(dǎo)致的低血壓、咳嗽、血管神經(jīng)性水腫等不良反應(yīng)，β受體阻滯劑導(dǎo)致的低血壓、體液潴留、心動(dòng)過緩、乏力等不良反應(yīng)［38］。

6　中醫(yī)藥治療心力衰竭治法靈活多樣

中醫(yī)藥內(nèi)治法、外治法（足浴等）、針灸療法、氣功療法以及藥膳食療法等，大大豐富和充實(shí)了中醫(yī)學(xué)治療心力衰竭的內(nèi)容，聯(lián)合運(yùn)用以提高臨床療效。肖秋生等在西醫(yī)基礎(chǔ)治療的基礎(chǔ)上配合針刺相關(guān)經(jīng)絡(luò)穴位治療急性心衰患者時(shí)發(fā)現(xiàn)西醫(yī)結(jié)合針刺治療能夠改善患者的心功能，改善預(yù)后，提高臨床療效［39］；王莖等在觀察溫和灸結(jié)合西藥治療CHF的臨床療效時(shí)發(fā)現(xiàn)溫和灸結(jié)合西藥治療CHF臨床療效在改善心率、心輸出量、LVEF及患者臨床癥狀等方面明顯優(yōu)于單純西藥治療［40］；有研究表明藥膳食療能夠促進(jìn)心衰患者臨床康復(fù)、提高生活質(zhì)量和降低遠(yuǎn)期病死率［41-42］。

7　中醫(yī)藥治療心力衰竭劑型多樣，療效確切

近年來，治療心衰的中藥針劑應(yīng)用廣泛，療效確切，而一些諸如注射液、口服液、丸劑、散劑、片劑、滴鼻劑、膠囊的開發(fā)亦令人矚目。臨床常見的如參麥注射液，參附注射液，心脈隆注射液，丹參酮ⅡA注射液，生脈注射液或生脈飲口服液，強(qiáng)心口服液，心寶丸，穩(wěn)心顆粒，補(bǔ)益強(qiáng)心片、心力舒滴鼻劑，芪藶強(qiáng)心膠囊等在治療心衰中均有一定的療效［43-48］。

8　小　結(jié)

目前，中醫(yī)藥在防治心衰方面取得了一定成果，在控制癥狀、提高生活質(zhì)量、改善心功能、防止和延緩心肌重構(gòu)、改善預(yù)后、降低病死率及再住院率等方面療效獨(dú)特，已從原來的宏觀辨證分型選藥，發(fā)展到從分子生物學(xué)、代謝組學(xué)等多個(gè)水平上來闡明中醫(yī)藥防治心衰的作用及其機(jī)制。然而，目前尚缺乏中醫(yī)藥防治心衰安全有效的符合現(xiàn)代循證醫(yī)學(xué)研究的證據(jù)，這在一定程度上使中醫(yī)藥在防治心衰方面所取得的研究成果難以被業(yè)界及國際認(rèn)可，妨礙了中醫(yī)藥的科學(xué)研究。因此，今后有必要在既往研究的基礎(chǔ)上，運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)理論，采用大樣本、多中心、臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行嚴(yán)謹(jǐn)而規(guī)范的科學(xué)研究，選擇易被業(yè)界及國際認(rèn)可的療效評(píng)價(jià)指標(biāo)，不斷為中醫(yī)藥防治心衰提供高質(zhì)量的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，為中醫(yī)藥走向國際奠定基礎(chǔ)，促進(jìn)中醫(yī)藥的國際化發(fā)展，讓中醫(yī)藥安全有效服務(wù)于更多的心衰患者，為廣大心衰患者帶來福音。

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中圖分類號(hào)：R541.6+1

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

文章編號(hào)：1004-745X（2016）03-0452-05

doi：10.3969/j.issn.1004-745X.2016.03.025

*基金項(xiàng)目：國家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目（81160428）

通信作者△（電子郵箱：andongqing＠sina.cn）

收稿日期（2015-06-09）