125I放射性粒子植入治療18例中晚期惡性腫瘤的近期療效分析

潘晶晶 蔣 　華*

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬常州市第二人民醫(yī)院腫瘤科，江蘇 常州 213000）

125I放射性粒子植入治療18例中晚期惡性腫瘤的近期療效分析

潘晶晶 蔣 華*

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬常州市第二人民醫(yī)院腫瘤科，江蘇 常州 213000）

目的 觀察125I放射性粒子植入治療中晚期惡性腫瘤的近期療效及不良反應(yīng)。方法 回顧性分析南京醫(yī)科大學(xué)附屬常州市第二人民醫(yī)院18例在超聲或CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺在腫瘤組織中植入125I放射性粒子的中晚期惡性腫瘤患者的資料，評估所有患者植入術(shù)后的腫瘤緩解情況及生存質(zhì)量改變，觀察粒子分布情況及相關(guān)不良反應(yīng)。結(jié)果 18例患者全部順利完成125I放射性粒子植入，術(shù)后未發(fā)現(xiàn)與植入相關(guān)嚴(yán)重不良反應(yīng)，粒子分布基本與病灶重合，經(jīng)過1～10個月隨訪，18例患者共26個病灶中，完全緩解0個，部分緩解14個，疾病穩(wěn)定7個，疾病進展5個，總有效率53.8%，局部控制率80.8%。其中5例在術(shù)前存在頑固性疼痛的患者術(shù)后疼痛得到不同程度緩解，生活質(zhì)量明顯改善。結(jié)論125I 放射性粒子植入治療具有療效好，創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少等優(yōu)點，可作為局部轉(zhuǎn)移的中晚期惡性腫瘤的一種選擇。

125I放射性粒子；近距離放射治療；惡性腫瘤

放射性粒子植入治療惡性腫瘤近年來發(fā)展迅速，在多種惡性腫瘤中都取得了良好療效［1］，作為近距離放療的一種形式，具有照射范圍精確，局部劑量分布高，對周圍正常組織損傷小等優(yōu)點。在傳統(tǒng)的手術(shù)、放化療等無法達到預(yù)期療效的情況下，放射性粒子植入治療對局部復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的中晚期惡性腫瘤提供了新的治療途徑。本文收集了自2014年12月至2016年3月在我院行放射性粒子植入治療的18例中晚期惡性腫瘤患者資料，回顧性分析如下。

1　 資料與方法

1.1 一般資料：收集18例無法手術(shù)切除的局部復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的惡性腫瘤患者資料，男14例，女4例，年齡15～85歲，平均年齡（61±2）歲。其中肺癌4例，結(jié)直腸癌8例，原發(fā)性肝癌2例，胰頭神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤1

例，舌癌1例，右腎透明細胞肉瘤1例，前列腺癌1例。其中2例為初治的患者，其余16例曾接受過放化療等多種抗腫瘤治療，有5例患者術(shù)前存在明顯疼痛。所有患者治療前均行B超或CT檢查，提示病灶局部轉(zhuǎn)移，無法手術(shù)切除或因高齡、基礎(chǔ)疾病多、身體狀況差不能耐受手術(shù)。18例患者共26個病灶，其中軟組織內(nèi)病灶4個，腹腔內(nèi)病灶3個，肺內(nèi)病灶5個，肝臟內(nèi)病灶14個。腫塊直徑平均為4.6 cm，所有患者均經(jīng)病理確診為惡性腫瘤。

1.2 儀器設(shè)備及植入器械：64排螺旋CT及超聲診斷儀，植入放射性粒子計劃系統(tǒng)（Treatment Planning System，TPS），18G放射性粒子植入針及植入槍。125I放射性粒子由天津賽德生物公司生產(chǎn)，平均能量是27.4～35.5KeV，半衰期為59.6d，單個粒子放射性活度為0.8 mCi，穿透組織距離為1.7 cm。外觀為長4.5 mm，直徑0.8mm的圓柱形，外部由厚0.05mm的鈦合金封裝，內(nèi)部是吸附125I的體積為3.0mm×0.5mm銀柱。

1.3 植入前準(zhǔn)備：所有患者在粒子植入前均有CT等影像學(xué)資料，由TPS系統(tǒng)計算出放射劑量及需植入的粒子數(shù)目。術(shù)前患者均完善血常規(guī)，肝腎功能，凝血常規(guī)等相關(guān)血液學(xué)檢查和心電圖，排除禁忌證。治療前告知患者及家屬125I的物理特性，植入過程中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，術(shù)后需防護的時間及距離，簽署知情同意書。準(zhǔn)備相關(guān)止血劑及鎮(zhèn)痛藥物，將粒子裝入植入槍后進行高溫消毒。

1.4 粒子植入方法：患者取合適的體位，通過B超或CT確定腫塊位置，進行體表標(biāo)記，測量進針點與病灶最遠及最近的距離，選取最佳進針方向，避開神經(jīng)及大血管。常規(guī)消毒鋪巾及局部麻醉，直接穿刺至腫塊中心，用18G植入器按計劃植入已經(jīng)滅菌的125I放射性粒子，自遠而近逐步退針，每個粒子間隔0.5～1.0 cm，按中間疏植，外周密植的原則，多次重復(fù)直到粒子全部植完，完成后再次行CT或B超掃描，觀察粒子分布情況，避免粒子遺漏或疏松引起的劑量學(xué)冷點，必要時予補種。觀察穿刺部位是否發(fā)生出血，進行對癥處理后局部包扎。

1.5 療效評估：全部18例患者中，有14例患者后續(xù)進一步接受放化療或分子靶向治療，其余4例患者未進一步診治。術(shù)后1個月開始定期復(fù)查CT或B超進行隨訪，評價腫瘤緩解情況、生活質(zhì)量及并發(fā)癥情況，根據(jù)實體瘤評價標(biāo)準(zhǔn)（RECIST），以經(jīng)過治療的病灶為靶病灶進行評估，完全緩解（CR）：腫塊完全消失，且沒有新病灶出現(xiàn)，維持時間至少4周；部分緩解（PR）：腫塊最大徑至少縮小30%以上，維持時間至少4周；穩(wěn)定（SD）：腫塊增大＜20%，減少不超過30%；進展（PD）：腫塊增大超過20%或出現(xiàn)新的病灶?？傆行?（CR+PR）/總數(shù)×100%，局部控制率=（CR+PR+SD）/總數(shù)× 100%。

2　 結(jié) 果

2.1 腫瘤緩解情況：術(shù)后每月復(fù)查CT或B超評估療效，18例患者可評價的26個病灶中，沒有完全緩解（CR）的病灶，部分緩解（PR）14個，疾病穩(wěn)定（SD）7個，疾病進展（PD）5個，總有效率53.8%，局部控制率80.8%。其中5例術(shù)前存在的頑固性疼痛的患者術(shù)后疼痛得到不同程度緩解。

2.2 生存分析：患者術(shù)后隨訪時間為1～10個月，至隨訪結(jié)束，共有3例患者死亡，其中1例術(shù)后1個月因肺部重癥感染死亡，1例術(shù)后3個月因多器官功能衰竭死亡，1例術(shù)后7個月因消化道大出血死亡。無粒子植入相關(guān)死亡病例。

2.3125I粒子分布情況：所有患者125I放射性粒子植入全部成功，除肺部病灶在CT引導(dǎo)下植入，其余病灶在B超引導(dǎo)下植入。術(shù)后B超或CT顯示粒子分布基本與術(shù)前計劃相符，基本與病灶重合。

2.4 相關(guān)不良反應(yīng)：治療過程中均未出現(xiàn)穿刺部位及植入?yún)^(qū)域大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥，治療后穿刺部位未發(fā)生嚴(yán)重感染。每個患者術(shù)后3～5 d常規(guī)復(fù)查血常規(guī)，其中有3例（占16.7%）患者出現(xiàn)Ⅰ～Ⅱ度白細胞下降，予升白細胞治療后恢復(fù)正常。有2例（占11.1%）出現(xiàn)低熱及全身乏力，予免疫增強等治療后好轉(zhuǎn)。未發(fā)現(xiàn)影響患者生活質(zhì)量的3級及以上急性和晚期放射性損傷。未發(fā)現(xiàn)粒子遷移到其他組織或器官的情況。

3　 討 論

目前無手術(shù)指針的晚期腫瘤主要以放化療及分子靶向治療為主，但對于病灶較局限，傳統(tǒng)放化療無效的腫瘤，局部放射性粒子植入治療提供了新的抗腫瘤途徑。放射性粒子植入治療惡性腫瘤的機制是通過持續(xù)性組織內(nèi)照射，使腫瘤細胞有絲分裂受阻而死亡，射線的持續(xù)照射同時使腫瘤細胞的再增殖減少，最終達到最大程度殺傷腫瘤細胞，控制腫瘤生長的目的，屬于微創(chuàng)介入治療。隨著低能量放射性核素125I的研制成功，以其放射性損傷低，防護簡單，應(yīng)用安全等優(yōu)點，廣泛應(yīng)用于前列腺癌、食管癌、胰腺癌、肝癌、肺癌、乳腺癌等多種惡性腫瘤在臨床治療中［2-6］。目前TPS系統(tǒng)的應(yīng)用能更加精確的確定治療劑量，更好的確定粒子空間分布及粒子數(shù)目。本組患者使用的125I粒子單個放射性活度為0.8 mCi，能量在27.4～35.5 KeV，平均半衰期為59.6 d，能穿透1.7cm的組織［7-8］。放射性粒子植入瘤體后通過在組織間持續(xù)性地釋放X射線和γ射線，減少腫瘤細胞的氧增強比，阻斷有絲分裂進程，消耗腫瘤干細胞，最終達到抑制腫瘤細胞增殖及修復(fù)的目的。其中X射線通過間接電離作用產(chǎn)生氧自由基，抑制生長迅速、增殖周期短的腫瘤細胞，而γ射線是通過直接電離作用使DNA的單鏈或雙鏈斷裂，使腫瘤細胞失去增殖能力。由于傳統(tǒng)的放療只能殺傷增殖活躍期的腫瘤細胞，而對休眠期的腫瘤細胞不敏感，這部分腫瘤細胞最終會重新進入活躍期，造成腫瘤復(fù)發(fā)，125I放射性粒子通過在組織間持續(xù)低劑量照射能克服這一局限，一旦休眠期腫瘤細胞轉(zhuǎn)入分裂增殖期，即可快速被射線殺滅。同時照射時間的延長使單日劑量減少，在不影響腫瘤殺傷效果的同時最大限度減少對正常組織的損傷。因為單個125I放射性粒子的能量較低，能穿透的組織距離較短，為了確保劑量分布均勻，靶區(qū)照射足量，臨床上植入粒子時需精確計算粒子數(shù)，確保達到治療劑量。

125I粒子植入適應(yīng)證：①初治的原發(fā)性腫瘤，目前125I粒子植入治療前列腺癌已達到與根治性手術(shù)相似的療效；②直徑＜7 cm的局灶性實性腫瘤；③手術(shù)無法切除的腫瘤；④病灶比較孤立的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移瘤；⑤患者因身體狀況無法行手術(shù)治療的實性腫瘤；⑥外照射效果不佳，局部進行計量補充；⑦存在藥物無法控制疼痛的患者的姑息減癥治療。

125I粒子植入的不良反應(yīng)：本組的18例患者中有5例出現(xiàn)了一些小的并發(fā)癥，如白細胞下降、乏力、低熱等，經(jīng)對癥處理后恢復(fù)正常。隨訪期間未見植入粒子的器官及鄰近組織出現(xiàn)潰瘍、出血等損傷。未見明顯放射性損傷，也可能是與隨訪時間短有一定的關(guān)系。

本組18例患者可評價的26個可評價病灶中，沒有完全緩解（CR）的病灶，部分緩解（PR）14個，疾病穩(wěn)定（SD）7個，疾病進展（PD）5個，總有效率53.8%，局部控制率80.8%，低于文獻報道?？赡芘c中晚期患者居多且多數(shù)曾反復(fù)治療有關(guān)，18例患者中有16例（占89%）患者曾接受放化療等多重抗腫瘤治療，且年齡相對偏大（平均年齡61±2歲）。療效差，短期內(nèi)出現(xiàn)疾病進展的原因可能有以下幾點：①部分腫瘤對放射線的敏感性較差；②腫瘤最大徑偏大，部分患者腫塊直徑＞7 cm，而放射性粒子最佳范圍是7 cm以內(nèi)，腫瘤直徑過大可能導(dǎo)致粒子射線無法覆蓋邊緣部位，影響療效；③由于植入時要避開神經(jīng)、血管及一些重要臟器的原因，導(dǎo)致部分患者植入粒子數(shù)少于TPS系統(tǒng)計算出的粒子數(shù)；④隨訪時間過短，粒子的放射性效果尚未達到最大值。18例患者中有16例既往接受過多重放化療，部分孤立病灶一直消退不明顯，可能與腫瘤細胞本身對化療不敏感或處于休眠及耐藥狀態(tài)有關(guān)，在這種情況下選擇放射性粒子植入可近距離殺傷腫瘤細胞，降低腫瘤負荷，增加后續(xù)化療的敏感性。對于初治患者來說，尤其是體質(zhì)差，不能耐受大劑量放化療患者來說，125I放射性粒子植入提供腫瘤治療的新途徑。

本研究雖然病例數(shù)尚少，且因入選患者中年齡較大，基礎(chǔ)狀況差，導(dǎo)致總緩解率及局部控制率均低于文獻報道，但對藥物難以控制的疼痛緩解程度好，5例術(shù)前存在藥物無法控制的疼痛患者術(shù)后止痛藥明顯減量，明顯提高患者的生活質(zhì)量。綜上所述，對傳統(tǒng)治療方案效果不佳的中晚期惡性腫瘤，可選擇125I放射性粒子局部治療，具有療效好，創(chuàng)傷小，對正常組織損傷少等優(yōu)點，若與后續(xù)放化療及靶向治療相結(jié)合，能更好地控制腫瘤生長，提高患者生存率。

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Short-term Effect of125I Seed Implantation for the Treatment of Refractory Maligant T umor

PAN Jing-jing， JIANG Hua
（Department of Oncology， the Second People's Hospital of Changzhou， Nanjing Medical University， Changzhou 213000， China）

Objective To evaluate the short-term effect and adverse reactions of radioactive seed125I implanlation on malignant tumors. Methods Retrospective analysis of eightteen patients with refractory malignant tumor in the Second People's Hospital of Changzhou， Nanjing Medical University who125I seed implanlation under the guidance of CT or B-mode ultrasonography， to evaluate the tumor remission and the changes in quality of life， and to observate the distribution of seeds and the adverse reactions of the treatment. Results All the patients125I seed implanlation successfully， no adverse reactions of implanlation were found in the group， the distribution of seeds coincidence whit the tumor. Among 26 lesions in the 18 cases， there were complete response（CR）in 0， partial response（PR） in 14， stabled disease（SD） in 7， with a response rate of 53.8%，Local control rate of 80.8%.5 cases with local pain achieved pain relief. All the patients improve the quality of life. Conclusion For the treatment of refractory maligant tumor，125I implanlation is mini-invasive with satisfactory short-term effect and fewer complications， and can be an important treatment option.

125I radioactive particles； Brachytherapy； Malignancy

R73

B

1671-8194（2016）30-0001-03

國家自然科學(xué)基金（81300287）

E-mail： lygcancer@126.com