后外側(cè)切口人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)50例報道

譚正龍 覃 俊 羅起恩 黃英明 韓中金（廣西巴馬縣醫(yī)院外二科，廣西 巴馬 547500）

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后外側(cè)切口人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)50例報道

譚正龍 覃 俊 羅起恩 黃英明 韓中金
（廣西巴馬縣醫(yī)院外二科，廣西 巴馬 547500）

【關(guān)鍵詞】人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；后外側(cè)切口；股骨頭壞死；股骨頸骨折

人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（THA）在股骨頭壞死、股骨頸骨折的治療中效果肯定，但該手術(shù)操作繁雜，人工材料昂貴，并發(fā)癥多，加上準(zhǔn)入制度管理等原因，基層醫(yī)院難以開展。我院2011年12月至2014年5月實施后外側(cè)切口人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)共50例，效果滿意。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組50例中，男45例，女5例，最小年齡33歲，最大75歲，平均年齡62.9歲。股骨頸骨折16例，其中頭下型8例，經(jīng)頸型4例，基底型4例，骨折一個月內(nèi)10例，2個月至5年6例；股骨頭壞死：34例38個關(guān)節(jié)，Ⅲc8個關(guān)節(jié)，Ⅳ30個關(guān)節(jié)；本組50例均有疼痛、跛行、下肢短縮、髖關(guān)節(jié)功能殘廢等表現(xiàn)，X線表現(xiàn)：股骨頭塌陷、扁平、關(guān)節(jié)間隙變窄、骨性關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)。所有病例均采用后外側(cè)切口入路，一側(cè)人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)46例，一期雙側(cè)人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)4例。

1.2 治療方法。麻醉：硬膜外或全麻，體位：健側(cè)側(cè)臥位，切口：以股骨大轉(zhuǎn)子后緣為中心，向下延伸4～6 cm，向后上弧形延伸6～8 cm，切開筋膜，撕開臀大肌，下肢伸直內(nèi)旋，顯露外旋短肌群止點，在外旋肌的止點處切斷，即切斷上下孑孓肌、閉孔內(nèi)肌、梨狀肌在大粗隆后方止點（股方肌根據(jù)暴露情況決定是否切斷或部分切斷），用線縫上并牽向后側(cè)以利于縫合并保護(hù)坐骨神經(jīng)，鈍性分離關(guān)節(jié)囊外的脂肪組織，暴露關(guān)節(jié)囊，“十”字切開關(guān)節(jié)囊，關(guān)節(jié)脫位，小轉(zhuǎn)子上1～1.5 cm股骨頸截骨。打磨髖臼，注意保持髖臼挫的方向：外翻45°，前傾15°。安裝髖臼螺釘和聚乙烯內(nèi)襯（防脫位點右側(cè)髖11點，左側(cè)髖于1點）。股骨髓腔開口應(yīng)與髓腔解剖軸對線，打入髓腔挫時前傾角15 ℃，選擇的假體柄尺寸由髓腔擴(kuò)大器和髓腔挫型號決定，一般情況下，大粗隆頂端與頭球中心在同一水平面雙下肢精確等長，這是選擇假體柄尺寸的依據(jù)之一，頭球試模選擇金屬頭，進(jìn)行最終髖關(guān)節(jié)復(fù)位。最后縫合外旋短肌群，關(guān)閉切口。每側(cè)手術(shù)時間一般為2～3 h，出血200～400 mL，術(shù)后第2天可行床上肌肉收縮鍛煉，2周～20 d后，帶助行器下床活動。

2 結(jié) 果

本組50例中，3例出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，其中1例半年因跌倒致人工關(guān)節(jié)脫位，經(jīng)手法復(fù)位成功，另1例分別于術(shù)后11、15 d右、左側(cè)脫位，均經(jīng)手法成功復(fù)位，1例深靜脈血栓，經(jīng)活動、使用肝素等治療術(shù)后2個月痊愈，并發(fā)癥的發(fā)生率為6%。其余病例均無嚴(yán)重并發(fā)癥，隨訪3個月至3年，效果良好，haris評分優(yōu)45例，良5例，差0例。

3 討 論

3.1 手術(shù)指征：人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)主要適用老人股骨頭壞死、股骨頸骨折，也適用一些強(qiáng)直性脊柱炎和粗隆間骨折患者等。具備下列之一應(yīng)考慮行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)：①年齡一般60歲以上股骨頭壞死，個別病例年齡可放寬，本組平均年齡為62.9歲，年齡最低的1例為33歲。由此可見，年齡并非全髖置換的絕對禁忌證；②人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)按世界骨循環(huán)研究學(xué)會（ARCO）國際骨壞死分期標(biāo)準(zhǔn)，對于Ⅲ-c、Ⅳ、Ⅴ期患者，宜行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，也就是說，X線片上半月征占股骨頭30%以上，或者塌陷4 mm以上，股骨頭扁平，關(guān)節(jié)間隙變窄，骨性關(guān)節(jié)炎改變，均應(yīng)考慮手術(shù)；③患肢疼痛、跛行、下肢短縮、髖關(guān)節(jié)功能殘廢，嚴(yán)重影響生活工作的股骨頭壞死患者，本組股骨頭壞死34例中均有以上表現(xiàn)；④老年股骨頸骨折患者。國外學(xué)者認(rèn)為全髖置換適用于身體相對健康，有移位的老年股骨頸骨折患者［1］。本組16例股骨頸骨折中，60歲以上12例，占75%，表現(xiàn)為骨折移位、骨不愈合、關(guān)節(jié)功能障礙。

3.2 關(guān)于后外側(cè)切口：該切口以大轉(zhuǎn)子后緣為中心，向下和向后上（相當(dāng)于髂后上棘方向）切開，牽開臀大肌后，患髖屈曲內(nèi)旋，顯露外旋短肌群，把坐骨神經(jīng)向內(nèi)牽引，近大結(jié)節(jié)離斷外旋小肌群，暴露后側(cè)關(guān)節(jié)囊。該切口具有暴露清楚，僅損傷外旋小肌群，未損傷外展肌，肌肉修復(fù)簡便，功能影響小，發(fā)生異位骨化少等優(yōu)點，但有報道［2］該切口由于破壞了髖關(guān)節(jié)后側(cè)軟組織，后脫位發(fā)生率高（文獻(xiàn)中發(fā)生脫位率在1%～9%）。本組脫位2例3個關(guān)節(jié)，占4%，其中1例為術(shù)后半年因跌倒所致，1例住院期間雙側(cè)脫位，該例患銀屑病，長期服用激素，肥胖，肌萎縮，肌張力小，同時有動作不當(dāng)，均經(jīng)手法復(fù)位成功，隨訪2年無再脫位。

3.3 手術(shù)操作要點：硬膜外麻或全麻均可，體位為健側(cè)臥位，股骨頸截骨時要在小轉(zhuǎn)子上1～1.5 cm，以防假體下沉；打磨髖臼，注意保持髖臼挫的方向：外翻45°，前傾10°～15°；股骨髓腔開口應(yīng)與髓腔解剖軸對線（即開口軸與小結(jié)節(jié)成角20 ℃左右），打入髓腔挫、假體柄時前傾角15 ℃；選擇假體柄型號和頭球型號時要注意，大粗隆頂端與頭球中心在同一水平面，雙下肢等長；復(fù)位后髖關(guān)節(jié)屈曲90°、外展30°、內(nèi)收20°、后伸10°，髖關(guān)節(jié)無脫位；下肢中立位時頭臼覆蓋率最大為最佳；關(guān)閉切口時，修補(bǔ)關(guān)節(jié)后側(cè)軟組織；術(shù)后注意功能鍛練和規(guī)范動作如患肢不可內(nèi)旋、髖關(guān)節(jié)不可過屈等。我們認(rèn)為，只要掌握這些要點，后外側(cè)切口人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后脫位以及各種并發(fā)癥是完全可以避免或減少的。

3.4 效果分析：自1938年willess首次將人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)應(yīng)用到臨床后，該術(shù)式在臨床得到廣泛應(yīng)用。歷經(jīng)一個多世紀(jì)的發(fā)展，已經(jīng)成為治療髖部關(guān)節(jié)疾病的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)之一，在緩解疼痛、改善關(guān)節(jié)功能、恢復(fù)髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定和肢體功能等方面，已為學(xué)術(shù)界和患者廣泛認(rèn)同，并迅速推廣［3］。但是，手術(shù)并發(fā)癥多，張東亮［4］等報道1235例患者術(shù)后發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥98例，并發(fā)癥發(fā)生率為7.94%，并發(fā)癥包括術(shù)后深靜脈血栓34例次，假體松動15例次，感染23例次，骨折17例次，脫位和半脫位21例次。本組并發(fā)癥的發(fā)生率為6%，出現(xiàn)并發(fā)癥的3例中，深靜脈血栓1例，關(guān)節(jié)脫位2例3個關(guān)節(jié)，均經(jīng)治療痊愈，其余無嚴(yán)重并發(fā)癥。

總之，后外側(cè)切口人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)具有操作簡便、損傷小、術(shù)野暴露好、關(guān)節(jié)功能影響小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點，只要掌握操作要點，術(shù)后規(guī)范動作，一些并發(fā)癥是可以避免或減少的。該術(shù)式治療股骨頭壞死、股骨頸骨折效果肯定，值得臨床推廣。

參考文獻(xiàn)

［1］ 周亞，朱大詠，張國梁，等.股骨頸骨折的治療進(jìn)展［J］.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2005，20（1）:68.

［2］ 張功林 ，甄平，陳克明.髖關(guān)節(jié)后側(cè)軟組織修復(fù)預(yù)防全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后脫位［J］.實用骨科雜志，2014，20（6）:527.

［3］ 胡洪波，張?zhí)K斌，李玉民，等.人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)研究進(jìn)展［J］.包頭醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2012，28（4）:135.

［4］ 張東亮，劉軍，田崢巍.髖關(guān)節(jié)置換術(shù)并發(fā)癥原因分析及其防治分析［J］.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2012，18（2）:45.

中圖分類號：R687.3

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B

文章編號：1671-8194（2016）10-0102-02