肝門膽管癌外科治療的選擇

張維東

（遼寧省鳳城市中心醫(yī)院外二科，遼寧 鳳城 118100）

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肝門膽管癌外科治療的選擇

張維東

（遼寧省鳳城市中心醫(yī)院外二科，遼寧 鳳城 118100）

【摘要】目的 探討肝門膽管癌外科治療的選擇。方法 結(jié)合文獻(xiàn)分析肝門膽管癌的外科治療。結(jié)果 根治性切除術(shù)患者生存率明顯高于其他治療方法。結(jié)論 根治性手術(shù)目前仍是肝門部膽管癌的主要治療方式。肝門部膽管癌的預(yù)后與組織學(xué)分化程度、手術(shù)治療方式等多種因素相關(guān)。

【關(guān)鍵詞】肝門膽管癌；外科治療；根治性手術(shù)

肝門部膽管癌或稱高位膽管癌、上段膽管癌、近端膽管癌、肝膽管癌，是指發(fā)生在左、右肝管，左右肝管分叉部和肝總管上段的癌，在膽管癌中是最常見(jiàn)，也是最難處理的。約占肝外膽管癌總數(shù)的50%～75%［1］。近年來(lái)其發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，由于特殊的解剖位置及生理學(xué)特征，患者早期臨床表現(xiàn)隱匿，腫瘤多呈浸潤(rùn)生長(zhǎng)，常會(huì)累及神經(jīng)束膜及淋巴結(jié)，并侵犯臨近的血管和肝組織，預(yù)后一般不理想。但近年來(lái)肝門膽管癌在外科手術(shù)切除方面取得了突破性進(jìn)展，使得患者生存率明顯提高。目前肝門膽管癌治療的共識(shí)是：手術(shù)仍是患者有望獲得長(zhǎng)期生存的唯一手段。故患者一經(jīng)確診就應(yīng)抱積極態(tài)度，對(duì)全身狀況及腫瘤的局部進(jìn)展進(jìn)行評(píng)估，以爭(zhēng)取最好的結(jié)果。

1 肝門部膽管癌治療方式的選擇

肝門部膽管癌治療方式的選擇順序參照了臨床治療的遠(yuǎn)期結(jié)果：①根治性切除為首選。②姑息性切除與非手術(shù)減黃（以內(nèi)引流優(yōu)于外引流）。術(shù)前準(zhǔn)確判斷膽管癌的浸潤(rùn)程度與范圍較困難，但可根據(jù)患者黃疸時(shí)間長(zhǎng)短與程度，膽管近端梗阻擴(kuò)張水平，左右肝葉增生與萎縮的相應(yīng)變化，肝外膽管及膽囊的病變情況，以及門靜脈與肝動(dòng)脈受累情況等做出相應(yīng)的術(shù)前評(píng)估，手術(shù)探查最低標(biāo)準(zhǔn)是患者具備姑息性手術(shù)與膽汁內(nèi)引流的條件，應(yīng)避免單純手術(shù)探查和膽汁外引流，凡考慮手術(shù)患者術(shù)前不行PTBD減黃。

2 肝門膽管癌的外科治療

2.1手術(shù)治療

2.1.1根治性腫瘤切除：根治手術(shù)的目標(biāo)是陰性切緣，同時(shí)應(yīng)考慮患者的耐受性，手術(shù)方式的選擇首先取決于腫瘤的位置和范圍，Bismuthcorlette分型能很好地反映癌腫的解剖部位，為臨床手術(shù)分式提供重要參考，此外還要根據(jù)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，肝內(nèi)轉(zhuǎn)移的范圍，并結(jié)合患者的全身狀態(tài)以最終確定手術(shù)的方式。根據(jù)手術(shù)切緣有無(wú)癌細(xì)胞將肝門膽管癌根治性切除程度分為：RO切除：切緣無(wú)癌細(xì)胞；R1切除：切緣肉眼未見(jiàn)癌組織，但鏡下可見(jiàn)癌細(xì)胞；R2切除：切緣肉眼見(jiàn)癌組織［2］。手術(shù)切除的方法包括：①整塊肝外膽道切除及肝十二指腸韌帶“骨骼化”；②聯(lián)合肝實(shí)質(zhì)切除，需要切除尾狀葉及肝門區(qū)膽管周圍1.5 cm的肝實(shí)質(zhì)，必要時(shí)可以聯(lián)合大范圍的肝切除；③肝門區(qū)血管如果受累應(yīng)盡可能進(jìn)行切除重建；④注重圍手術(shù)期的處理，尤其是伴有大范圍肝切除時(shí)。是否聯(lián)合肝動(dòng)脈重建存在爭(zhēng)議，有國(guó)內(nèi)報(bào)道認(rèn)為，聯(lián)合肝動(dòng)脈切除必需僅在可達(dá)到完全根治的情況下施行，聯(lián)合肝動(dòng)脈切除發(fā)生膽瘺和肝膿腫的概率高，如條件許可應(yīng)盡可能重建肝動(dòng)脈［3］。影響膽囊癌遠(yuǎn)期生存率的決定因素，并不是聯(lián)合切除的范圍越大越好，而是患者自身癌癥的生物學(xué)特性與轉(zhuǎn)移范圍所決定的，因?yàn)槟懩野┑姆只潭?，有無(wú)肝組織浸潤(rùn)、門靜脈或肝動(dòng)脈浸潤(rùn)，淋巴轉(zhuǎn)移等，均對(duì)預(yù)后好壞有著決定性的影響［4］。

2.1.2姑息性腫瘤切除：是指原定根治切除術(shù)中病理顯示標(biāo)本邊緣或者膽管切端陽(yáng)性（R1切除），因患者不能耐受手術(shù)。

2.1.3姑息性膽道引流：術(shù)中發(fā)現(xiàn)無(wú)法根治切除，予以手術(shù)引流給予有效的緩解治療，包括：①左側(cè)肝內(nèi)膽管空腸吻合術(shù)；②右側(cè)肝內(nèi)膽管空腸吻合術(shù)；③記憶合金支架引流；④置管支撐膽道內(nèi)外引流術(shù)（T管或U形管）。

2.2非手術(shù)姑息治療：對(duì)于膽管癌患者無(wú)法手術(shù)切除仍應(yīng)強(qiáng)調(diào)生活質(zhì)量作為第一目標(biāo)，生存期作為第二目標(biāo)，姑息療法目的是減輕梗黃，減輕瘙癢，止疼，控制膽管炎，改善生活質(zhì)量從而延長(zhǎng)生命，理想治療方法應(yīng)是簡(jiǎn)單、長(zhǎng)期有效緩解癥狀，低并發(fā)癥、低病死率［5］。包括內(nèi)鏡支架放入和經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽道引流（包括內(nèi)引流和外引流），一般首選內(nèi)支架放入，如果失敗可PTBD補(bǔ)救。

有報(bào)道［6］分析51例肝門膽管癌的臨床特征、手術(shù)方式和結(jié)果，以探討肝門膽管癌的外科治療方法和效果。結(jié)果：腫瘤切除17例，其中根治性切除7例，姑息性切除10例。膽腸吻合15例，單純探查活檢6例，膽道支架置入13例。根治性切除組患者1、3、5年生存率分別為71%、42%、28%。姑息切除、膽腸吻合、膽道支架置入組1年生存率分別為20%、0%、31%。報(bào)道認(rèn)為，根治性切除是唯一能治愈肝門膽管癌的首選方法，如無(wú)法根治切除，膽道支架置入是更為可取的治療方法。楊星奎等［7］對(duì)92例肝門部膽管患者的病歷資料及隨訪結(jié)果進(jìn)行分析。手術(shù)病死率1.1%，根治性切除率35.4%，根治性切除的患者1、3和5年存活率分別為78.6%、50%和28.6%。姑息性切除的切除率22.8%，姑息性切除的患者1、3和5年存活率分別為55.6%、22.2%和11.1%。根治性切除和姑息性切除兩組患者生存期差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。手術(shù)切除的生存率則明顯高于各種引流術(shù)和介入手術(shù)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。作者提出，根治性手術(shù)目前仍是肝門部膽管癌的主要治療方式，肝門部膽管癌的預(yù)后與組織學(xué)分化程度、手術(shù)治療方式等多種因素相關(guān)。

3 討 論

肝門膽管癌患者外科治療方法主要包括腫瘤切除術(shù)、減黃術(shù)、介入治療及剖腹探查術(shù)等。腫瘤切除術(shù)又可分為根治性切除術(shù)和姑息性切除術(shù)［8］。大量文獻(xiàn)報(bào)道［6-9］，根治性切除術(shù)患者生存率明顯高于其他治療方法。有研究［10］探討老年人肝門膽管癌的手術(shù)治療方式，結(jié)果提示，年齡不是影響肝門部膽管癌切除與否的因素，局部切除是老年患者外科治療的首選方式。

綜上所述，肝門膽管癌一經(jīng)診斷應(yīng)力爭(zhēng)根治性切除，這需要術(shù)前對(duì)癌腫病變范圍有一較為清晰的了解，術(shù)前合理分型做出治療方案，但肝門膽管癌處于復(fù)雜的解剖位置，存在特殊的腫瘤生物學(xué)特征，導(dǎo)致腫瘤浸潤(rùn)范圍的判斷還有很大的不確定性，難以實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)的外科治療，相信隨著影像技術(shù)的發(fā)展，結(jié)合術(shù)前檢查、腫瘤標(biāo)志物及解剖生物信息，能夠不斷提高肝門膽管癌的手術(shù)切除率及患者的生存率。

中圖分類號(hào)：R735.8

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1671-8194（2016）04-0286-02