持續(xù)硬膜外麻醉（CEA）與腰麻-硬膜外聯合麻醉（CSEA）在剖宮產術中的麻醉效果

佟志奎

（遼寧省營口市經濟技術開發(fā)區(qū)中心醫(yī)院麻醉科，遼寧 營口 115007）

持續(xù)硬膜外麻醉（CEA）與腰麻-硬膜外聯合麻醉（CSEA）在剖宮產術中的麻醉效果

佟志奎

（遼寧省營口市經濟技術開發(fā)區(qū)中心醫(yī)院麻醉科，遼寧 營口 115007）

目的 比較腰硬膜外聯合麻醉和持續(xù)硬膜外麻醉在剖宮產手術中的效果。方法 選擇300例2013年1月至2015年12月在我院擇期剖宮產孕婦，隨機分為實驗組（CSEA組）和對照組組（CEA組）各150例，觀察兩種方法的起效時間、術中出血量、麻藥用量及術后并發(fā)癥發(fā)生率。結果 實驗組產婦麻醉起效時間、術中出血量、麻藥用量及術后并發(fā)癥發(fā)生率均少于對照組，實驗組產婦感覺阻滯效果、運動神經阻滯程度評價均高于對照組差異具有顯著性（P＜0.05），2組產婦新生兒Apgar評分無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。結論 腰麻聯合硬膜外麻醉使用劑量小、麻醉效果良好、安全性高，臨床應用價值較高。

持續(xù)硬膜外麻醉（CEA）；腰麻-硬膜外聯合麻醉；剖宮產

腰硬膜外聯合麻醉（combinedspinal/epidural anesthesia，CSEA）是一種較新的麻醉方法，具有腰麻用藥量小、麻醉起效迅速、阻滯平面廣、腹部肌肉松弛作用好、作用時間靈活及術后硬膜外腔鎮(zhèn)痛的優(yōu)點。本研究旨在比較剖宮產手術中CSEA和CEA的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇300例2013年1月至2015年12月在我院擇期剖宮產孕婦，隨機分為實驗組（CSEA組）和對照組組（CEA組），隨機分為CSEA組150例和CEA組150例。兩組孕婦年齡20～39歲，體質量為54～80 kg，孕周38～42周，2組產婦心肺功能正常，無其他疾患或并發(fā)癥，且符合椎管內麻醉的適應條件，排除胎兒宮內窘迫。且兩組患者年齡、體質量、孕周無統(tǒng)計學差異。

1.2 麻醉方法：300例孕婦進入手術室后均予給吸氧，同時開放上肢靜脈通靜脈滴注0.9%復方氯化鈉10～15 mL/（kg?h）。兩組患者的穿刺點均為L2～3入路，實時進行血壓、心電圖等生命體征監(jiān)測。CSEA組：選用18G筆尖背入式腰麻一硬膜外聯合穿刺針（針內針），包括一根18G硬膜外針和一根27G腰穿針。當確認腦脊液流出后以0.2 mL/s的速度注入含布比卡因8 mg的重比重麻藥1.6 mL，快速退出腰穿針，向頭側置入硬膜外管3 cm備用，退針固定、平臥，調控麻醉平面。CEA組：選用18G硬膜外穿刺針，行單次硬膜外持續(xù)麻醉，穿刺成功后向頭側置管3 cm，試探用藥（2%利多卡因4 mL）后，觀察5～10 min，調拭麻醉平面，給追加量6 mL，直至麻醉效果滿意。兩組病例麻醉平面均控制在T6～8。

1.3 觀察指標：由麻醉師對2組產婦心電圖（ECG）、血壓（NBP）、血氧飽和度（SpO2）、呼吸（RR）及平均動脈壓（MAP）常規(guī)指標進行實時監(jiān)控。

1.3.1 麻醉起效時間和感覺阻滯程度：麻醉起效時間即注藥后至切開區(qū)痛覺消失時間；感覺阻滯程度，溫覺消失為1分，痛覺消失為2分、觸覺消失為3分、深度覺消失為4分、本體覺消失為5分。

1.3.2 運動神經阻滯程度按改良Bromange法評定。記CEA組（P＜0.01）。所有采用CSEA組的手術時間均在腰麻記錄中利多卡因及布比卡因的用量。

1.4 新生兒評分：采用Apgar評分。

2 結 果

2.1 實驗組麻醉有效率（100%；150/150）高于對照組（82.5%； 124/150），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

2.2 實驗組麻醉起效時間（3.25±0.32）min、肌松滿意度（97.67；147/150）、Bromage評分（5.30±0.31）分、平均動脈壓（13.5± 3.2）mm Hg均優(yōu)于對照組[分別為（8.79±1.46）min、（73.33；22/30）、（3.86±0.4）分、（11.1±3.4）mm Hg]，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；實驗組術中出血量（320.52±15.53）mL，對照組355.13±19.80）mL，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

2.3 實驗組麻醉阻滯完善時間（8.70±0.81）min、麻醉至分娩結束時間（11.50±3.25）min、麻醉恢復時間（162.04±10.43）min均長于對照組[分別為（16.17±0.40）min、（23.95±4.91）min、（80.31± 13.18）min]，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

2.4 Apgar評分實驗組（9.08±0.41）分與對照組（9.18±0.20）分比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

3 討 論

隨著剖宮產手術在婦產科的廣泛應用，極大的改善了諸如胎兒宮內窘迫、胎膜早破嚴重合并癥產婦的妊娠情況。在剖宮產手術中常用的麻醉分別為局麻、全麻、硬膜外麻醉、腰麻等[1]，在選擇麻醉方法時，不但要考慮術中操作的需要，更要保證胎兒的安全。局麻方法由于用藥量較大且腹腔牽拉較大，患者較為痛苦，在臨床上已十分少見。全麻方法由于對胎兒神經系統(tǒng)有較大不良反應，因此一般情況應用較為傳統(tǒng)單純持續(xù)硬膜外麻醉對血壓影響較小術后持續(xù)鎮(zhèn)痛效果好，但是持續(xù)硬膜外麻醉的阻滯平面出現緩慢麻醉的起效時間較長，且局麻藥用量較大，加大了胎兒分娩的危險因素。有報道稱硬膜外麻醉失敗率為4%左右，而且有的產婦出現各種程度的不適感，且肌松滿意率僅為25%～44%[2]；而腰硬聯合麻醉將腰麻和硬膜外阻滯各自的優(yōu)點集為一體可使手術麻醉的成功率明顯提高。

目前手術室最長用的剖宮產手術麻醉方法是持續(xù)硬膜外麻醉，這種麻醉方法麻醉作用時間具有可控性，優(yōu)勢十分明顯，但因其起效時間緩慢，術中產婦注射劑量較大，易出現鎮(zhèn)痛不全和腹肌松弛度不高的現象，臨床效果不能令人滿意[3]。而腰麻（SA）因其對產婦血液動力學影響較大，容易引發(fā)惡心、嘔吐等癥狀，有可能出現阻滯效果不滿意，而不能追加給藥，嚴重者需要更改為全麻。采用腰麻聯合硬膜外麻醉對剖宮產產婦麻醉效果良好，安全性也更高，彌補二者的不足，集中了二者的優(yōu)點。

從病理學角度分析，子宮的交感運動神經來自脊神經，加之產婦妊娠的特殊性采取硬膜外麻醉時不能夠有效避免對產婦盆腔深部的牽拉，需要輔助靜脈給藥，麻醉過程復雜，增加了管理和操作的難度[4]。另外，在持續(xù)硬膜外麻醉過程中麻醉藥物的使用劑量需要科學控制，雖然首劑用藥增大劑量可以擴展麻醉阻滯的范圍，但安全性會有相應的下降，以引發(fā)各種不良反應或者并發(fā)癥。采取腰麻聯合硬膜外麻醉減小了麻醉藥物的使用劑量，使得小劑量麻醉實現快速、有效、安全的麻醉效果，提高剖宮產手術的質量。腰麻聯合硬膜外麻醉無需使用其他靜脈輔助藥物，對交感神經的傳導阻斷效果良好，鎮(zhèn)痛效果明顯，避免了產婦術中疼痛而引發(fā)的手術應激，保證手術順利進行。

總體來看，腰麻聯合硬膜外麻醉大大縮短了麻醉起效的時間，也增強了麻醉的效果，提高了臨床用藥的安全性，對母嬰影響較小，可控性強，具有較高的臨床應用價值。

[1] 羅南英.不同椎管內麻醉用于剖宮產手術的比較[J].醫(yī)學信息旬刊,2011,24(8):5386-5387.

[2] 吳文書. 不同椎管內麻醉方法應用于剖宮產手術的效果比較[J].當代醫(yī)學,2012,18(16):96-97.

[3] 趙澤宇,王茜,李志全,等.椎管內不同麻醉方式對剖宮產產婦血流動力學的影響[Z].第二屆全球華人麻醉會議(GCCA2012)第五屆全國青年麻醉學科醫(yī)師學術論壇[C].2012:166.

[4] 孫文孔.腰麻聯合硬膜外麻醉在剖宮產手術中應用的效果觀察[J].臨床合理用藥雜志,2012,5(7):40-41.

R614；R719.8

B

1671-8194（2016）35-0037-02