以人為中心的老年癡呆癥照護模式

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以人為中心的老年癡呆癥照護模式

王瑤羅艷王婧王媛媛何國平

(中南大學(xué)湘雅護理學(xué)院，湖南長沙410013)

〔關(guān)鍵詞〕癡呆；以人為中心照護；生活質(zhì)量

第一作者：王瑤(1988-)，女，博士在讀，主要從事老年護理和社區(qū)護理研究。

老年癡呆癥常見的類型包括：阿爾茨海默病、血管性癡呆和帕金森病性癡呆。預(yù)計至2050年我國老年癡呆癥患病人數(shù)將達到2 700萬〔1〕。癡呆癥患者主要表現(xiàn)為進行性記憶力減退、認知功能障礙及人格改變〔2〕，隨著病程加重，自理能力逐漸下降，最終導(dǎo)致認知功能嚴重受損，四肢強直，日常生活不能自理，需要長期的照護〔3〕。對老年癡呆癥患者不恰當(dāng)?shù)恼兆o不僅對患者的健康和生活質(zhì)量產(chǎn)生影響，同時也給醫(yī)護人員和照護者造成沉重的負擔(dān)。目前國內(nèi)學(xué)者普遍提倡“以人為中心”的癡呆癥照顧理念和服務(wù)模式，認為這是提升老年癡呆癥患者“生存質(zhì)量”的關(guān)鍵所在〔4〕。本文就以人為中心的老年癡呆癥照護模式進行系統(tǒng)綜述。

1以人為中心老年癡呆癥照護定義

以人為中心的照護(PCC)是Kitwood〔5〕從羅杰斯的心理治療理論中引進，并首先應(yīng)用到老年癡呆癥患者的照護中。正如其字面含義，PCC一個最重要的特點就是重視和承認個體的需求和觀念〔6〕。盡管目前PCC逐漸成為國內(nèi)外研究的熱點，但尚未發(fā)現(xiàn)關(guān)于其明確和統(tǒng)一認可的定義〔7，8〕Kitwood〔5〕提出定義PCC的概念需包含以下幾個方面：①老年癡呆癥雖然是一種不斷進展的疾病，但應(yīng)始終將患者視為能夠體會生活和社會交往的個體；②為患者提供選擇并尊重患者做出的選擇；③將患者過往的生活和經(jīng)歷融入照護中；④照護的重點是患者目前能夠完成的，而不是因疾病所喪失的能力〔5〕。PCC支持個體的權(quán)利、價值和信念；吸引并為患者提供積極的關(guān)注；進入患者的世界；主張即使患者的部分行為難以理解，卻代表特定的含義；將患者的潛能最大化；與患者共同制定決策〔9～14〕。

“以人為中心”和“以病人為中心”，這兩個概念在文獻中常以同義出現(xiàn)〔9，11〕，但兩者卻有著很大的差異。 “人” 強調(diào)的是整體人性化和價值平等的個體〔5，9〕?！安∪恕笔侵敢驒C體的某一部位損傷或功能失常而需要修理和更換的生命體〔15〕。 PCC將“病人”視為“人”，強調(diào)人性，在疾病的干預(yù)中不是被動接受，而是積極參與自己的照護和決策的制定。PCC尊重患者在特定環(huán)境中的主觀性和整體性及患者的權(quán)利和對將來的計劃〔16〕。研究證明，以“人”為中心有助于促進患者和醫(yī)護人員對治療計劃達成一致，從而產(chǎn)生更好的治療效果，增加患者的滿意度〔17，18〕。在一些文獻中，“PCC”和“好的照護質(zhì)量”是等同的〔9，12〕。

2PCC理論基礎(chǔ)

PCC的理論基礎(chǔ)主要有Kitwood的人格哲學(xué)理論和Brooker的貴賓理論。Kitwood等〔19〕提出，人格是PCC的核心。人格哲學(xué)認為老年癡呆癥患者與其照護者是平等的，應(yīng)該承認和接受照護關(guān)系中每個個體的權(quán)力，正如接受其他社會交往關(guān)系中與他人一樣有相同價值和健康需要的個體〔6，20，21〕。否定將一個人與另一個人區(qū)別對待或?qū)⒁粋€人置于其他人之上〔5，21，22〕?？创粋€“人”，意味著理解他(她)在世界上所經(jīng)歷的任何改變，不論他(她)的認知功能是否受損。正是患者所經(jīng)歷的改變塑造了患者及他們對周圍世界的應(yīng)對〔21〕。對待老年癡呆癥患者的需求應(yīng)如同對待那些能夠做出決策、進行自我活動、對他人和自己的健康積極回應(yīng)的健康人的需求一樣。

認知功能喪失仍然意味著老年癡呆癥患者與其他人一樣有相同的屬性〔5，21，22〕，患者仍像健康人一樣需要那些使生活變得充實的社會交往，包括自我決定接受照護的方式及照護的內(nèi)容。因此，身體保健、社會保健和心理活動的共同作用“造就”了老年癡呆癥患者并決定患者的核心要素和身份〔21〕。

Brooker〔6，14〕在Kitwood人格哲學(xué)理論基礎(chǔ)上，將其理論劃分為4個主要元素，稱之為“VIPS”理論。VIPS理論認為PCC應(yīng)全面包括這4個元素(PCC=V+I+P+S)，而不單指1個或幾個。PCC的4個元素如下：V代表價值：尊重所有人的價值，不論其年齡和認知能力；I代表個體：一個個體化的方式，承認個體的獨特性；P代表觀念：從老年癡呆癥患者的角度理解世界；S代表社會環(huán)境：為老年癡呆癥患者提供一個積極的社會心理環(huán)境可以使患者體會到相關(guān)的幸福。通過循證和實踐研究定義了以上每個元素所含有的6個指征，共24個指征，見表1〔14〕。

3PCC實施模式

3.1單方面模式將患者早期的生活融入照護實踐中，有助于理解患者的行為，便于實施個體化的照護和治療〔23〕。懷舊治療被認為是促進PCC的另一項策略，例如通過圖片、音樂、剪貼簿等，分享老年人過去的經(jīng)歷，回憶其早期的生活〔5，24，25〕。承認患者對現(xiàn)實的看法也被認為是一種有效的治療方法，可以促進患者的自信和健康〔26〕。重視患者的親身體驗〔27〕，例如，使淋浴變?yōu)橐豁椨腥さ慕?jīng)歷，而不是單純以最快的方式完成沐浴〔28〕。將健康狀況排在日?；顒又?，使居住環(huán)境和日?；顒雍喕蛡€體化，為患者提供良好的生活〔18〕。

以上干預(yù)措施適用于患者某些限定的心理社會層面或者單一的照護情境，如洗浴，研究證明具有實踐價值。干預(yù)措施不包括照護機構(gòu)管理方式系統(tǒng)性的調(diào)制和組織文化〔29〕。

表1　PCC VIPS理論24個指征

3.2整體性模式

3.2.1癡呆癥照護籌劃(DCM)〔12〕由英國布拉德福德大學(xué)老年癡呆癥研究小組于1992年發(fā)展而來。DCM建立在Kitwood〔30〕關(guān)于老年癡呆癥人格社會心理哲學(xué)的基礎(chǔ)上，是在實踐中實施PCC的指南，包括“準備-觀察-反饋醫(yī)護人員觀察結(jié)果-制定行動方案-監(jiān)測實施進展-再觀察”的循環(huán)過程〔29〕。

3.2.1.1觀察由DCM專家對正規(guī)照護機構(gòu)老年癡呆癥患者和醫(yī)護人員進行每天最少4 h的深度觀察，觀察的范圍是照護機構(gòu)中的公共區(qū)域(起居室或公共休息室)，每間隔5 min，DCM專家使用編碼方案記錄患者發(fā)生了什么及醫(yī)護人員的行為。DCM使用行為分類編碼(BCCs)、健康/生病(WIB)、個人強化(PEs)對行為進行編碼。

3.2.2.2反饋將觀察結(jié)果反饋給醫(yī)護人員，反饋這種積極的溝通方式能夠使醫(yī)護人員在患者生活的背景下理解觀察的結(jié)果，有利于醫(yī)護人員獲得關(guān)于患者更全面的理解，防止醫(yī)護人員不愿意改變自己的照護方式。

3.2.2.3制定行動方案根據(jù)反饋討論的結(jié)果，醫(yī)護人員從個體層面和組織層面制定改善老年癡呆癥患者照護的行動方案。行動方案是在日常實踐中實施PCC原則的工具。

3.2.2VIPS實施模式(VPM)〔31〕每個病房中由1名助理護士、責(zé)任護士和護士長組成VPM小組，由VPM小組向病房中其他醫(yī)護人員介紹VIPS理論，助理護士在本病房中每周主持1次45～60 min的討論會。首先由責(zé)任護士從患者本人的角度向其他醫(yī)護人員陳述患者的情況，使用VIPS的24個指征，針對一位老年癡呆癥患者在日常照護中的具體情況進行分析。通過分析，選擇出1～2個指征具體討論。參會的醫(yī)護人員分享對此患者的觀察和相關(guān)知識，討論干預(yù)方法(要做什么、誰來做、什么時候做)并對干預(yù)方法達成一致，規(guī)定評價干預(yù)效果的日期，將觀察結(jié)果和具體的干預(yù)方法記錄在患者的照護方案中。護士長在此過程中進行監(jiān)督并提供專業(yè)支持〔31，32〕。

3.3以人為中心的老年癡呆癥照護研究進展自Kitwood〔22〕將PCC應(yīng)用到老年癡呆癥患者的照護中以來，研究者已將其運用于不同照護背景下，證實PCC在對老年癡呆癥患者的照護干預(yù)中具有明顯的效果。Chenoweth等〔33〕運用PCC方式對15家照護機構(gòu)中289例老年癡呆癥患者進行隨機對照研究，研究結(jié)果顯示，研究組干預(yù)后Cohen Mansfield激越問卷(CMAI)與干預(yù)前及對照組相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義，表明PCC方式能夠有效緩解老年癡呆癥患者的激越行為。Rokstad等〔32〕將挪威624例老年癡呆癥患者劃分為3組(DCM組、VPM組、對照組)，進行10個月的隨機對照實驗，結(jié)果顯示，干預(yù)后DCM組、VPM組簡明神經(jīng)精神量表(NPI-Q)得分與對照組差異有統(tǒng)計學(xué)意義，DCM組干預(yù)后中晚期老年癡呆癥生活質(zhì)量量表(QUALID)得分較對照組差異有統(tǒng)計學(xué)意義，VPM組干預(yù)后康奈爾癡呆抑郁量表 (CSDD)得分較對照組差異有統(tǒng)計學(xué)意義，說明PCC有利于改善老年癡呆癥患者的神經(jīng)精神狀況，提高其生活質(zhì)量，緩解抑郁癥狀。Ervin等〔34〕對老年癡呆癥患者實施PCC，通過前后對照試驗進行抗精神癥狀藥物使用評價(DUE)，藥物使用量由干預(yù)前的52%降低到干預(yù)后的41%，認為PCC是一種有價值的照護方式，能在一定程度上緩解老年癡呆癥患者的精神癥狀。Bone等〔35〕通過對新西蘭6例老年癡呆癥患者按照DCM模式進行照護，發(fā)現(xiàn)干預(yù)后老年癡呆癥患者嚴重的精神癥狀顯著改善。

另外，文獻中討論了PCC對醫(yī)護人員的益處。van de Ven等〔36〕對382名護理人員進行調(diào)查，認為參與老年癡呆癥PCC，護理人員對待工作的積極情緒增加，工作相關(guān)的壓力降低。Ervin等〔34〕認為實施PCC，可以改善醫(yī)護人員對老年癡呆癥照護實踐的看法，減少其消極的照護實踐。

4問題與展望

PCC有助于老年癡呆癥患者維持人際關(guān)系，并對改善其生活質(zhì)量、緩解神經(jīng)精神癥狀、促進健康和幸福感產(chǎn)生正向的影響，同時，減輕了醫(yī)護人員和照護者的負擔(dān)和壓力〔14〕，具有重要的推廣價值。然而，我國老齡化趨勢嚴重，老年癡呆癥發(fā)病率呈現(xiàn)增長趨勢，醫(yī)護人力資源及衛(wèi)生服務(wù)資源相對較少，在現(xiàn)存的醫(yī)療服務(wù)體制中推廣PCC也面臨多方面的問題，如何有效地使用PCC，使更多的老年癡呆癥患者享受到PCC帶來的積極效果，這向廣大醫(yī)護人員提出了挑戰(zhàn)〔37〕。同時，目前對PCC的研究大都來自西方國家，各國文化和健康照顧系統(tǒng)存在差異，我國需加強對PCC的研究，探討其具體方法、組織形式及效果，為構(gòu)建本土化的PCC提供理論依據(jù)。

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〔2014-11-16修回〕

(編輯苑云杰/杜娟)

通訊作者：何國平(1952-)，男，教授，博士，博士生導(dǎo)師，主要從事老年護理和社區(qū)護理研究。

基金項目：湖南省研究生科研創(chuàng)新項目(CX2013B103)

〔中圖分類號〕R473.74

〔文獻標識碼〕A

〔文章編號〕1005-9202(2015)22-6621-04；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2015.22.148