全麻復合超聲引導頸叢阻滯在甲狀腺手術中的應用和進展

王雅麒，李 凱，金 蕾，趙國慶，李龍云

(吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院 麻醉科，吉林 長春130033)

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*通訊作者

全麻復合超聲引導頸叢阻滯在甲狀腺手術中的應用和進展

王雅麒，李 凱，金 蕾，趙國慶，李龍云*

(吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院 麻醉科，吉林 長春130033)

頸叢阻滯是針對頸部組織的鎮(zhèn)痛技術，滿足甲狀腺手術鎮(zhèn)痛需求，復合全麻應用于臨床。超聲引導區(qū)域阻滯取得突破性進展，提高區(qū)域阻滯安全性和成功率[1]。借助其定位目標神經(jīng)的優(yōu)勢，超聲引導頸叢阻滯也應勢發(fā)展。本文擬對各類頸叢阻滯在甲狀腺術中的應用情況、鎮(zhèn)痛效果及研究現(xiàn)狀進行論述，以期為超聲引導頸叢阻滯的進一步研究提供參考。

1 頸叢的解剖生理

頸神經(jīng)叢由C1-4脊神經(jīng)腹支組成，分為頸深叢和頸淺叢，位于中斜角肌和肩胛提肌表面、胸鎖乳突肌深面。頸淺叢支配頸部前外側(cè)皮膚感覺，其橫支支配甲狀腺實質(zhì)[2]。深叢位于頭長肌和中斜角肌間隙內(nèi)[3]，支配肩胛提肌、舌骨下肌群和膈。

2 頸神經(jīng)叢阻滯操作和注意事項

頸淺叢阻滯時探頭置于環(huán)狀軟骨平面，于胸鎖乳突肌深面可見前、中斜角肌，注藥于胸鎖乳突肌及斜角肌間的穿刺點[4]，藥物沿其前緣浸潤，形成局部麻醉區(qū)域供開皮[5]。頸深叢阻滯時探頭置于C4椎體水平，確認解剖標記頭長肌。頸交感干位于頭長肌上部椎旁筋膜側(cè)后方,于頭長肌、中斜角肌間隙注藥，避免阻滯頸交感干，引起Horner綜合征[3]。

3 局麻藥物

羅哌卡因是長酰胺類局麻藥，通過抑制神經(jīng)細胞鈉離子通道，抑制神經(jīng)細胞興奮和傳導[6]。與布比卡因相比，心臟毒性低，促使血管收縮，限制藥物吸收[7]，減少迷走反射，增強心血管功能，適用于高心血管風險患者[8]。

布比卡因為長酰胺類局麻藥，起效快，維持時間長[9]。0.5%布比卡因與羅哌卡因感覺神經(jīng)阻滯效果一致，但羅哌卡因運動神經(jīng)阻滯效果較差[7]?？捎脻舛?.25-0.5%、容量5-20 ml的布比卡因行阻滯，盡管高濃度/容量局麻藥更滿足手術要求，但尚待研究以確定最適藥物濃度及容量[10]。

4 頸叢阻滯的選擇

甲狀腺葉切除多局限于一側(cè)，神經(jīng)末端多延伸至對側(cè)，無論單純腺葉或甲狀腺全切，均應行雙側(cè)阻滯[11]。

4.1 雙側(cè)頸淺叢阻滯(bilateral superficial cervical plexus block，BSCBs)

BSCBs已成為甲狀腺、旁腺手術常用鎮(zhèn)痛技術之一[12、13]。頸淺叢分支是感覺神經(jīng)，BSCBs滿足甲狀腺手術鎮(zhèn)痛需要[14]。Yavuz[10]等首次對超聲引導BSCBs鎮(zhèn)痛效果進行研究，阻滯組術后6h、12h、24h嗎啡用量明顯減少(P<0.05)。Andrieu G[15]等也為BSCBs圍術期鎮(zhèn)痛效果提供支持。Suh[16]等指出BSCBs較雙側(cè)頸深淺叢阻滯及單純?nèi)樾g中、PACU內(nèi)阿片類用量明顯減少(P<0.05)。平靜和吞咽時，切口痛明顯減輕。徐穎對BSCBs及單側(cè)頸深淺叢比較得出BSCBs鎮(zhèn)痛效果更好且并發(fā)癥更少[6]。H-D Cai[17]等指出BSCBs患者惡心嘔吐發(fā)生率在術后24 h內(nèi)明顯減低，術中芬太尼使用量(158±31 μg)遠低于全麻組(208±49 μg)，術后0 h、4 h、8 h VAS評分顯著降低。Shih[12]等支持上述結(jié)果，且平均住院時間縮短為2.5天(P=0.011)。而Eti[18]等證實淺叢阻滯不能滿足術后鎮(zhèn)痛需要。更有meta分析指出全麻下行BSCBs減輕術后6 h、24 h疼痛，但鎮(zhèn)痛藥量、術后止吐效果待深入分析[19]。

BSCBs并發(fā)癥包括局麻藥誤注頸內(nèi)動、靜脈致藥物中毒，入實質(zhì)致局限性血腫，浸潤喉返神經(jīng)致聲帶麻痹[11],導致聲嘶[10]，浸潤頸交感干出現(xiàn)Horner綜合征[17]。滲入肌間溝區(qū)域，致臂叢阻滯，甚至膈神經(jīng)麻痹[12]。行斜角肌間隙阻滯時降低藥物劑量和濃度可降低臂叢及膈神經(jīng)阻滯風險[20]。

BSCBs在鎮(zhèn)痛(術中、PACU和切口痛等)及預防術后并發(fā)癥等方面優(yōu)勢顯著。甲狀腺術后惡心嘔吐發(fā)生率為63%-84%，阿片類藥物應用及切口痛是術后惡心嘔吐危險因素[17]，全麻下行BSCBs可減少阿片類使用量，緩解切口痛，降低術后惡心嘔吐發(fā)生率。

4.2 雙側(cè)頸淺叢復合單側(cè)頸深叢阻滯(deep cervical plexus block,DCB)

有研究將頸深叢復合全麻用于甲狀腺手術，因操作復雜且術后并發(fā)癥多，常見膈神經(jīng)麻痹(55%),所以不適推行[21]。

4.3 雙側(cè)頸淺叢復合頸深叢阻滯(bilateral combined superficial and deep cervical plexus block,COCPBs)

Aunac S[21]等行COCPBs后阿片類藥量明顯減少(P<0.05),術后24 h僅1名患者使用曲馬多。73%、69%患者術后2 h、24 h內(nèi)無需鎮(zhèn)痛藥。Riyadh[22]等試驗中BSCBs、COCPBs組術中瑞芬太尼用量為全麻組的39.97%、41.67%，PACU、24 h內(nèi)嗎啡量減少50%、60%，組間無統(tǒng)計學差異。Yinglan Su[8]等針對慢性腎衰合并繼發(fā)性甲旁亢患者行COCPBs及BSCBs阻滯，患者術后1 h、4 h、8 h血流動力學參數(shù)輕度高于基礎值，有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。全麻組惡心嘔吐發(fā)生率遠高于阻滯組。鎮(zhèn)痛藥量不足致應激狀態(tài)下激素水平激增，增加圍術期并發(fā)癥發(fā)生率。COCPBs及BSCBs復合全麻鎮(zhèn)痛顯著，降低術中應激，減輕術后惡心嘔吐，改善腎衰預后[8]。

COCPBs嚴重并發(fā)癥包括：局麻藥誤注椎動脈、蛛網(wǎng)膜下腔、硬腦膜外腔和膈神經(jīng)麻痹。有1例出現(xiàn)臂叢阻滯，肩部運動受限，C6、7支配區(qū)及右臂痛溫覺喪失[21]。

全麻復合COCPBs鎮(zhèn)痛高效，減少術中、PACU及24 h鎮(zhèn)痛藥量，減輕惡心嘔吐等并發(fā)癥，降低術中應激，維持血流動力學穩(wěn)定，改善預后。大量研究表明COCPBs與BSCBs在上述方面無統(tǒng)計學差異，鑒于頸深叢操作復雜且術后并發(fā)癥嚴重，首選全麻復合BSCBs行甲狀腺手術。

全麻復合超聲引導BSCBs安全可靠，可控性強，術后鎮(zhèn)痛顯著，有效減輕術后并發(fā)癥，縮短住院時間，為術后快速康復創(chuàng)造有利條件。頸叢阻滯一度因其嚴重并發(fā)癥而限制使用，備受關注的膈神經(jīng)麻痹可通過超聲動態(tài)監(jiān)測進行預判，采取防治措施，以防不良預后。

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