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      自發(fā)性胸腰段椎管內(nèi)硬膜外血腫1例

      2016-12-12 06:35:50楊永濤王明帥范正洋張廷龍任仰光徐勤利趙寶林
      中國實驗診斷學 2016年11期
      關鍵詞:腰段雙下肢自發(fā)性

      楊永濤,王明帥,范正洋,張廷龍,任仰光,徐勤利,趙寶林

      (吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院 脊柱外科,吉林 長春130033)

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      *通訊作者

      自發(fā)性胸腰段椎管內(nèi)硬膜外血腫1例

      楊永濤,王明帥,范正洋,張廷龍,任仰光,徐勤利,趙寶林*

      (吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院 脊柱外科,吉林 長春130033)

      自發(fā)性椎管內(nèi)硬膜外血腫 (spontaneous spinal epidural hematoma,SSEH)指病因不明、非醫(yī)源性和創(chuàng)傷因素所致的血液在椎管內(nèi)硬膜外腔非特異性聚集。臨床罕見,多進展迅速, 常因?qū)υ摬≌J識不足而延誤治療,出現(xiàn)嚴重的神經(jīng)功能障礙,預后較差,甚至出現(xiàn)神經(jīng)功能的永久性損傷[1]。我院收治1例自發(fā)性胸腰段硬膜外血腫患者,報道如下。

      1 臨床資料

      患者男,65歲,因“腰背部疼痛伴雙下肢無力4 d”于2014年11月2日由外院轉(zhuǎn)入我院。 患者4 d前無明誘因出現(xiàn)腰背部疼痛,程度劇烈,無明顯放射痛,前往當?shù)蒯t(yī)院骨科就診,行腰椎MRI+增強檢查提示:“T11、T12椎體水平后方脊髓外椎管內(nèi)橢圓形稍長T1稍長T2異常信號影,增強掃描,病灶不均勻強化。椎管內(nèi)脊膜瘤?”(圖1a-b),給予激素、甘露醇脫水及營養(yǎng)神經(jīng)治療,疼痛有所緩解,但雙下肢較之前活動障礙,為求進一步治療,轉(zhuǎn)入我院,患病以來,大小便正常。患者既往心房顫動病史,長期口服華法林,無明顯外傷史及家族遺傳病史。轉(zhuǎn)入我院后查體脊柱正常生理彎曲,腰背部明顯的壓痛、叩擊痛,四肢及軀體感覺正常,未查及軀體感覺平面,四肢肌力均5級,雙下肢肌張力正常,無感覺減退區(qū)域,四肢腱反射正常引出,雙側(cè)的霍夫曼征陰性,雙側(cè)巴賓斯基征陽性,F(xiàn)rankel神經(jīng)功能E級。入院后診斷為“胸腰段自發(fā)性椎管內(nèi)硬膜外血腫”。化驗凝血常規(guī),結(jié)果:PT、R、INR增高,PA降低。入院后繼續(xù)給予營養(yǎng)神經(jīng)治療,未繼續(xù)使用激素及脫水藥,欲擇期行手術清除血腫,但入院后3 d,手術前一天給予復查腰椎MRI+增強示:T11、T12后方血腫較上次檢查時明顯減小,且由橢圓形變?yōu)殚L條狀(圖2a-b),且患者感腰背部及雙下肢癥狀較入院時明顯減輕,遂改為繼續(xù)行保守治療。2 d后患者出院,一月后復查腰椎MRI,T11、T12椎管內(nèi)硬膜外血腫基本消失(圖3a-b)。隨訪1年余,未再出現(xiàn)腰背部及雙下肢癥狀,神經(jīng)功能基本正常。

      2 討論

      自發(fā)性椎管內(nèi)硬膜外血腫是臨床上罕見的疾病,其發(fā)生率 1/100 萬,占椎管內(nèi)占位性疾病的0.3%-0.9%[2],該病好發(fā)于頸胸段脊髓,腰段脊髓發(fā)病較少見[3]。其起病隱匿,一經(jīng)發(fā)病多進展迅速。Jackson于1896年首次報告了該病,一直以來對于該病病因尚無統(tǒng)一定論。筆者認為導致該病的原因主要有高血壓 、血管畸形、腫瘤以及抗凝藥物等的使用。該例患者因長期服用華法林,可能是導致本次發(fā)病的主要原因。

      自發(fā)性椎管內(nèi)硬膜外血腫根據(jù)血腫形成的速度、對脊髓的壓迫程度以及壓迫的位置可出現(xiàn)比較典型的臨床癥狀,主要表現(xiàn)為血腫出現(xiàn)部位劇烈的根性疼痛,繼而出現(xiàn)病變部位以下的運動感覺障礙,最后累及括約肌功能,一般運動受累要較感覺出現(xiàn)的早且嚴重[4]。

      MRI平掃+增強是診斷SSEH的確切手段,也有CT診斷SSEH的文獻報道,但與MRI相比缺乏特異性, MRI可清楚的顯示血腫的位置、大小以及相應部位的脊髓受壓情況[5]。 根據(jù)出血時間不同,可出現(xiàn)相應的信號變化,以T2WI更具特征性:超急性期(<24 h):T1加權(quán)像呈等信號,T2加權(quán)像呈高信號;急性期(1-3 d):T1加權(quán)像呈等信號,T2加權(quán)像呈低信號;亞急性早期(3-7 d):T1加權(quán)像呈高信號,T2加權(quán)像呈低信號;亞急性晚期(7-14 d):T1、T2加權(quán)像均為高信號;慢性期(>14 d):T1、T2加權(quán)像均為高信號,增強掃描還可表現(xiàn)為血腫周邊條帶樣強化[6]。

      自發(fā)性椎管內(nèi)硬膜外血腫是臨床少見的急癥,血腫壓迫如不及時處理可致脊髓不可逆性損傷。一直以來主流的觀點為,一旦確診就盡快采取積極的手術干預,清除血腫以解除對脊髓神經(jīng)的壓迫,發(fā)病后12 h以內(nèi)是行手術治療的最佳時機,以期最大限度恢復神經(jīng)功能[7]。對于像本例患者這樣血腫明顯但癥狀較輕且神經(jīng)損傷不明顯者應復查MRI+增強,警惕血腫是否較之前吸收變小,避免倉促的依據(jù)發(fā)病時的MRI就行手術治療,在給患者可能帶來相應手術并發(fā)癥的同時也造成巨大經(jīng)濟損失。Priest于1935年第一次報道了SSEH的保守治療,也有學者陸續(xù)報道了SSEH保守治療的病例。因胸腰段以下椎管內(nèi)徑相對較大,脊髓或馬尾神經(jīng)向前活動的空間較大,結(jié)合本例患者及相應的文獻報道,符合以下情況者可試行保守治療:(1)患者癥狀較輕,神經(jīng)功能尚可,F(xiàn)rankel分級為E級;(2)雖然癥狀相對較重,F(xiàn)rankel分級為D級,但神經(jīng)功能正處于逐漸恢復且MRI示血腫有吸收趨勢者;(3)合并其它方面的疾病,具有明顯手術禁忌者[8]。SSEH的保守治療主要包括:(1)去除血腫發(fā)生的誘因:因SSEH的發(fā)生主要是因為椎管后方靜脈血管壓力過大破裂所致,所以應盡量不做可致胸腹腔壓增高的動作,長期接受抗凝治療的患者可暫停服用抗血小板藥物,本例患者入院后停用抗血小板藥物,一周后凝血常規(guī)恢復正常,可能與血腫未進一步增大有關。(2)積極的藥物治療:包括激素、脫水藥及營養(yǎng)神經(jīng)藥物。亦有學者報道過高壓氧治療對SSEH患者脊髓神經(jīng)恢復的作用。(3)康復治療:對于神經(jīng)功能恢復不明顯者,可進行積極的神經(jīng)功能康復治療。在以上保守治療的同時,應密切觀察病情變化,提前做好急診手術的準備,一旦發(fā)現(xiàn)病情進展可及時行血腫清除以避免因一味的觀察、等待而導致不可逆的神經(jīng)功能損害。

      [1]Guzel A,Simsek O,Karasalihoglu S.Spontaneous spinal epidural hematoma after seizure :A case report [J].Clin pedialr (phila),2007,46(3):263.

      [2]Chariklia AR,Ralf-ingo E,Kimon N,et al.Acute nontraumatic spinal epidural hematomas:An important differential diagnosis in spinal emergencies[J].Spine,1998,23(16):1810.

      [3]Silvio S,Francesco G,Maida G,et al.Spontaneous and idiopathic chronic spinal epidural hematoma two case reports and review of the literature [J].Eur Spine J,2009,18(11):1555.

      [4]Matsumura A,Namikawa T,Hashimoto R,et al.Clinical management for spontaneous spinal epidural hematoma:diagnosis and treatment [J].Spine J,2008,8(3):534.

      [5]Braun P,Kazmi K,Nogeus-Melendezp,et al.MRI findings in spinal subdural and epidural hematoma [J].Eur J Radiol,2007,64(1):119.

      [6]王安明,朱麗麗,趙漢清,等.自發(fā)性脊髓硬膜外血腫MRI診斷[J].中國臨床醫(yī)學影像雜志,2006,17(2):98.

      [7]Michacl TL,Randall WP,Joseph EH,et al.Surgical management of spinal epidural hematoma: relationship between surgical timing and neurological outcome[J].Neurosurg,1995,83(7):1.

      [8]韓蕓峰,王振宇,陳曉東.自發(fā)性椎管內(nèi)硬膜外血腫保守治療3例報告[J].中國脊柱脊髓雜志,2014,24 (7):663.

      1007-4287(2016)11-1941-02

      2016-02-18)

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