通利三焦法治療急性胰腺炎

李合國，金才杰，張艷婷，李亞楠

(1.河南中醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000；2.河南中醫(yī)學院2014級碩士研究生，河南 鄭州 450008；3.河南中醫(yī)學院2015級碩士研究生，河南 鄭州 450008)

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通利三焦法治療急性胰腺炎

李合國1，金才杰2，張艷婷3，李亞楠3

(1.河南中醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000；2.河南中醫(yī)學院2014級碩士研究生，河南 鄭州 450008；3.河南中醫(yī)學院2015級碩士研究生，河南 鄭州 450008)

摘要急性胰腺炎是消化內科常見的急性疾病，運用中醫(yī)治療可以減輕患者痛苦，起到治病求本的目的。根據(jù)醫(yī)籍文獻對三焦功用的記述(三焦為“總司全身氣機，為氣血運化的通道”)，總結為三焦氣機不利，導致氣機運行不暢，出現(xiàn)結胸癥狀及陽明癥狀，這與臨床上急性胰腺炎所表現(xiàn)出的癥狀有諸多相似之處。通過中醫(yī)理論指導，總結胰腺炎的治法為“通利三焦法”；結合臨床實踐，在治療此疾病過程中發(fā)揮巨大作用，故可以運用中醫(yī)中藥在治療急性胰腺炎上發(fā)揮獨特優(yōu)勢，并值得推廣。

關鍵詞急性胰腺炎/中醫(yī)藥療法；通利三焦法；大柴胡湯/治療應用；大陷胸湯/治療應用

急性胰腺炎是臨床常見的急腹癥之一，起病急，病情重，并發(fā)癥多，死亡率高。該病發(fā)病率有逐年增高的趨勢，20%～30%急性胰腺炎可進展為重癥胰腺炎[1]，病死率為5%～10%[2]。臨床的治療方法由以前的手術為主改為內科綜合治療為主。中醫(yī)以治病求本和辨證治療為主，費用低廉，開展中醫(yī)藥治療急性胰腺炎機制研究具有重要意義。

1中醫(yī)對急性胰腺炎的認識

急性胰腺炎是多種病因導致胰腺組織自身消化所致的胰腺水腫、出血和壞死等炎性損傷，臨床表現(xiàn)為腹部疼痛，部分患者腹痛向背部放射，伴有惡心、嘔吐、輕度發(fā)熱等表現(xiàn)。嚴重者，炎癥可波及全身，可有其他臟器如小腸、肺、肝、腎等臟器的炎癥病理改變[3]。陶然等[4]認為：急性胰腺炎屬中醫(yī)學“腹痛”“腹瀉”“胃脘痛”“黃疸”等范疇。對于其病因，專家有不同的認識。袁甲平[5]認為：本病多由于外邪侵襲、暴飲暴食和情志不舒等因素而致病，雖病因不同，然病理機制均為病邪積滯。覃士明[6]認為：本病多由于飲食不節(jié)，恣食肥膩醇酒，損傷脾胃，積滯于中，釀濕化熱，邪熱食滯互結，致脾胃實熱；或情志不遂，暴怒傷肝，肝氣橫逆，犯胃克脾，致脾胃升降失常；或蛔蟲上擾，濕熱蘊結，使肝膽失疏而發(fā)病。胡蔓菁[7]認為：本病的病理關鍵在于瘀。劉紹武[8]認為：本病的病理機制在于少陽陽明合病，導致濕熱蘊結于中焦，郁、結、熱、瘀、厥是本病的關鍵環(huán)節(jié)。其病因主要為飲食不節(jié)，蟲石內積，情志不舒，感受外邪所致[9]。筆者認為：本病的病機演變主要以邪氣蘊結中焦致使脾胃升降、腸之傳化、肝之疏泄失常為中心，其中“腑氣不通”可謂其總括，并可有滯、熱、瘀3個關鍵環(huán)節(jié)?？傊皻忾]阻中焦不通，蒸于肝膽致肌膚發(fā)黃；熱結陽明致痞滿燥實等癥；或熱毒傷陰動血，或血熱內郁，或熱毒內陷，可致熱厥而見臨床各種危象。這也正符合現(xiàn)代重癥胰腺炎的發(fā)病機制。

2急性胰腺炎與三焦的關系

筆者認為：急性胰腺炎所表現(xiàn)的癥狀與三焦病變癥狀有很多相似之處。其中急性胰腺炎所表現(xiàn)的腹部疼痛與《傷寒論》第149條和第137條中所描述的“心下滿而硬痛者”“從心下至少腹鞭滿而痛不可近者”的結胸病有相似之處，可以將這兩處條文中所寫的理解為三焦病變的上焦和中焦病變。《傷寒論》第165條和《金匱要略·腹?jié)M寒疝食病脈證治第十》所描述“心中痞硬，嘔吐而下利者”“按之心下滿痛者”的大柴胡湯證，可以理解為三焦病變的中焦病變和比較嚴重的下焦病變。從癥狀的表現(xiàn)上可以看出，三焦病變的大陷胸湯證和大柴胡湯證中的癥狀與急性胰腺炎所表現(xiàn)的癥狀有諸多相似之處，即：①均表現(xiàn)為腹部疼痛，急性胰腺炎所表現(xiàn)的腹部疼痛呈上腹部或全腹部壓痛，并伴有腹肌緊張、反跳痛，與條文所描述的“從心下至少腹硬滿而痛不可近者”的癥狀相似度非常高；②急性胰腺炎出現(xiàn)發(fā)熱、惡心、嘔吐的癥狀與大柴胡湯所描述的“傷寒發(fā)熱，汗出不解，心中痞硬，嘔吐而下利者”的癥狀具有高度的相似；③急性胰腺炎所出現(xiàn)的水腫和炎性滲出，與三焦氣機不利，阻礙水液的正常代謝，導致水液的集聚有相似之處；④急性胰腺炎所表現(xiàn)的急性呼吸衰竭、心力衰竭、心律失常、胰性腦病和急性腎衰竭等，與三焦的氣機不利，諸氣運行失常，不能行津液，水液代謝失常，上波及心、肺所屬的上焦，下可以波及肝腎所屬的下焦的癥狀相似。

3通利三焦法治療急性胰腺炎

筆者認為：所謂“通利三焦法”是在“六腑以通為用”的指導原則下，針對滯、熱、瘀發(fā)病的3個關鍵環(huán)節(jié)，采用理氣消滯、通腑瀉熱、清熱解毒、行氣開結等以“通”法達到六腑通暢的目的，同時通過清熱利濕等利下之法，使代謝失常的水液(胰腺炎常伴胰腺水腫、出血和壞死等炎性損傷)通過二便排泄出去，以緩解胰腺腫大、滲出。在臨床上，筆者多選用大柴胡湯加減以達到“通”的目的；并按照仲景大陷胸湯證的條文選用大陷胸湯加減保留灌腸，以達到“利”的效果。

4病案舉例

患者，男，38歲，2015年5月7日初診。主訴：間斷性右脅部疼痛半年，急性上腹部疼痛半天。患者半年前進食油膩食物后出現(xiàn)右脅部疼痛，呈持續(xù)性，伴口苦，無放射疼痛，無發(fā)熱、嘔吐。查彩超示：膽囊泥沙樣結石，明確診斷為“膽囊結石伴急性膽囊炎”，給予左氧氟沙星聯(lián)合奧硝唑注射液抗感染治療后，上述癥狀消失。半天前進食高脂餐后上述癥狀再發(fā)并加重，伴口干苦，腹痛甚，惡心，嘔吐，發(fā)熱，故前來就診。癥見：右脅部疼痛，持續(xù)性，伴口干苦，上腹痛甚，無食欲，睡眠一般，小便正常，大便秘結；舌紅，苔黃厚膩，脈弦滑。體格檢查：急性面容，表情痛苦，彎腰屈膝位，精神差。上腹部壓痛明顯，無反跳痛及肌緊張，余未見異常。T 37.7℃。輔助檢查：白細胞13.7×109/L，中性細胞比率88.2%，CRP>5.0 mg/L，常規(guī)CRP 26.0 mg/L，谷氨酰丙氨酸氨基轉移酶78 U/L，門冬氨酸氨基轉移酶79 U/L，堿性磷酸酶90 U/L，γ-谷氨酰胺轉肽酶77 U/L，淀粉酶1 470 U/L，脂肪酶2 083 U/L。查全腹部CT平掃示：胰腺尾部稍增粗，邊緣模糊，周圍少量滲出，左側腎前筋膜增厚。西醫(yī)診斷：膽源性急性胰腺炎。中醫(yī)診斷：腹痛，屬肝膽濕熱證；脅痛。治療給予抗感染、抑酸護胃、抑制胰液分泌、營養(yǎng)支持等對癥治療，同時給予中藥大柴胡湯，藥物組成：柴胡15 g，黃芩15 g，生大黃15 g，白芍15 g，枳實15 g，芒硝10 g(沖服)，甘遂0.5 g(沖服)，茵陳50 g，郁金15 g，金錢草30 g，延胡索15 g，厚樸9 g，木香9 g。水煎服，每劑約200 mL，分4次口服，每次約50 mL，1 d 1劑。同時給予大陷胸湯合大承氣湯加桃仁12 g，萊菔子30 g進行灌腸治療，藥物組成：生大黃20 g，芒硝20 g，甘遂0.5 g，厚樸15 g，枳實15 g，桃仁12 g，炒萊菔子30 g。治療3 d后，患者的癥狀明顯改善，體溫降至正常，腹痛明顯減輕，無惡心、嘔吐癥狀，稀軟便為主，每日2～3次，查淀粉酶 267 U/L，脂肪酶1 380 U/L;效不更方，繼續(xù)口服中藥和灌腸，各5劑，上腹部壓痛不明顯，查淀粉酶108 U/L，脂肪酶122 U/L，癥狀基本改善；考慮到患者病后久未進食，正氣虧虛，改為健脾益氣祛濕藥物，使患者正氣得復。

按方中大黃攻積瀉下；芒硝潤燥軟堅，清熱解毒，瀉下攻積，能“滌去蓄結飲食，推陳致新，除邪氣”；柴胡與黃芩相配，和解清熱；大黃與枳實配伍則內瀉熱結，行氣消痞；芍藥柔肝緩急，止痛，與大黃配伍可瀉腹中實痛。大陷胸即大下胸腹水熱邪濁之意，方中三藥性味均苦寒，苦則降下，寒可除熱。其中甘遂既能瀉熱，又能逐水破結，瀉胸腹積水，療效最速。三藥藥性猛峻，配伍合用，具有破除胃腑硬結，大瀉水熱邪濁之功；以峻治危急，因癥選藥，用藥簡潔，配伍精當堪稱攻下良方?？傊?，大陷胸湯加減合大柴胡湯能很好地改善臨床癥狀，降低血淀粉酶[10]。

5總結

中醫(yī)典籍中并無急性胰腺炎病名，筆者勤研中醫(yī)經(jīng)典記載，并學習現(xiàn)代西醫(yī)對急性胰腺炎的研究成果與報道，通過自己的臨床實踐，認為三焦為元氣之別使，通調水道，又是水中之火府；三焦病理改變?yōu)椤皻狻⑺?、火”異常，而急性胰腺炎在臨床首先氣滯腹痛，繼之水液外溢，胰腺水腫腫大、滲出，形成腹腔積水/液；再次為氣、水、火變化出現(xiàn)各種并發(fā)癥，認為急性胰腺炎所表現(xiàn)出來的癥狀與仲景所描述的大柴胡湯證和大陷胸湯證有諸多相似之處，故可以發(fā)揮中醫(yī)的辨證論治優(yōu)勢進行治療。大柴胡湯可通腑瀉熱，大陷胸湯可瀉腹中水熱之邪，故可治胸中水熱互結之實邪，用以治療急性胰腺炎，收效頗佳。

6參考文獻

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[3]葛均波，徐永健.內科學[M].8版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：440.

[4]陶然，孫勇，丁春元.加味大柴胡湯對早期重癥急性胰腺炎患者的治療作用[J].中國醫(yī)療前沿，2007，1(1)：12.

[5]袁甲平.辨證治療急性胰腺炎30例臨床體會[J].湖南中醫(yī)雜志，1996，12(3)：14-15.

[6]覃士明.中醫(yī)藥為主治療急性胰腺炎78例[J].遼寧中醫(yī)雜志，1996，23(1)：20-21.

[7]胡蔓菁.化瘀通下法治療急性胰腺炎80例[J].山東中醫(yī)雜志，1995，14(1)：398.

[8]劉紹武.急慢性胰腺炎辨治[J].中醫(yī)藥研究，1990(1)：2-3.

[9]中華中醫(yī)藥學會脾胃病分會.急性胰腺炎中醫(yī)診療專家共識意見[J].中華中醫(yī)藥雜志，2013，28(6)：1827.

[10]鄭昱.大柴胡湯合小陷胸湯治療急性胰腺炎患者療效評價[J].中醫(yī)藥通報，2012，8(5)：46-48.

(編輯馬虹)

文章編號:1001-6910(2016)05-0044-03·名師高徒·

中圖分類號:R576

文獻標志碼:B

doi:10.3969/j.issn.1001-6910.2016.05.21

收稿日期：2015-11-23；修回日期：2016-02-25