對比劑腎病的中西醫(yī)防治

郭亭亭，劉　芳

對比劑腎病的中西醫(yī)防治

郭亭亭，劉芳

山東中醫(yī)藥大學(xué)碩士研究生在讀(濟南 250000)，E-mail：guoguo900420@163．com

摘要：對比劑腎病(CIN)是指病人在接受造影檢查或介入治療的過程中，排除其他腎臟損害因素后使用碘對比劑(2～3)d出現(xiàn)血清肌酐水平升高，導(dǎo)致腎功能急驟下降。雖然CIN在普通人群發(fā)病率不足5%，但在合并糖尿病、慢性腎功能不全、主動脈球囊反搏術(shù)、充血性心力衰竭、高齡等危險因素的人群發(fā)病率可達50%，已然成為院內(nèi)獲得性腎衰竭的主要病因之一，且其預(yù)后較差，引起越來越多的重視。就近年來CIN的相關(guān)研究進展加以綜述，并重點闡述CIN的中西醫(yī)防治現(xiàn)狀。

關(guān)鍵詞：對比劑腎?。晃ｋU因素；中西醫(yī)防治

影像學(xué)診斷技術(shù)和介入治療手段日益發(fā)展，碘對比劑(即造影劑)的應(yīng)用亦逐漸廣泛(冠狀動脈、腦血管[1]、外周血管等)。與此同時，因使用對比劑(contrast media，CM)而引發(fā)的對比劑腎病(contrast-induced nephropathy，CIN)迅速成為院內(nèi)獲得性腎功能衰竭的第三大主要病因，僅次于腎灌注不足和腎毒性藥物[2]。針對1．6萬名造影劑使用病人的一項臨床研究表明，CIN的發(fā)病率僅有1．14%，然而其院內(nèi)死亡率竟高達1/3[3]，可見CIN病人預(yù)后較差，死亡率極高，住院時間及費用明顯增加，造成醫(yī)療資源利用不充分。因此，CIN成為多科室臨床醫(yī)生及研究學(xué)者關(guān)注的一個熱門課題，中西醫(yī)各界均在尋求防治CIN的有效途徑，多年來已有所進展。

1對比劑腎病的診斷標準

CIN的主要確診依據(jù)是血清肌酐水平的變化幅度，目前尚無完全統(tǒng)一的診斷標準，但多數(shù)專家認可的標準為使用含碘對比劑后(2～3)d內(nèi)血清肌酐(Serum Creatinine，SCr)水平較使用前的基礎(chǔ)水平升高25%或絕對值升高0．5 mg/dL(44．2 mmol/L)，前提是除外其他因素所導(dǎo)致的腎功能損害[4]。

2對比劑腎病的發(fā)病機制

CIN的發(fā)病機制目前尚無定論，多數(shù)學(xué)者認為系諸多因素共同參與，比如對比劑對腎臟的毒性作用、腎髓質(zhì)缺血損傷、氧化應(yīng)激、炎癥反應(yīng)等。高黏度的對比劑進入腎小管，使血液流速減慢，造成局部腎小管缺血缺氧以及進一步的損傷，對比劑對腎小管上皮細胞的直接毒性帶來的病理生理學(xué)損傷稱為滲透性腎病，局部損傷的腎小管上皮細胞逐漸液化，最終死亡[5]。與此同時，缺血再灌注時釋放的氧自由基及炎癥因子會進一步加重腎臟損傷，引發(fā)氧化應(yīng)激、炎癥反應(yīng)。

3對比劑腎病的危險因素

CIN在不同人群中的發(fā)病率有著很大的差別，比如合并糖尿病和腎功能不全的病人比沒有任何危險因素的病人CIN發(fā)生率高出4倍[6]，而多個危險因素同時存在的病人發(fā)生率可達50%?？梢姡霸缭u估并識別CIN高危人群，并進行有效的預(yù)防對降低CIN的危害至關(guān)重要。目前已認可的CIN危險因素大體分為病人自身和所用對比劑兩方面。與病人自身相關(guān)的CIN危險因素主要包括：慢性腎功能不全、糖尿病、充血性心力衰竭、主動脈球囊反搏術(shù)( IABP)、高齡、高血壓、左室射血分數(shù)(LVEF)< 40%、低血壓、貧血、脫水和使用腎毒性藥物。而與所用對比劑有關(guān)的CIN危險因素則為高滲透壓(>1 200 mOsm/kg)、黏度、離子型對比劑、注射劑量和注射途徑。已有研究顯示[7]，在上述危險因素中，腎功能不全(SCr>132．6 mmol/L或eGFR<60 mL/(min·1．73 m2)、糖尿病、充血性心力衰竭、IABP、年齡>75歲、低血壓、貧血、對比劑使用劑量是CIN的獨立預(yù)測因素。Mehran等[7]根據(jù)上述8種獨立危險因素制定了一套有效的危險分層方法，提示病人具有的危險因素與其CIN風(fēng)險呈正相關(guān)。

4對比劑腎病的防治

針對CIN，胡大一教授帶頭的心血管病科、醫(yī)學(xué)影像科和腎臟病領(lǐng)域多位著名專家組成的核心專家團完成了最新《對比劑腎病中國專家共識》，其中明確指出分層、水化、限量、等滲這4個CIN的預(yù)防原則。此外，亦有大量臨床研究證實中藥制劑及強化他汀等西藥應(yīng)用對CIN的防治頗有療效。

4．1分層專家共識中的分層是指對于高齡、糖尿病、心力衰竭、腎功能不全、圍術(shù)期血流動力學(xué)不穩(wěn)定、貧血等CIN高危病人，在使用對比劑前及早進行危險評估并分層，尤應(yīng)計算病人的eGFR，識別高危病人，制定合理的防治方案。

4．2水化水化治療可顯著減少CIN的發(fā)生率、降低CIN的危害，是目前已被大量研究證實的CIN最為有效且可行的防治措施[8]。水化治療的作用機制目前尚無定論，但其之所以得到普遍認可，與如下針對CIN發(fā)病機制的可能作用點有關(guān)：首先，造影前進行靜脈補液可以增加機體的有效循環(huán)血量，造影后水化可以稀釋對比劑，減少對比劑對血液流速的影響，減輕對比劑對腎小管上皮細胞直接毒性引起的滲透性腎??；并且，水化增加尿量可減輕腎小管的阻塞，降低血液中對比劑的濃度可緩解腎臟血管的收縮，從而減輕腎臟髓質(zhì)的缺血缺氧。

至于水化方案的選擇，目前仍存在較大爭議。Trivedi等[9]臨床研究發(fā)現(xiàn)，靜脈補液組CIN的發(fā)生率及腎功能損害的嚴重程度明顯低于口服補液組。Mueller等[10]針對1 620例接受冠脈造影術(shù)的病人進行臨床觀察，發(fā)現(xiàn)低滲鹽水組和等滲鹽水組的CIN發(fā)生率分別為2．0%、0．7%(P=0．04)，可見等滲鹽水優(yōu)于低滲鹽水。然而等滲鹽水和碳酸氫鈉二者的預(yù)防效果比較的結(jié)論不一，最近的Meta分析結(jié)論幾乎都偏向于碳酸氫鈉[11-12]，但是仍需要較大規(guī)模的研究來進一步證明。目前臨床常用方案為PCI術(shù)前(3～12)h至術(shù)后(6～24)h以1 mL/(kg·h)的速度靜脈輸注，而急診PCI時術(shù)前滴速常為1 mL/(kg·h)，并鼓勵病人多飲水以增加尿量，加快對比劑的排出。

4．3限量多項研究支持對比劑用量越大CIN的發(fā)生率越高，如果難以控制在推薦用量內(nèi)，應(yīng)選擇將手術(shù)分次進行。不少研究表明，當(dāng)對比劑用量>100 mL時，CIN的發(fā)生率明顯升高，尤其eGFR<60 mL/(min·1．73 m2)的病人對比劑用量應(yīng)限制在100 mL以內(nèi)，而對于eGFR<30 mL/(min·1．73 m2)的極高危病人，30 mL對比劑即有可能引起嚴重的腎功能損害。

4．4等滲對比劑分為超高滲對比劑、高滲對比劑、等滲對比劑，滲透壓分別為2 000 mOsm/(kg·H2O)、840 mOsm/(kg·H2O)、290 mOsm/(kg·H2O)，后者的滲透壓接近人體滲透壓，可減輕滲透壓過高而導(dǎo)致的對腎小管上皮細胞的損害。CIN中國專家共識推薦CIN高危人群，尤其腎功能已經(jīng)異常、且對比劑用量超過140 mL的病人建議使用等滲對比劑。目前臨床已普遍使用等滲對比劑，以碘克沙醇為代表。

4．5西藥防治大量臨床觀察及實驗研究證實，西藥應(yīng)用可以有效預(yù)防CIN的發(fā)生、減輕對比劑對腎功能的損害，如他汀類調(diào)脂藥、乙酰半胱氨酸、多巴胺、茶堿、前列環(huán)素E1等?，F(xiàn)以他汀類調(diào)脂藥為例加以闡述。目前多數(shù)學(xué)者認為CIN的出現(xiàn)是腎髓質(zhì)缺血、氧化應(yīng)激、炎癥反應(yīng)等多種機制的共同參與，而他汀類調(diào)脂藥是β-羥-β-甲基戊二酰輔酶A(β-hydroxy-β-methylglutaryl coenzyme A reductase，HMG-CoA)還原酶選擇性抑制劑，具有抗炎、抗氧化、抗血小板聚集等多效功能，并且可以改善血管內(nèi)皮細胞、緩解臟器缺血情況。因此，他汀類調(diào)脂藥對CIN的防治被寄以廣泛的期待，然而近年來的Meta分析表明[13]，他汀類調(diào)脂藥序貫治療可以預(yù)防腎功能輕度下降的慢性腎功能不全病人CIN的發(fā)生，而對于中重度腎功能不全病人沒有明顯改善，既不能預(yù)防CIN的發(fā)生，也不能抑制造影或介入術(shù)后病人肌酐水平的升高。所以，他汀類調(diào)脂藥在防治CIN方面具體的應(yīng)用價值仍需要進一步臨床及試驗研究。

4．6中藥制劑近年來不少文獻報道認可了中醫(yī)藥干預(yù)在保護腎功能損害、防治CIN方面的療效，其中有針對川芎、丹參、黃芩等的單藥研究，亦有關(guān)于清熱活血方等中藥湯劑的臨床試驗研究。川芎中有效的生物堿-川芎嗪對腎動脈有一定的擴張作用，增加腎臟血流量，起到顯著的改善腎功能效果[14]；丹參中主要的水溶性物質(zhì)丹參素有明顯的抗血小板聚集和抑制血栓形成的作用，有試驗研究證實其可以有效改善大鼠的腎臟血流動力學(xué)指標，減輕對比劑對腎臟的損害[15]；黃芩中的主要提取物黃芩苷的生物活性廣泛而多效，抗氧化、抗炎癥反應(yīng)、調(diào)脂等均能針對CIN的發(fā)病機制起到防治CIN發(fā)生的作用[16]。目前已有臨床觀察肯定了清熱活血方對CIN的防治效果，考慮其對腎臟保護的作用機制可能是清熱活血方可以緩解機體的炎癥反應(yīng)，減少對比劑導(dǎo)致的腎功能損害，但是尚無直接的證據(jù)支持，需有進一步的確切研究深入解釋其作用機制的可能性。

5結(jié)語

目前關(guān)于對比劑腎病的治療尚無統(tǒng)一認可的方案，因此，預(yù)防對比劑腎病的發(fā)生格外重要，需在對比劑使用前認真分析并識別高危人群，制定個性化防治方案，以減少對比劑腎病的危害。

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(本文編輯王雅潔)

中圖分類號：R692

文獻標識碼：A

doi：10．3969/j．issn．1672-1349．2016．01．014

文章編號：1672-1349(2016)01-0049-03

(收稿日期：2015-07-18)